Anda di halaman 1dari 10

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NWS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Pendidikan : tamat SLTP
Suku/bangsa : Bali/Indonesia
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Br. Dinas Guniang, Manik Yang – Selemadeg
Tanggal MRS : 19 November 2012

I. ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri perut
Perjalanan Penyakit :
Pasien datang sadar dengan keluhan utama nyeri perut sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan nyeri perut tersebut dirasakan di perut bagian bawah.
Dikatakan bahwa nyeri perut tersebut dirasakan terus menerus dan terasa seperti
tertusuk-tusuk. Keluhan nyeri perut tersebut disertai dengan mual, muntah, dan
perut kembung.
Pasien juga mengatakan bahwa ia tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu
yang lalu, nafsu makannya menurun, serta berat badannya menurun dalam
beberapa bulan terakhir dari 56 kg menjadi 39 kg. Oleh karena itu, pasien tidak
bisa beraktivitas lagi dan hanya bisa berbaring di tempat tidur. Selain itu pasien
juga mengeluh perutnya membesar sejak sekitar 3 minggu. Perutnya semakin
lama semakin membesar hingga pasien merasa sesak dan kadang-kadang merasa
nyeri saat kencing. Volume kencing pasien juga dirasakan lebih sedikit dari
sebelumnya.

18
Pasien juga mengeluh perdarahan pervaginam yang telah dirasakan sejak
sekitar dua tahun yang lalu. Perdarahan tersebut awalnya dialami setelah
melakukan hubungan seksual. Perdarahan tersebut berlanjut walaupun saat pasien
tidak melakukan hubungan seksual dan kadang-kadang disertai nyeri pada perut
bagian bawah. Darah yang keluar dikatakan berwarna merah segar, kadang
berlendir, dan volumenya cukup banyak.

Riwayat Menstruasi :
Pasien mengatakan pertama kali mengalami haid pada usia 14 tahun. Siklus
haid pasien dikatakan teratur setiap 28-30 hari selama 3-5 hari.

Riwayat Perkawinan : pasien telah menikah 1 kali selama 12 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :


1. Perempuan, 2800 gr, spontan, bidan, 12 tahun
2. Laki-laki, 3200 gr, sectio caesarean, RS, 8 tahun

Riwayat Keluarga Berencana : pasien pernah menggunakan keluarga berencana


jenis pil sejak tahun 2000 hingga 2007.

Riwayat Penyakit Terdahulu : pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat


di rumah sakit pada tahun 2010 karena kanker serviks dan telah menjalani
kemoterapi dan radioterapi beberapa kali. Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit asma, hipertensi, kencing manis, maupun penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita
keluhan yang sama seperti yang dialami pasien saat ini.

II. PEMERIKSAAN FISIK


Status Present
Keadaan umum : lemah
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu aksila : 36,8C

19
Berat badan : 39 kg
Tinggi badan : 155 cm

Status General
Mata : anemia +/+, ikterus -/-
Leher : pembesaran kelenjar limfe -/-
THT : kesan tenang
Thorax, Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Ekstremitas : akral hangat ++/++, edema --/++

Status Ginekologi
Abdomen
Inspeksi : tampak distensi, scar bekas sectio cesarean (+)
Auskultasi : bising usus (+) menurun,
Palpasi : teraba massa padat di regio umbilikus hingga suprapubis,
konsistensi padat-keras, terfiksir, immobile, diameter 12 x 15
cm, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
shifting dullness (+), undulating wave (+)  ascites (+)
Vagina
Inspeksi : abnormalitas pada vulva dan vagina (-)
fluksus (+), fluor (+), perdarahan aktif (-)
Vaginal Toucher : fluksus (+), fluor (+), permukaan portio tidak rata,
infiltrasi hingga 1/3 distal vagina, rapuh, mudah berdarah
AP : kaku +/+, massa +/+, nyeri +/+
CD : kaku (+), nyeri (+)
Rectal Toucher : massa (-), darah (-), feses (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Darah Lengkap (tanggal 11 Desember 2012) :
WBC : 12,2 x 103/μL HCT : 25,1 %
RBC : 3,09 x 106/μL PLT : 110 x 103/UL
HGB : 8,4 g/dL

20
Kimia Darah (tanggal 11 Desember 2012) :
SGOT : 25 U/L
SGPT : 15 U/L
Albumin : 2,3 g/dL
BUN : 46 mg/dL
Asam urat : 9,7 mg/dL
Creatinine : 8,0 mg/dL

Pemeriksaan Patologi Anatomi (Tanggal 9 September 2010) :


Makroskopis: Dalam kontainer berisi 0,5 cc jaringan biopsi servik
Mikroskopis : Dari sediaan biopsi servik, tampak kelenjar musinus hiperplastik
dengan inti pleomorfik, hiperkromatik, sebagian kelenjar
membentuk susunan papiler, juga tampak kelenjar yang
mengandung sel goblet, pada stroma tampak sebukan infiltrat sel-
sel limfosit dan plasma
Diagnosis : Mucinous Cervical Adenocarcinoma Grade I

Pemeriksaan USG abdomen (tanggal 26 November 2012) :


- Ascites cukup banyak
- Hidronefrosis kanan-kiri grade 2, insufisiensi ginjal ringan bilateral, tidak
tampak nefrolith kanan-kiri
- Tidak tampak proses metastasis pada hepar
- Kandung empedu, pankreas, dan lien dalam batas normal
- Uterus agak membesar, suspek infiltrasi

IV. DIAGNOSIS KERJA


Kanker serviks stadium III B + CKD stadium V, ec. NO + anemia +
hipoalbuminemia + hiperurisemia

V. PENATALAKSANAAN
Terapi: sesuai TS Interna
Monitoring : Keluhan dan tanda vital

21
KIE: Pasien dan keluarga tentang kondisi pasien dan rencana tindakan yang akan
dilakukan.

Perjalanan Penyakit :

Tgl S O A P
15/12/12 Perut St.Present Kanker serviks Tx : sesuai TS
kembung, Kes : compos mentis stadium III B + Interna
nyeri TD : 120/90 mmHg CKD stadium V, ec. Mx : keluhan,
punggung, N : 88 x/menit NO + anemia + tanda vital
nyeri RR : 24 x/menit hipoalbuminemia + KIE
perut, Tax : 36,8oC hiperurisemia
tidak bisa VAS : 4-5
buang air
St. General
besar
Mata : anemis +/+, ikterus -/-
Thorax : Cor/Po dbn
Ekstremitas : hangat ++/++, edema --/++

St. Ginekologi:
Abdomen
Inspeksi : distensi (+)
Auskultasi : bising usus (+) ↓
Palpasi : teraba massa padat di regio
umbilikus hingga suprapubis, konsistensi
padat, keras, terfiksir, immobile, diameter 12 x
15 cm, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen,
shifting dullness (+), undulating wave (+) 
ascites (+)
Vagina
Inspeksi : abnormalitas pada vulva dan vagina
(-), fluksus (+), fluor (+), perdarahan aktif (-)
Vaginal Toucher : fluksus (+), fluor (+),
permukaan portio tidak rata, infiltrasi hingga
1/3 distal vagina, rapuh, mudah berdarah
AP : kaku +/+, massa +/+, nyeri +/+
CD : kaku (+), nyeri (+)
Rectal Toucher : massa (-), darah (-), feses (-)

22
Hasil lab (tanggal 11/12/12):
Hgb 8,4 g/dL
Albumin 2,3 g/dL
Asam urat 9,7 mg/dL
16/12/12 Perut St.Present Kanker serviks Tx : sesuai TS
kembung, Kes : compos mentis stadium III B + Interna
nyeri TD : 130/80 mmHg CKD stadium V, ec. Mx : keluhan,
punggung, N : 84 x/menit NO + anemia + tanda vital
nyeri RR : 18 x/menit hipoalbuminemia + KIE
o
perut, Tax : 36,3 C hiperurisemia
tidak bisa VAS : 4-5
buang air
St. General
besar
Mata : anemis +/+, ikterus -/-
Thorax : Cor/Po dbn
Ekstremitas : hangat ++/++, edema --/++

St. Ginekologi:
Abdomen
Inspeksi : distensi (+)
Auskultasi : bising usus (+) ↓
Palpasi : teraba massa padat di regio
umbilikus hingga suprapubis, konsistensi
padat, keras, terfiksir, immobile, diameter 12 x
15 cm, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen,
shifting dullness (+), undulating wave (+) 
ascites (+)
Vagina
Inspeksi : abnormalitas pada vulva dan vagina
(-), fluksus (+), fluor (+), perdarahan aktif (-)
Vaginal Toucher : tde
Rectal Toucher : tde
17/12/12 Perut St.Present Kanker serviks Tx : sesuai TS
kembung, Kes : compos mentis stadium III B + Interna
nyeri TD : 120/80 mmHg CKD stadium V, ec. Mx : keluhan,
pinggang, N : 80 x/menit NO + anemia + tanda vital
nyeri RR : 20 x/menit hipoalbuminemia + KIE
perut, Tax : 36,1oC hiperurisemia
sesak,

23
tidak bisa VAS : 4-5
buang air
St. General
besar
Mata : anemis +/+, ikterus -/-
Thorax : Cor/Po dbn
Ekstremitas : hangat ++/++, edema --/++

St. Ginekologi:
Abdomen
Inspeksi : distensi (+), terpasang drain ascites
Auskultasi : bising usus (+) ↓
Palpasi : teraba massa padat di regio
umbilikus hingga suprapubis, konsistensi
padat, keras, terfiksir, immobile, diameter 12 x
15 cm, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen,
shifting dullness (+), undulating wave (+) 
ascites (+)
Vagina
Inspeksi : abnormalitas pada vulva dan vagina
(-), fluksus (+), fluor (+), perdarahan aktif (-)
Vaginal Toucher : tde
Rectal Toucher : tde
18/12/12 Perut St.Present Kanker serviks Tx : sesuai TS
kembung, Kes : compos mentis stadium III B + Interna
nyeri TD : 150/90 mmHg CKD stadium V, ec. Mx : keluhan,
pinggang, N : 82 x/menit NO + anemia + tanda vital
nyeri RR : 18 x/menit hipoalbuminemia + KIE
perut, Tax : 36,2oC hiperurisemia
tidak bisa VAS : 3-4
buang air
St. General
besar
Mata : anemis +/+, ikterus -/-
Thorax : Cor/Po dbn
Ekstremitas : hangat ++/++, edema --/++

St. Ginekologi:
Abdomen
Inspeksi : distensi (+), terpasang drain ascites
Auskultasi : bising usus (+) ↓
Palpasi : teraba massa padat di regio

24
umbilikus hingga suprapubis, konsistensi
padat, keras, terfiksir, immobile, diameter 12 x
15 cm, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen,
shifting dullness (+), undulating wave (+) 
ascites (+)
Vagina
Inspeksi : abnormalitas pada vulva dan vagina
(-), fluksus (+), fluor (+), perdarahan aktif (-)
Vaginal Toucher : tde
Rectal Toucher : tde

Hasil lab (tanggal 18/12/12) :


Hgb 6,11 g/dL
Albumin 1,6 g/dL
19/12/12 nyeri St.Present Kanker serviks Tx : sesuai TS
pinggang, Kes : compos mentis stadium III B + Interna
nyeri TD : 140/100 mmHg CKD stadium V, ec. Mx : keluhan,
perut, N : 84 x/menit NO + anemia + tanda vital
tidak bisa RR : 20 x/menit hipoalbuminemia + KIE
o
buang air Tax : 36 C hiperurisemia
besar VAS : 4-5

St. General
Mata : anemis +/+, ikterus -/-
Thorax : Cor/Po dbn
Ekstremitas : hangat ++/++, edema --/++

St. Ginekologi:
Abdomen
Inspeksi : distensi (+), terpasang drain ascites
Auskultasi : bising usus (+) ↓
Palpasi : teraba massa padat di regio
umbilikus hingga suprapubis, konsistensi
padat, keras, terfiksir, immobile, diameter 12 x
15 cm, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen,
shifting dullness (+), undulating wave (+) 
ascites (+)

25
Vagina
Inspeksi : abnormalitas pada vulva dan vagina
(-), fluksus (+), fluor (+), perdarahan aktif (-)
Vaginal Toucher : tde
Rectal Toucher : tde

Hasil lab (tanggal 18/12/12) :


Hgb : 6,2 g/dL Albumin : 1,5 g/dL
20/12/12 nyeri St.Present Kanker serviks Tx : sesuai TS
pinggang, Kes : compos mentis stadium III B + Interna
nyeri TD : 140/90 mmHg CKD stadium V, ec. Mx : keluhan,
perut, N : 82 x/menit NO + anemia + tanda vital
tidak bisa RR : 20 x/menit hipoalbuminemia + KIE
buang air Tax : 36,2oC hiperurisemia
besar, VAS : 3-4

St. General :
Mata : anemis +/+, ikterus -/-
Thorax : Cor/Po dbn
Ekstremitas : hangat ++/++, edema --/++

St. Ginekologi:
Abdomen
Inspeksi : distensi (+), terpasang drain ascites
Auskultasi : bising usus (+) ↓
Palpasi : teraba massa padat di regio
umbilikus hingga suprapubis, konsistensi
padat, keras, terfiksir, immobile, diameter 12 x
15 cm, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen,
shifting dullness (+), undulating wave (+) 
ascites (+)
Vagina
Inspeksi : abnormalitas pada vulva dan vagina
(-), fluksus (+), fluor (+), perdarahan aktif (-)
Vaginal Toucher : tde
Rectal Toucher : tde
21/12/12 nyeri St.Present Kanker serviks Tx : sesuai TS
pinggang, Kes : compos mentis stadium III B + Interna
nyeri TD : 140/80 mmHg CKD stadium V, ec. Mx : keluhan,

26
perut, N : 80 x/menit NO + anemia + tanda vital
tidak bisa RR : 20 x/menit hipoalbuminemia + KIE
o
buang air Tax : 37 C hiperurisemia
besar VAS : 3-4

St. General :
Mata : anemis +/+, ikterus -/-
Thorax : Cor/Po dbn
Ekstremitas : hangat ++/++, edema --/++

St. Ginekologi:
Abdomen
Inspeksi : distensi (+), terpasang drain ascites
Auskultasi : bising usus (+) ↓
Palpasi : teraba massa padat di regio
umbilikus hingga suprapubis, konsistensi
padat, keras, terfiksir, immobile, diameter 12 x
15 cm, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen,
shifting dullness (+), undulating wave (+) 
ascites (+)
Vagina
Inspeksi : abnormalitas pada vulva dan vagina
(-), fluksus (+), fluor (+), perdarahan aktif (-)
Vaginal Toucher : tde
Rectal Toucher : tde

27

Anda mungkin juga menyukai