Anda di halaman 1dari 22

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 2

BAB 1 : PENDAHULUAN 3

BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA 5

BAB 3 : KESIMPULAN 21

DAFTAR PUSTAKA 22

1
KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb

Puji syukur penyusun panjatkan atas kehadirat Allah SWT karena rahmat-Nya penyusun
diberikan jalan dalam menyelesaikan referat ini. Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
penyusun ucapkan kepada dokter pembimbing yang telah memberikan kesempatan dan petunjuk
demi penyelesaian referat ini.
Referat ini disusun dalam rangka memenuhi persyaratan kepaniteraan Ilmu Penyakit
Dalam SMF Paru ?????????????????? yang dijalani penyusun.

Penyusun berharap referat ini dapat memberi masukan khususnya kepada penyusun
sendiri dan juga rekan-rekan sejawat lainnya. Dalam penyusunan referat ini tentu saja masih
terdapat kelemahan dan kekurangan, untuk itu penyusun berharap masukan dan kritik yang
membangun demi kesempurnaan referat ini.

Wassalamualaikum wr.wb

???????????????

Penyusun

2
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Empyema ialah proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh, dimana rongga tersebut
secara anatomis sudah ada. Empyema dapat terjadi di rongga pleura yang dikenal dengan
nama empyema thoraks, dan dapat juga terjadi di kandung empedu dan pelvic.

Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lampau dan dialah yang
pertama kali melakukan torakosintesis dan drainase pada pleural empyema, kemudian oleh
Graham dan kawan-kawannya dari suatu komisi empyema waktu Perang Dunia I diberikan
cara-cara perawatan dan pengobatan (pengelolaan) empyema yang dianut sampai sekarang,
walaupun cara pengelolaan empyema di berbagai rumah sakit beraneka ragam, namun
tindakan standar masih tetap dipertahankan

Penyakit tersebut dapat pula disebabkan oleh

- Trauma pada dada (sekitar 1-5% kasus mendorong ke arah empyema)


- Pecahnya abses dari paru-paru ke dalam rongga plaura
- Perluasan suatu infeksi yang bukan dari paru-paru (misalnya: madiastinitis, peritonitis)
- Trauma pada esofagus
- Iatrogenie infeksi saat merawat luka di sekitar daerah dada.
Empyema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi, biasanya akibat dari
kegagalan bernafas dan sepsis . Dengan ditemukannya antibiotika yang ampuh, maka angka
prevalensi dan mortalitas empyema mula-mula menurun, akan tetapi pada tahun-tahun
terakhir oleh karena perubahan jenis kuman penyebab dan resistensi terhadap antibiotik,
morbiditas dan mortalitas empyema tampak naik lagi.

3
Empyema thoraks masih merupakan masalah penting, meskipun ada perbaikan teknik
pembedahan dan penggunaan antibiotik baru yang lebih efektif.

Empyema dapat terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain, untuk itu perlu dilakukan
pengobatan yang adekuat terhadap semua penyakit yang dapat menimbulkan penyulit pada
empyema.

B. Tujuan penulisan

Menguraikan mengenai empyema meliputi definisi, etiologi, epidemiologi, klasifikasi,


pathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosa banding, komplikasi, diagnosa serta
penatalaksanaannya.

4
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Empyema adalah suatu keadaan dimana nanah dan cairan dari jaringan yang terinfeksi
terkumpul di suatu rongga tubuh. Kata ini berasal dari bahasa Yunani “ empyein “ yang artinya
menghasilkan nanah (supurasi). Empyema paling sering digunakan sebagai pengumpulan nanah
di dalam rongga di sekitar paru-paru (rongga pleura). Tapi, kadang juga digunakan sebagai
pengumpulan nanah di kandung empedu atau rongga pelvic. Empyema di rongga pleural
biasanya dikenal dengan empyema thoraks, untuk membedakan dengan empyema di rongga
tubuh lain.

gambar 1.a rongga pleura normal gambar 1.b empyema di rongga pleura

gambar 1.c empyema thoracis gambar 1.d empyema duktus billiaris

5
B. Etiologi

Empyema thoraks dapat disebabkan oleh infeksi yang berasal dari paru atau luar paru.

 infeksi berasal dari paru


 pneumonia
 abses paru
bila timbul di perifer paru dan berdekatan dengan plura visceralis, kadang-kadang
dinding abses bias pecah serta ikut pula merobek pleura visceralis yang pada
akhirnya menjadi empyema
 fistel bronkopleura
 bronkiektasis
 tuberculosis paru
 aktinomikosis pau
 infeksi berasal dari luar paru
 trauma thoraks
 pembedahan thoraks
 torakosentesis
masuknya jarum ke dinding dada untuk mengalirkan cairan di rongga pleura,
biasanya jarang terjadi
 abses subfrenik,missal abses hati karena amuba

empyema thoraks kuman penyebab tersering ialah kuman staphylococcus, kadang-


kadang pneumococcus dan streptococcus jarang sekali kuman-kuman gram negative seperti
hemophilus influenza. Empyema pelvic pada wanita biasanya disebabkan strain Bacteroides atau
pseudomonas aeruginosa. Pada empyema kandung empedu biasanya disebabkan oleh E.coli,
Klebsiella pneumonia, Streptococus.

6
C. Epidemiologi

Hampir 90 % kasus empyema thoraks disebabkan oleh Stapylococus aureus, dan kurang
sering akibat Pneumokokus (terutama tipe 1 dan 3) dan Haemophilus influenza. Insidens relative
H. influenza telah menurun sejak pengenalan vaksinasi HiB.

Di negara yang sudah maju incidence empyema thoraks pada saat ini sudah sangat
menurun, berkat pengobatan penyakit pneumonia/ bronchopneumonia dengan antibiotik secara
adekuat. Namun di negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, insidens masih tinggi.
Insidens tertinggi terdapat pada masa bayi (infancy).

Di Amerika terjadi, lebih dari satu juta kasus terjadi, dari laporan rutin yang
dipublikasikan oleh Starge and Sahr (1999) tentang penyebab infeksi pluera, 70% kasus terjadi
sebagai parapneumonic effusion murni, 5-10% sebagai parapneumoic effusion sederhana dengan
komplikasi, sekitar 5% terjadi akibat trauma dada

Di Indonesia, diantara 2.192 penderita yang dirawat oleh karena berbagai macam
penyakit paru di bagian penyakit paru RS. Dr. Soetomo/FK Universitas Airlangga Surabaya
sejak tanggal 1 Januari 1973 - 31 Desember 1975 terdapat 74 penderita empyema thorasis
(3,4%). Dari kasus tersebut terdapat 57 penderia pria (77%) dan 17 penderita wanita (23%) yang
berarti ratio pria dan wanita adalah 3,4 : 1 (3,6)

Secara internasional; timbulnya infeksi rongga pleura atau empyema tidak diketahui,
bagaimanapun 4.000 kasus infeksi rongga pleura terjadi dalam setahun di Inggris

D. Klasifikasi

Berdasarkan perjalanan penyakitnya empyema thoraks dapat dibagi dua :

 Empyema akut
Terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain. Terjadinya peradangan akut yang diikuti
pembentukan eksudat

7
 Empyema kronis
Batas tegas antara empyema akut dan kronis sukar ditentukan. Empyema disebut kronis,
bila prosesnya berlangsung lebih dari 3 bulan

Sedangkan, the American thoracis society membagi empyema thoraks menjadi tiga :

 Eksudat
Dimana cairan pleura yang steril di dalm rongga pleura merespons proses inflamasi di
pleura
 Fibropurulen
Cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di perrmukaan pleura yang bisa
melokulasi pus dan secara perlahan-lahan membatasi gerak dari paru.
 Organisasi
Kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi rongga
abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru dapat kolaps. Dan
dikelilingi oleh bungkusan tebal, tidak elastic.

E. Patogenesis

Terjadinya empyema thoraks dapat melalui tiga jalan :

1. Sebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan abscessus


pulmonum, oleh karena kuman menjalar per continuitatum dan menembus pleura
visceralis
2. Secara hematogen , kuman dari focus lain sampai di pleura visceralis
3. Infeksi dari luar dinding thorax yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada
trauma thoracis, abses dinding thorax.

Terjadinya empyema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan akut yang
diikuti dengan pembentukan eksudat serous dengan banyak sel-sel PMN baik yang hidup
ataupun mati dan meningkatnya kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental. Adanya
endapan-endapan fibrin akan membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut.
Apabila nanah menembus bronkus timbul fistel bronko pleura, atau menembus dinding thoraks
8
dan keluar melalui kulit disebut empyema nasessitatis. Stadium ini masih disebut empyema akut
yang lama-lama akan menjadi kronis (batas tak jelas)

Biasanya empyema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian daerah
berkotak-kotak yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua rongga pleura. Dapat pula
terjadi perubahan pleura parietal. Jika nanah yang tertimbun tersebut tidak disalurkan keluar,
maka akan menembus dinding dada ke dalam parenkim paru-paru dan menimbulkan fistula.

Piopneumothoraks dapat pula menembus ke dalam rongga perut. Kantung-kantung nanah


yang terkotak-kotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga abses berdinding tebal, atau
dengan terjadinya pengorganisasian eksudat maka paru-paru dapat menjadi kolaps serta
dikelilingi oleh sampul tebal yang tidak elastis .

Bagan 1.a
Empyema-Pathophysiologi

9
Bagan 1.b
Empyema-Pathophysiologi

F. Manifestasi klinis

Tanda-tanda gejala awal terutama pada empyema thoraks adalah tanda dan gejala
pneumonia bacteria. Penderita yang diobati dengan tidak memadai atau dengan antibiotik yang
tidak tepat dapat mempunyai interval beberapa hari antara fase pneumonia klinik dan bukti
adanya empyema.

Kebanyakan penderita menderita demam. demamnya remitten. takikardi, dyspneu,


sianosis, batuk-batuk.

10
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda seperti pleural effusion umumnya. Bentuk
thoraks asimetrik, bagian yang sakit tampak lebih menonjol, pergerakan nafas pada sisi yang
sakit tertinggal, perkusi pekak, jantung dan mediastinum terdorong kearah yang sehat, bila
nanahnya cukup banyak sel iga pada sisi yang sakit melebar, bising nafas pada bagian yang sakit
melemah sampai hilang. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis dan pergeseran ke
kiri seperti pada infeksi akut umumnya.

G. Diagnosis

Selain berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik pada pemeriksaan laboratorium
didapat kadar LDH, total protein dan WBC yang meningkat dari normal.

Biopsy pleura dapat dilakukan bersamaan dengan pungsi. Jaringan yang didapat
dikirimkan untuk pemeriksaan patologi anatomi dan mikroskopis.

Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan gambaran endapan sentrifugasi padat


dengan sel-sel radang yang terdiri dari leukosit, PMN dan histiosit, kesan pleuritis supuratif.

Gambar 2. Patologi anatomi pada empyema

diperlukan foto rontgen thorax (AP dan lateral) yang dibuat baik dalam posisi tiduran
atau tegak, yang menunjukkan cairan dalam rongga pleura misalnya perselubungan yang
homogeny, penebalan pleura, sinus phrenicocostalis menghilang, sela iga melebar.

11
gambar 3. poto rontgen pada pasien empyema

Pungsi pleura juga merupakan diagnostic penting dalam menunjukkan keluarnya pus.
Dengan cara menusuk dari luar dengan suatu semprit steril 10/20 ml serta menghisap sedikit
cairan pleura untuk dilihat secara fisik dan pemeriksaan biokimia : tes rivalta. Kolesterol dan
LDH (lactate dehydroginase). Akhir-akhir ini diketahui pemeriksaan kolesterol dan LDH cairan
pleura akan sangat mempermudah untuk membedakan antara eksudat dan transudat. Kolesterol >
45 mg/dl dan LDH 200 IU disebut eksudat

Untuk mengetahui kumam penyebabnya diperlukan pemeriksaan sediaan laangsung dari


pus secara mikroskospik. Atau dengan pembiakan kuman (secara tak langsung) dan uji resistensi.

12
H. Diagnosa banding

empyema thoraks harus dapat dibedakan dengan :

1. pleural effusion

adalah adanya cairan patalogis dalam rongga pleura. biasanya disebabkan oleh
mycobacterium tuberculosis. biasanya pasien dating dengan nyeri dada pada sisi yang sakit, bila
sudah berlanjut, karena nyeri ini pasien tak dapat miring lagi ke sisi yang sakit. pada
pemeriksaan radiologis tampak suatu kesuraman yang menutupi gambaran paru normal yang
dimulai dari diaphragma. hasil pemeriksaan pleura akan dapat memberikan diagnosis pasti.

2. schwarte

adalah gumpalan fibrin yang melekatkan pleura visceralis dan pleura parietalis setempat.
schwarte ini tentunya akan menurunkan kemampuan nafas penderita karena gangguan retraksi,
maka akan timbul deformitas dan kemunduran faal paru akan lebih parah lagi.

I. Komplikasi

Sebagai komplikasi dapat terjadi perluasan secara per kontinuitatum, pada infeksi
Stapiloccocus, sering timbul fistula broncopleura dan piopneumothoraks. Komplikasi lokal
lainnya, meliputi perikarditis purulen, abses paru, peritoinitis akibat robekan melalui diafragma,
dan osteomielitis iga. Komplikasi sepsis seperti meningitis , arthritis, dan osteomielitis dapat
juga terjadi secara hematogen. Pada empyema Stapiloccocus, septikimia jarang terjadi;
komplikasi ini sering ditemukan pada infeksi H. influenza dan Pneumococus.

J. Penatalaksanaan

Prinsip penanggulangan empyema thoraks adalah :

a. Pengosongan rongga pleura


Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek toksik
dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan-jaringan yang mati.
Pengosongan pleura dilakukan dengan cara : (3,6)
 Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD) dengan indikasi:

13
 Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi
 Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu
 Terjadinya piopneumothoraks
Pengeluaran nanah dengan cara WSD dapat dibantu dengan melakukan penghisapan
bertekanan negative sebesar 10-20 cm H2O jika penghisapan telah berjalan 3-4 minggu,
tetaapi tidak menunjukkan kemajuan, maka harus ditempuh dengan cara lain, seperti pada
empyema thoraks kronis.

 Open drainage
Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka diperlukan
pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan pada empyema menahun karena
pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak adekuat atau mungkin sebab lain,
yaitu drainase kurang bersih.

gambar 3.a open window thoracostomy: claggette procedure

14
Gamabr 3.b open window thoracostomy : eloesser flap

b. Pemberian antibiotik yang sesuai


Mengingat kematian utama empyema karena terjadinya sepsis, maka antibiotik
memegang peranan penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis
ditegakkan dan dosis harus adekuat. Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil
pengecatan Gram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung dari hasil
kultur dan uji kepekaan.(3,6)
Empyema Stafiloccocus pada bayi paling baik diobati dengan cara paranteral atau
bila dapat diterapkan dengan penisilin G atau vankomisin. Infeksi Pneumoccocus
berespon terhadap penisilin, seftriakson atau sefotaksim, tetapi mungkin perlu
vankomisin jika terjadi resistensi terhadap penisilin. H. influenza berespon terhadap
sefotaksim, seftriakson, ampisilin atau klorampenicol.

Akhir-akhir ini penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti streptokinase , urokinase


secara intrapleural juga dapat digunakan.tetapi penggunaan fibrinolitik ini masih dalam
penelitian. fibrinolitik bekerja menghancurkan fibrin yang melekat di permukaan pleura
sehingga akan mempermudah drainase dari cairan pleura.

15
Kategori Obat : Antibiotik

Nama Obat Penisilin G (pfizerpen)


Golongan Interferon
Dosis 1-4 mU/4-6j
Kontraindikasi Hipersensitifitas
Perhatian Penggunaan pada penyembuhan fungsi ginjal
Keterangan Interaksi dengan probenecid dapat
meningkatkan efektivitas obat, sedangkan
dengan tetracycline dapat menurunkan
efektivitas obat

Nama Obat Vankomisin (vankokin,vancoled,lyphocin)


Golongan Dapat bekerja pada kuman gram positif dan
spesies Enterococcus
Dosis 30 mg/kgbb/hari

Kontraindikasi Hipersensitifitas
Efek Samping Eritema, flushing, reaksi anafilaktik
Keterangan Perlu diperhatikan penggunaan pada gagal
ginjal dan neutropenia

c. Penutupan rongga empyema

Pada empyema menahun, seringkali rongga empyema tidak menutup karena


penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu :

 Dekortikasi
Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan pleura pleura
yang menebal. Indikasi dekortikasi ialah :
 Drainase tidak berjalan baik, karena kantung-kantung yang berisi nanah.
 Letak empyema sukar dicapai oleh drain

16
 Empyema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis (peel sangat
tebal)

gambar 4. dekortikasi

 Torakoplasti
Tindakan ini dilakukan apabila empyema tidak dapat sembuh karena adanya fistel
bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada kasus ini pembedahan
dilakukan dengan memotong iga subperiosteal dengan tujuan supaya dining thoraks dapat
jatuh ke dalam rongga pleura akibat tekanan udara luar.(3,6)

gambar.5 torakoplasti

17
d. Pengobatan kausal
Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabkan
terjadinya empyema , misalnya abses subfrenik. Apabila dijumpai abses subfrenik, maka
harus dilakukan drainase subdiafragmatika. Selain itu masih perlu diberikan pengobatan
spesifik, untuk amebiasis, tuberculosis, aktinomikosis dan sebagainya.(3,6)

e. Pengobatan tambahan
Pengobatan ini meliputi perbaikan keadaan umum serta fisioterapi untuk
membebaskan jalan nafas dari sekret (nanah), latihan gerakan untuk mengalami cacat
tubuh (deformitas).

Penanggulangan empyema tergantung dari fase empyema :


fase I (fase eksudat)
Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan diagnostic
terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai pengembangan
paru yang sempurna.

fase II (fase fibropurulen)


Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi yaitu dilakukan drainase terbuka
(reseksi iga “open window”). Dengan cara ini nanah yanga ada dapat dikeluarkan dan perawatan
luka dapat dipertahankan. Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu keadaan pasien lebih
baik dan proses infeksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yang lebih besar dapat dilakukan.
Pada fase II ini VATS surgery sangat bermamfaat, dengan cara ini dapat dilakukan
empiemektomi dan atau dekortikasi.

Fase III (fase organisasi)


Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang atau
dilakukan obliterasi rongga empyema dengan cara dinding dada dikolapskan (torakoplasti)

18
dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya rongga empyema, dapat juga rongga
empyema ditutup dengan periosteum tulang iga bagian dalam dan otot interkostans (air
plombage), dan ditutup dengan otot atau omentum (muscle plombage atau omental
plombage).(4,13)

gambar 6. air plombage

bagan.2 alogaritma managemen empyema

19
Pada empyema tuberkulosa, toraktomi dilakukan bila keadaan sudah tidak didapat kuman
baik pada sputum maupun cairan pleura dimana bakteri tahan asam (BTA) pada sputum dan
cairan pleura sudah negative. Untuk mencapai sputum dan cairan pleura negative diberikan obat
anti TB yang masih sensitive secara teratur dan untuk mencapai cairan pleura BTA negative
dapat dilakukan reseksi iga (window and qauzing) bila keadaan paru sangat rusak (menjadi
sarang kuman TB) dilakukan reseksi paru (pneumonektomi atau lobektomi).

K. Prognosis

Mortalitas bergantung pada umur , penyakit penyerta, penyakit dasarnya dan pengobatan
yang adekuat. Angka kematin meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang berat dank arena
terlambat dalam pemberian obat.

Kematian pada empyema oleh Staphylococcus pada bayi dan anak kcil masih tinggi. Hal
ini disebabkan terutama oleh ganasnya Staphylococcus yang dapat mengubah bronchopneumonia
ringan menjadi empyema dalam beberapa jam saja. Hal ini mungkin karena natural resistance
bayi dan anak kecil umumnya masih rendah. Pada penyembuhan biasanya tidak terdapat terdapat
keluhan lagi walaupun kadang-kadang masih terdapat perlengketan ringan yang dapat
menghilang di kemudian hari.

20
BAB III
KESIMPULAN

1. Empyema adalah keadaan terkumpulnya nanah (pus) dalam rongga pleura,yang dapat
setempat atau mengisi rongga pleura.
2. Empyema sering disebabkan oleh kuman Staphylococcus, kadang-kadang
Pneumococcus dan Streptococcus, jarang sekali kuman gram negative seperti
Haemophilus influenzae.
3. Bentuk klinis empyema terdiri atas empyema akut yang merupakan sekunder dan
empyema kronis yaitu empyema yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
4. Prinsip pengobatan empyema yaitu berupa pengosongan nanah, antibiotika, penutupan
rongga empyema, pengobaan kausal, pengobatan tambahan.
5. Prognosis dipengaruhi oleh umur, penyakit dasarnya, dari pengobatan permulaan
adekuat. Angka kematian meningkat pada umur tua, penyakit dasar yang berat dan
pengobatan terlambat.

21
DAFTAR PUSTAKA

1. Asif N, Aamir B, Shahkar AS. Presentation and management of empyema thoracis at lady
reading hospital peshawar. Department of Cardio-thoracic Surgery, Lady Reading Hospital
Peshawar Pakistan, 2008
2. Peter HM et all. Empyema :Epidemiology and Pathophysiology. Associate Professor of
Pediatrics, Division of Pulmonary and Sleep Medicine, Duke University School of Medicine.
Mar 18 2009
3. Peter HM. Empyema Clinical Presentation. Associate Professor of Pediatrics, Division of
Pulmonary and Sleep Medicine, Duke University School of Medicine. Mar 18 2009
4. Peter HM. Empyema Medication. Associate Professor of Pediatrics, Division of Pulmonary
and Sleep Medicine, Duke University School of Medicine. Mar 18 2009
5. Peter HM et all. Empyema : Treatment and Management. Associate Professor of Pediatrics,
Division of Pulmonary and Sleep Medicine, Duke University School of Medicine. Mar 18
2009
6. Amit B et all. A study of empyema thoracis and role of intrapleural streptokinase in its
management. Department of Medicine, All India Institute of Medical Science, New-Delhi-
110029, India. BMC Infectious Diseases 2004; 4:19
7. Khaled MA. Management of tuberculous empyema. Division of Thoracic Surgery, King
Khalid University Hospital. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:251-254
8. Chest Online. Management of Acute Empyema. American College of Chest Physicians.
Chest. 1992; 102; 1316-1317
9. Bartlett JG: Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987 Jun; 91(6): 901-9
Wiedemann HP, Rice TW: Lung abscess and empyema

Buku ajar ilmu penyakit dalam FKUI , jakarta juli 2006

www.nlm.nih.gov/empyema/000123.html

22