FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................

Umur : .....................................................................................

Agama : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Hubungan dengan pasien:... ..................................................................................

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian Agama ...............

kepada Rumah Sakit Jiwa Prof HB Saanin Padang terhadap pasien :

Nama : ......................................................................................

MR : ......................................................................................

Umur : ......................................................................................

Agama : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

Demikianlah surat permohonan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.

Padang , .......................................

Petugas Yang Meminta

( ) ( )