Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Ambul An

    Diunggah oleh

    HerdiansyahSansan
    3 tayangan1 halaman
    contoh klaim bpjs ambulance

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    contoh klaim bpjs ambulance

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Ambul An

    Diunggah oleh

    HerdiansyahSansan
    contoh klaim bpjs ambulance

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    SUMEDANG
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P1801000023902


    Provider : PKM CIBOGO
    Bulan Pelayanan : January, 2018
    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 6

    Total Tagihan : 354,000

    NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL TINDAKAN TENAGA MEDIS Biaya


    101522010118Y000090 darya 02/01/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat dr.TIRAMA.E.SILALAHI 59,000

    101522010118Y000301 Sarlima Martogi 04/01/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat dr.Zainal Efendi 59,000

    101522010118Y001050 E SUKIMAH 15/01/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat dr.Zainal Efendi 59,000

    101522010118Y001919 CICIH 29/01/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat dr.Zainal Efendi 59,000

    101522010118Y002607 wita saridona 08/01/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat dr.Zainal Efendi 59,000

    101522010118Y002617 YEYEN SULISTIAWATI 26/01/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat dr.Zainal Efendi 59,000

    Tanggal terima Tanggal, 08 February 2018


    Verifikator, Pengaju Klaim,

    08/02/2018 10.33.19

    Anda mungkin juga menyukai