KOP PERUSAHAAN

Gresik, ......................................

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Penanaman
Perihal : Permohonan Izin Modal dan PTSP
Kerja Malam Wanita Kabupaten Gresik
Di -
Gresik

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ..............................

selaku Direktur/Pengurus perusahaan .................................... di
...................................................... Gresik, saat ini memperkerjakan
............ (..................) orang laki-laki dan ........... (............................)
orang wanita dan mempergunakan mesin/kendaraan ............. PK/buah.

Waktu kerja yang berlaku:

1. Shift 1 (satu) jam ....................... s/d jam ............................
2. Shift 2 (dua) jam ........................ s/d jam ............................
3. Shift 3 (tiga) jam ........................ s/d jam ............................

Berdasarkan bunyi Standblaad izin memperkerjakan tenaga kerja

wanita pada malam hari untuk bagian-bagian:
1. Bagian .............. dengan tenaga kerja ....... (.............) orang wanita.
2. Bagian .............. dengan tenaga kerja ....... (.............) orang wanita.
3. Bagian .............. dengan tenaga kerja ....... (.............) orang wanita.

Dengan ketentuan jam kerja mulai jam ............... s/d jam ..............

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima

kasih.

Hormat kami,

Materai Rp.6.000,-

......................................
Direktur/Pengurus Perusahaan
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup

memenuhi persyaratan sesuai ketentuan Undang-Undang Nomor 13 tahun 2003 dan
Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor
Kep.224/MEN/2003 yaitu:
1. Memberikan makanan dan minuman bergizi;
2. Menjaga kesusilaan dan keamanan selama di tempat kerja;
3. Menyediakan angkutan antar jemput;
4. Menyediakan kamar mandi/wc yang layak dengan penerangan yang memadai
serta terpisah antara pekerja/buruh perempuan dan laki-laki;
5. Makanan dan minuman bergizi serta angkutan antar jemput tidak dapat diganti
dengan uang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
pernyataan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya kami sanggup menerima sangsi
yang diberikan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, ..........................

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

......................................
Direktur/Pengurus Perusahaan