FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Yeni Suryani 1 Nama Andhika Rahmawati S.Kep
2 NIP 19740501 200501 2 009 2 NIP 19850907 200901 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIC
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Muda
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Ngrambe 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Ngrambe
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 0.24 4.80 20 laporan 100 12 bln -
a. individu
b. keluarga 0.24 0.24 1 laporan 100 12 bln -
c. kelompok 0.18 0.18 1 laporan 100 12 bln -
Merumuskan diagnosa keperawatan
2 0.21 0.21 1 laporan 100 12 bln -
a. keluarga
b. Kelompok 0.25 0.25 1 laporan 100 12 bln -
3 membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 0.24 1 laporan 100 12 bln -
Menyusun rencana tindakan keperawatan
4 0.68 0.68 1 laporan 100 12 bln -
a. merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada kelompok 0.68 0.68 1 laporan 100 12 bln -
implementasi keperawatan : melakukan upaya
a. keluarga
5 0.1 0.10 1 tindakan 100 12 bln -
melakukan penyuluhan kesehatan keluarga pada
setiap kondisi
b. Masyarakat
0.17 0.17 1 tindakan 100 12 bln
melakukan
implementasi pendidikan: kesehatan
keperawatan melakukan upaya
a. individu
6 1) 0.21 0.21 1 tindakan 100 12 bln -
melaksanakan penemuan kasus baru
2) melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.17 0.17 1 tindakan 100 12 bln -
3) melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29 5.80 20 tindakan 100 12 bln -
b. keluarga
1) mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.28 0.28 1 tindakan 100 12 bln -
2) mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.27 0.27 1 tindakan 100 12 bln -
c. Kelompok : melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi 0.22 0.22 1 tindakan 100 12 bln -
d. Masyarakat :
1) melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program 0.01 0.01 1 tindakan 100 12 bln -
pencegahan masalah kesehatan
2) melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.1 0.10 1 tindakan 100 12 bln
implementasi keperawatan :
a.Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
7 0.05 1.00 20 tindakan 100 12 bln -
1) tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan komunikasi : melakukan komunikasi terapeutik dalam asuhan
keperawatan
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

melaksanakan evaluasi keperawatan

8 a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.09 0.09 1 laporan 100 12 bln -
1) Keluarga
2) kelompok 0.2 0.20 1 laporan 100 12 bln -
pengelolaan keperawatan : melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
9 pelayanan keperawatan 0.21 0.21 1 dokumen 100 12 bln -
a. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
Pengabdian pada masyarakat :
10 a. 0.25 0.25 1 per kali 100 12 bln -
melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Jumlah Angka Kredit 16.36

Ngrambe, 2 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Yeni Suryani Andhika Rahmawati S.Kep

NIP. 19740501 200501 2 009 NIP. 19850907 200901 2 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada a.

1 individu 4.80 20 laporan 100 12 bln - 3.60 15 laporan 80 12 bln - 231.00 77.00

b. keluarga 0.24 1 laporan 100 12 bln - 0.24 1 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
c. kelompok 0.18 1 laporan 100 12 bln - 0.18 1 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
Merumuskan diagnosa keperawatan a. keluarga
2 0.21 1 laporan 100 12 bln - 0.21 1 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33

b. Kelompok 0.25 1 laporan 100 12 bln - 0.25 1 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
3 membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 1 laporan 100 12 bln - 0.24 1 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
Menyusun rencana tindakan keperawatan
a. merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok 0.68 1 laporan 100 12 bln - 0.68 1 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
4
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada kelompok 0.68 1 laporan 100 12 bln - 0.68 1 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
implementasi keperawatan : melakukan upaya
a. keluarga 0.10 1 tindakan 100 12 bln - 0.10 1 tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33
melakukan penyuluhan kesehatan keluarga pada setiap kondisi
5
b. Masyarakat melakukan
pendidikan kesehatan 0.17 1 tindakan 100 12 bln 0 0.17 1 tindakan 80 12 bln - 256.00 64.00

implementasi keperawatan : melakukan upaya

a. individu 0.21 1 tindakan 100 12 bln - 0.21 1 tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33
1) melaksanakan penemuan kasus baru

2) melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.17 1 tindakan 100 12 bln - 0.17 1 tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33
3) melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 5.80 20 tindakan 100 12 bln - 4.35 15 tindakan 80 12 bln - 231.00 77.00
b. keluarga 80
6
1) mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.28 1 tindakan 100 12 bln - 0.28 1 tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33
2) mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.27 1 tindakan 100 12 bln - 0.27 1 tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33
c. Kelompok : melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi 0.22 1 tindakan 100 12 bln - 0.22 1 tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33
d. Masyarakat :
1) melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan 0.01 1 tindakan 100 12 bln - 0.01 1 tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33

2) melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.10 1 tindakan 100 12 bln 0 0.10 1 tindakan 80 12 bln - 256.00 64.00
implementasi keperawatan :
a.Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia 1)
7 tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi : melakukan komunikasi terapeutik dalam asuhan 1.00 20 tindakan 100 12 bln - 0.75 15 tindakan 80 12 bln - 231.00 77.00
keperawatan

melaksanakan evaluasi keperawatan

a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 1) 0.09 1 laporan 100 12 bln - 0.09 1 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
8 Keluarga

2) kelompok 0.20 1 laporan 100 12 bln - 0.20 1 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
pengelolaan keperawatan : melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
9 a. Melakukan koordinasi 0.21 1 dokumen 100 12 bln - 0.21 1 dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33
teknis pelayanan keperawatan

Pengabdian pada masyarakat :

10 a. melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1 per kali 100 12 bln - 0.25 1 per kali 80 12 bln - 256.00 85.33
 Jumlah angka kredit 13.46
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
82.39
Nilai Capaian SKP (Baik)

Ngrambe, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr.Yeni Suryani
NIP. 19740501 200501 2 009
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 256

1 64 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000
1 77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 256
1 64 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 231

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256
 (1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100

23
#VALUE! 231 231 231
#VALUE! 256 256 256
#VALUE! 256 256 256
#VALUE! 256 256 256
#VALUE! 256 256 256
#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256

256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256

256
#VALUE! 256 256 256
#VALUE! 231 231 231
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! 256 256 256
#VALUE! 256 256 256
#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256

256
#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 231 231

231

#VALUE! 256 256

256
#VALUE! 256 256 256
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.39 x 60% 49.43

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

81.43

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI BULAN : 4 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Andhika Rahmawati S.Kep

NIP.TANGGAL, ………….. b. N I P 19850907 200901 2 006

9. DIBUAT
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / IIIC

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Muda

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Ngrambe

dr.Yeni Suryani
19740501 200501 2 009 2.
PEJABAT PENILAI

NIP.
a. N a m a dr.Yeni Suryani
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19740501 200501 2 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Andhika Rahmawati S.Kep
19850907 200901 2 006 e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Ngrambe
NIP.
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015
an. ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Drs. AGUS SRI GUNAWAN, ST.M.Mkes
SEKRETARIS
b. N I P 19600108 198111 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I /IVb

Drs. AGUS SRI GUNAWAN, ST.M.Mkes
19600108 198111 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas kesehatan Kab. Ngawi

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Ngawi