Petunjuk pengisian :
Data Demografi
NAMA ANAK :
UMUR ANAK :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda. Berilah tanda
centang (√) pada jawaban yang anda pilih !
Pertanyaan
No Ya Tidak
1 Apakah anak mampu mencuci muka secara mandiri ?
2 Apakah anak mampu mencuci tangan tanpa bantuan ?
3 Apakah anak tidur sendiri ?
4 Apakah anak mampu mengambil makanannya sendiri jika
ingin makan?
5 Apakah anak mampu berpakaian sendiri tanpa bantuan?
6 Apakah anak mampu membuka/menutup kancing bajunya
tanpa bantuan?
7 Apakah anak mampu menuruni tangga dengan menginjak
satu kali tiap anak tangga tanpa bantuan?
8 Apakah anak mampu pergi ketetangga dekat tanpa
ditemani/diawasi?
9 Apakah anak pergi kesekolah tanpa ditemani orang tua?
10 Apakah anak biasa membantu orang tua dalam mengerjakan
pekerjaan rumah tangga yang ringan (menyusun
piring,sendok,gelas)
Lampiran 2