PROGRAM PROFESI NERS – FIK UIM

Nama Mahasiswa : Karmila, S.Kep

Ruangan : VIP Melati
Tanggal Pengkajian : 07-05-2012 s/d 09-05-2012

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. A Tgl Masuk RS : 05-05-2012
Tempat/Tgl Lahir : - Sumber Informasi : Anak/Istri
Umur : 58 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga Yg dapat
Alamat : Pakalu, Bantimurung Dihubungi : Istri
Sts. Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMP
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Suku : Bugis Alamat : Bantimurung
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS Lain-Lain :-
Lama kerja : ± 2O tahun

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Klien masuk RS dengan keluhan tidak sadar.
Sebelumnya klien mengeluh sakit kepala yang terus menerus selama satu
minggu, siang hari klien pergi kepesta makan daging kambing kemudian main
kartu dominot iba-tiba pingsan/ tidak sadar sehingga keluarga membawa ke
Rumah sakit.
2. Faktor pencetus : Menurut istri ; makan daging kambing
3. Lamanya keluhan : 1 minggu
4. Timbulnya keluhan : ( v ) bertahap ( ) Mendadak

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 5. Faktor yang memperberat : Makan daging kambing
6. Upaya untuk mengatasi. Sendiri : Istirahat
Oleh orang lain : Berobat ke RS
7. Diagnosa Medik : NHS

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : -
b. Kecelakaan : -
c. Pernah dirawat : Tahun 1996 dengan diagnose Hipertensi.
d. Operasi : -
2. Alergi ( - )
Tipe : - Reaksi : - Tindakan : -
3. Imunisasi
Tipe : - Reaksi : - Tindakan : -
4. Kebiasaan : Merokok / kopi
5. Obat-obatan
Lamanya : - Sendiri : - Orang lain (resep) : -
6. Pola Nutrisi : baik, makan 3x sehari
Sebelum Sakit :
 Berat badan : 70 Kg Tinggi Badan : 165 Cm LLA : - Cm
 Jenis makanan : Biasa
 Makanan yang disukai : Coto
 Makanan yang tidak disukai : -
 Makanan pantangan :-
 Nafsu makan ( v ) baik
( ) sedang, alasan: mual/muntah/sariawan
( ) kurang, alasan: Mual/muntah/sariawan

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

  Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir :
( ) Bertambah : kg ( ) Tetap : kg ( v ) Berkurang : 3 kg
Perubahan Sesudah Sakit :
Jenis diet : Bubur Nafsu makan : Baik
Rasa mual ( - ) Muntah ( - )
Porsi makan : 1 porsi dihabiskan
7. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
A. Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 1× perhari Penggunakan pencahar : -
Waktu : Pagi
Konsistensi : Lembek, padat
B. Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi : 4-5× perhari
Warna : kuning pekat Bau : Pesing
Keluhan lain : -
Perubahan Setelah Sakit :
A. Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 1x sehari
Penggunaan pencahar : -
Waktu : Pagi Konsistensi : lembek
B. Buang Air Kecil (BAK) : Memakai kateter tetap (Folley Catheter)
8. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu tidur (jam) : Susah tidur
 Lama tidur perhari : 4-5 jam/hari
 Kebiasaan pengantar tidur : Nonton TV
 Kebiasaan saat tidur : -

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

  Kesulitan dalam tidur : Mengeluh susah tidur terutama menjelang tidur.
Perubahan Sesudah Sakit :
Klien gelisah, tidur tidak teratur sebentar tidur, sebentar-sebentar bangun gelisah.
9. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit :
A. Kegiatan dalam pekerjaan : Di kantor duduk
B. Olah raga
Jenis : Bersepeda dan jalan kaki Frekuensi : sekali-kali
C. Kegiatan diwaktu luang : Istirahat
Perubahan setelah sakit :
Istirahat total di tempat tidur
10. Pola Pekerjaan
Sebelum sakit :
a. Jenis pekerjaan : Kantor Lamanya : ± 20 tahun
b. Jumlah jam kerja : 8 jam/hari Lamanya : ± 20 tahun
c. Jadwal kerja : Senin - Sabtu
Perubahan setelah sakit :
Tidak kerja / Istirahat total

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / bahaya / polusi : Rumah klien bersih, tidak ada polusi

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : kacamata
b. Kesulitan yang dialami :
( v ) menurunya sensifitas terhadap sakit
( v ) menurunya sensifitas terhadap panas atau dingin
( v ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saa tini : Belum bias di kaji karena klien belum bisa
berbicara (afasia global).
Harapan setelah perawatan : Belum bias di kaji karena klien belum bias
berbicara.
Perubahan setelah sakit : Belum bias di kaji.
3. Suasana hati : Suasana hati klien belum bias di kaji karena klien belum bias
bicara.
Rentang perhatian : Saat di ajak bicara klien menatap lawan bicara, namun tak
mengucap sepatah kata pun.
4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat tinggal :
( v ) Sendiri
( v ) Bersama, yaitu istri dan anaknya.
b. Bicara
Sebelum sakit klien dapat berbicara dengan jelas, relefan, mampu
mengekspresikan dan mengerti orang lain.
Setelah sakit klien tidak dapat berbicara dan tidak mampu mengekspresikan
perasaannya.

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 Bahasa utama : Bahasa Indonesia
Bahasa Daerah : Bahasa Bugis
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : Adat istiadat Bugis
2. Pembuat keputusan keluarga : Musyawarah
3. Pola komunikasi : Terbuka
4. Pola keuangan : ( v ) Menandai ( ) Kurang
d. Kerukunan dalam hubungan keluarga :
Hubungan klien dengan orang tua sanak saudara harmonis, saling
membantu terutama pada saat klien di RS.
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
Sebelum sakit tidak ditemukan adanya gangguan pada fungsi seksual.
b. Pemahaman tentang seksual : Tidak dikaji
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
( v ) Sendiri ( v ) Dibantu oleh istri dan anaknya
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Klien ulet dalam bekerja
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola makan
d. Yang dilakukan jika stress
( v ) Lain-lain (diam/marah/dll) : terkadang bila pasien marah/kesal, perasaan
itu terpendam.
e. Apa yang dilakukan perawat agar nyaman dan aman : Merawat dan
membantu memenuhi kebutuhan / aktivitas sehari-harinya dan memberikan
informasi tentang keadaan da perkembangan penyakitnya.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah swt
b. Apakah Tuhan, agama kepercayaan penting bagi anda ( v ) Ya ( ) Tidak

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 c. Kegiatan agama yang dilakukan : Sholat 5 waktu
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Berdoa

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Stupor. GCS : E3,M5,V2 Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 64 x/menit
P : 28 x/menit S : 36,5 C
2. Kepala :
a. Inspeksi
o Bentuk kepala : Simetris ki-ka
o Kesemetrisan muka, tengkorak : Simetris
o Warana/distribusi rambut/kulit kepala : distribusi merata, kulit
kepala bersih.
b. Palpasi
o Massa : - Nyeri tekan : -
c. Keluhan yang berhubungan : Pusing / sakit kepala / terkadang nyeri pada
area tengkuk.
3. Mata
a. Inspeksi :
o Kelopak mata : Tidak ada ptosis
o Konjungtiva : Hiperemis
o Sclera : Tidak icterus
o Ukuran pupil : Isokor 2,5 mm/2,5 mm
o Reaksi terhadap cahaya : RCL/RCTL +/+
o Gerakan bola mata : kiri cenderung ke lateral, kanan cenderung kea
rah medial.
b. Palpasi :
o TIO : - Massa tumor : -
o Nyeri tekan : -

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

4. Hidung
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Simetris kiri kanan Bengkak : -
Septum : - Secret : -
b. Palpasi :
Sinus : Tidak ada pembengkakan Nyeri tekan atau bengkak : -
5. Mulut dan tenggorokan
Kulit/gangguan bicara : Klien tidak mampu berbicara
Kesulitan menelan : Terpasang NGT
6. Leher
a. Inspeksi :
o Bentuk kesimetrisan : Simetris kiri kanan
o Mobilisasi leher : Baik, dapat di gerakkan ke segala arah
b. Palpasi
o Kelenjar tiroid : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.
o Kelenjar limfe : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
o Vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis
7. Dada, paru, jantung
Dada & paru-paru : Suara nafas Vesikuler ; Frekuensi : 28 x/menit
Rongkhi : Tidak ada ; Wheezing : Tidak terdengar
Pola napas regular
Terpasang O2 nasal kanula 3 liter/menit
Batuk darah : tidak ada
8. Abdomen
o Inspeksi ;
Kesimetrisan dan warna disekitar : Simetris warna kulit merata
(sawo matang)

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 o Auskultasi
Peristaltik : peristaltic usus 8 x/I ; Bising usus ( - )
o Perkusi
Tympani pada area gastric dan pekak pada area hepar
o Palpasi
Nyeri tekan dan ketuk tidak ada
9. Genitalia dan Status reproduksi :
Prostat : tidak ada keluhan ; Penggunaan kateter : Folley catheter
10. Status neurologi : GCS  E : 3, M : 5, V : 2 , Syncop ( - )
11. Ekstremitas :
Terpasang infuse pada tangan sebelah kiri dengan larutan RL 28 tpm.
Atropi otot tidak ada. ROM tangan/kaki kanan tidak bisa digerakkan . Edema
pada pergelangan tangan kanan. Cyanosis Akral teraba hangat
Kekuatan Otot : 1 1 1 1 3 3 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3
Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah,
ekstremitas kiri dapat menggerakkan melawan gaya gravitasi, namun tidak
dapat menahan tahanan.
Nadi perifer : 68 x/menit, Capilarry refilling 2 detik.
Nyeri Tidak ada Palpitasi (- )
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) tidak ada perubahan warna kulit.
Clubbing (- ), Baal ( +) pada sisi tubuh sebelah kanan.

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
- LED = 22 mm/jam
- GDS = 92 mg/dl
- SGOT = 28 u/L

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 - SGPT = 15 U/L
- Ureum darah = 24 mg/dl
- Kreatinin darah = 0,7 mg/dl
2. Radiologi
Hasil (07 Mei 2012) :
 Densitas jaringan otak tampak dalam batas normal
 Tidak tampak focal lesion
 Sistem ventrikel normal
 Midline shift (-)
KESAN : CT – Scan kepala masih dalam batas normal

IX. TERAPI MEDIS

TERAPI OBAT RUTE DOSIS FUNGSI

Infuse RL Intravena 28 tpm Terapi pengobatan ( memenuhi
kebutuhan nutrisi dan cairan)
Cefotaxime Intravena 1 gr/12 jam
Ranitidin Intravena 1 amp/12 jam Menetralkan asam lambung
Neuciti Intravena 2 amp/12 jam
Sohobion Intravena 1 amp /hari/ drips Vitamin / Penambah darah
Novalgin Intravena 1 amp/8 jam/ Menghilangkan sakit kepala
drips
Alprazolam 0,5 Oral 1x1
HCT 25 g Oral 1x1
Astatin Oral 3x1

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. A Dx. Medik : NHS

Umur : 58 thn Ruangan : VIP Melati
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 07-05-2012

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS : - Gangguan perfusi serebral
DO :
 Kesadaran : GCS E3 M5 V2 (stupor)
 Gerak bola mata : kiri cenderung
kelateral, kanan cenderung ke arah
medial.
 Tonus otot : ekstremitas atas bawah
kanan meningkat.
 Tekanan darah 140/90 mmHg
 Nadi 64 x / menit
 Pernapasan 28 x permenit
 Suhu 36,5 OC
 Gelisah
2. Data Subjektif : Kerusakan Mobilitas Fisik
Keluarga mengatakan klien tidak
mampu menggerakkan anggota tubuh
bagian kanan
Data Objektif :
Kekuatan otot : 1 1 1 1 3 3 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 - GCS : E3M5V2
- Paralisis pada area ekstremitas
kanan atas dan bawah.
3. Faktor Risiko : Risiko tinggi terhadap/kerusakan
Ketidakmampuan menelan makanan menelan
yang keras.
4. DS : Kerusakan komunikasi verbal
Keluarga mengatakan klien tidak bisa
berbicara
DO :
 Klien tidak mampu/tidak bisa bicara
 Kerusakan pada nervus XII (
hipoglosus)
5. DS: Kurang pengetahuan
Keluarga mengatakan tidak tahu
tentang faktor risiko, pencetus dan
perawatan dirumah sakit.
DO:
Keluarga selalu bertanya tentang :
Faktor risiko, Faktor pencetus , Kondisi
dan perkembangan klien.

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A Dx. Medik : NHS

Umur : 58 thn Ruangan : VIP Melati
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 07-05-2012

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
1. Perubahan perfusi serebral 07-05-2012
berhubungan dengan iskemia
jaringan serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik 07-05-2012
berhubungan dengan kelemahan /
paralysis ekstremitas kanan.
3. Risiko tinggi terhadap/kerusakan 07-05-2012
menelan berhubungan dengan
kesulitan kerusakan neuromuskuler.

4. Kerusakan komunikasi verbal 07-05-2012

berhubungan dengan
ketidakmampuan berbicara / disatria.

5. Kurang pengetahuan tentang faktor 07-05-2012

risiko, pencetus dan perawatan
tindak lanjut berhubungan dengan
informasi yang tidak adekuat

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A Dx. Medik : NHS

Umur : 58 thn Ruangan : VIP Melati
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 07-05-2012

NO/ Dx Keperawatan & PERENCANAAN

TGL Data Penunjang TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Perubahan perfusi Klien akan menunjukkan 1. Tentukan faktor-faktor yg 1. Mempengaruhi penetapan
serebral berhubungan perbaikan perfusi serebral berhubungan dgn keadaan / intervensi dan sebagai
dengan iskemia jaringan dgn kriteria : penyebab khusus selama acuan kewaspadaan bila
serebral ditandai : - Tingkat kesadaran GCS : penurunan perfusi serebral & tiba-tiba terjadinya
E4 M6 V5 (compos potensial terjadinya penurunan kesadaran.
DS : -
mentis) Tingkat kognitif : peningkatan TIK.
DO :
orientasi, daya ingat, 2. Pantau & catat status 2. Mengetahui lokasi dan luas
- Kesadaran : GCS :
fungsi bicara normal. neurologis tiap 4 jam. kerusakan SSP.
E3 M5 V2 (stupor)
- Fungsi motorik :
- Gerak bola mata :
kekuatan otot 5 3. Pantau TTV, terutama TD 3. Bradicardi dapat terjadi
kiri cenderung
- Mampu mengenali bandingkan pada kedua akibat kerusakan otak ,
kelateral, kanan
rangsang nyeri, suhu, lengan. ketidakteraturan
cenderung ke arah
getaran, diskiminasi. pernapasan dapat

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 medial. - Tensi (S: 140-90, D 60- memberikan gambaran
- Tonus otot : 90)Nadi 60-90 x/mnt. RR lokasi kerusakan serebral /
ekstremitas atas 16 – 20 x/mnt. peningkatan TIK.
bawah kanan
4. Menurunkan tekanan arteri
meningkat. 4. Letakkan kepala dengan
dengan meningkatkan
- Tekanan darah posisi agak ditinggikan &
drainase dan meningkatkan
140/90 mmHg dalam posisi anatomis
sirkulasi serebral
- Nadi 64 x / menit (netral).
- Pernapasan 28 x
permenit 5. Pertahankan keadaan tirah 5. Aktifitas yang kontinyu
- Suhu 36,5 C baring, berikan istirahat dapat meningkatkan TIK.
- Gelisah secara periodic , batasi
lamanya prosedur.
6. Penatalaksanaan pemberian 6.Secara umum fungsi
obat antikoagulan (Reotal 1 farmakologis dari obat yang
gr/12 jam ddrips) dan diberikan pada kasus stroke
neuroprotektor (Neurotam 3 berfungsi untuk
gr/8 jam IV), Neurosanbe 1 meningkatkan aliran darah
amp/drips/hari dan serebral misalnya
vasodilator (aspilets 1x1 tab mencegah pembentukan
oral), novalgin 1 amp/8 jam emboli, mengurangi udema

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 dan hipertensi
2. Kerusakan mobilitas fisik Klien dapat mempertahan – 1. Kaji kemampuan secara 1. Mengidentifikasi kekuatan /
berhubungan dengan kan/meningkatkan kekuatan fungsional / luasnya kerusakan kelemahan dan dapat
kelemahan / paralysis dan fungsi bagian tubuh awal dan dengan teratur . memberikan informasi
ekstremitas kanan yang terkena dengan kriteria mengenai pemulihan.
Data Subjektif : - Tidak terdapat kontraktur, 2. Ubah posisi minimal tiap 2 jam 2. Menurunkan resiko terjadinya
Keluarga mengatakan footdrop,integritas kulit trauma / iskemia jaringan.
klien tidak mampu elastis 3. Lakukan latihan rentang gerak 3. Meminimalkan atrofi otot,
menggerakkan anggota aktif dan pasif pada semua meningkatkan sirkulasi,
tubuh bagian kanan ekstremitas. membantu mencegah
Data Objektif : kontraktor.
- Kekuatan otot : 4. Sokong ekstermitas dalam 4. Mencegah kontraktur /
1 1 1 1 3 3 3 3 posisi fungsional (gunakan footdrop dan memfasilitasi
1 1 1 1 3 3 3 3 papan kaki)guanakan kegunaanya jika berfungsi
- GCS : E3M5V2 penyangga lengan saat klien kembali.
Paralisis pada area dalam posis tegak (sesuai
ekstremitas kanan indikasi),evaluasi
pengggunaan alat bantu
untuk pengaturan posisi.
5. Konsultasikan dengan ahli 5. Program khusuS dapat
fisioterafi secara aktif, latihan dikembangkan dalam menjaga
dan ambulasi pasien. keseimbangan, koordinai dan

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 kekuatan

3. Risiko tinggi terhadap / Mendemonstrasikan 1. Tinjau ulang kemampuan 1. Pilihan rute makanan
kerusakan menelan metode makan yang tepat menelan, gangguan lidah, ditentukan oleh faktor ini.
Faktor risiko : untuk situasi individual kemampuan untuk melindungi
Kesulitan menelan dengan aspirasi jalan napas.
tercegah dengan kriteria : 2. Letakkan pasien pada posisi 2. Menggunakan gravitasi untuk
- Mempertahankan duduk atau tegak selama makan memudahkan proses menelkan
berat badan yang danmenurunkan risiko
diinginkan terjadinyan aspirasi.
- Tidak terjadi aspirasi 3. Stimulasi bibir untuk menutup 3. Membantu ddalam melatih
dan membuka mulut secara kembali sensori dan
manual denganmenekan ringan meningkatkan kontrol muskuler
diatas bibir/dibawah dagu jika
diperlukan.
4. Penatalaksanan pemberian cairan 4. Untuk memberikan cairan
melalui IVFD dan makanan pengganti dan juga makanan.
melalui selang.

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

4. Kerusakan komunikasi Setelah diberikan intervensi1. Kaji tipe/ derajat 1. Membantu menentukan
verbal b/d kehilangan klien diharapkan dapat disfungsi,seperti pasien tidak daerah dan derajat kerusakan
tonus/kontrol otot mengidikasikan pemahaman tampak memahami kata atau serebral yang terjadi dan
fasial/oral ditandai dengan :tentang masalah lomunikasi mengalami kesulitan berbicara kesulitan dalam beberapa atau
Ds : - dengan kriteria : seluruh tahap proses
Do : - Klien dapat mengucapkan komunikasi.
- klien tidak kata-kata /mengekspresikan 2. Bedahkan antara afasia dan 2. Intervensi yang dipilih
mampu/tidak bisa kebutuhannya perlahan-lahan disatria tergantung pada tipe
bicara kerusakannya.
- kerusakan pada nervus
XII ( hipoglosus) 3. Berikan metode komunikasi 3. Memberikan komunikasi
alternatif, seperti tentang kebutuhan
menulis,gambar. Berikan berdasarkan keadaan/defisit
petunjuk visual (gerakan yang mendasarinya.
tangan,daftar
kebutuhan,demonstrasi)
4. Bicara perlahan dan dengan 4. Kebingungan / ansietas selama
tenang, hindari percakapan proses komunikasi .
yang cepat.

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 5. Anjurkan keluarga atau 5. Mengurangi isolasi sosial klien
pengunjung mempertahankan dan meningkatkan penciptaan
komunikasi dengan Komunikasi.
klien, hindari pembicaraan yang
merendahkan klien

5. Kurang pengetahuan  Menyatakan pemahaman 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Perlu untuk pembuatan
tentang faktor risiko, tentang faktor risiko, pasien/orang terdekat rencana instruksi individu,
pencetus dan perawatan pencetus dan perawatan tentang : mengidentifikasi secara
tindak lanjut tindak lanjut  Faktor risiko verbal kesalahpahaman
berhubungan dengan  Menyebutkan gejala yang  Faktor pencetus dan memberikan
informasi yang tidak memerlukan perhatian  Perawatan tindak lanjut penjelasan.
adekuat ditandai dengan cepat dirumah
DS: 2. Berikan informasi dalam 2. Penggunaan metode belajar
Keluarga mengatakan bentuk belajar yang yang bermacam-macam
tidak tahu tentang bervariasi misalnya leaflet meningkatkan penyerapan
faktor risiko, pencetus tentang : materi.
dan perawatan dirumah  Faktor risiko
sakit  Faktor pencetus
DO:  Perawatan tindak lanjut
Keluarga selalu bertanya dirumah

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

tentang : 3. Dorong penguatan faktor 3. Memberikan kesempatan
Faktor risiko, Faktor risiko, pembatasan diet, kepada pasien untuk
pencetus , Kondisi dan aktifitas seksual dan gejala mencakup informasi dan
perkembangan klien yang memerlukan perhatian mengasumsi
medis kontrol/partisipasi dalam
program rehabilitasi

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A Dx. Medik : NHS

Umur : 58 thn Ruangan : VIP Melati
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 07-05-2012

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP

07-052012 1 1. Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ S : -----

penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial O :
terjadinya peningkatan TIK - Klien tampak bingung dan
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2 gelisah, GCS E3M5V2, paralysis
ekstremitas kanan
2. Memantau status neurologis: GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas
TTV,: TD : 160/90 mmHg, Nadi 78
kanan
x/menit, P : 24 x / menit
3. Mengukur TTV,: TD : 150/90 mmHg, Nadi 78 x/menit, P : 24 x /
A:
menit
Perubahan perfusi serebral belum
4. Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam
teratasi
posisi anatomis (netral).
P:
5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara
Lanjutkan intervensi
periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
1. Kaji faktor yg berhubungan dgn

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 6. Penatalaksanaan pemberian obat : keadaan/ penyebab penurunan
i. Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips) perfusi serebral
ii. Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV), 2. Pantau status neurologis: GCS
iii. Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator 3. Ukur TTV.
7. Mengukur tanda vital : TD 160/90 mmHg, Nadi 76 x/menit 4. Atur posisi kepala dengan posisi
agak ditinggikan & dalam posisi
anatomis .
5. Pertahankan keadaan tirah baring,
berikan istirahat secara periodik dan
rubah posisi tiap 2 jam
6. Penatalaksanaan pemberian obat :

2 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal : 28/11/2005 jam 14.00
Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ; ROM pasif pada S : Keluarga klien mengatakan tangan
ekstremitas kanan. kanan klien belum bisa digerakkan
3. Mengubah posisi tiap 2 jam ; miring kanan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan,
ROM aktif ekstremitas kiri dengan
bantuan.

A. Kerusakan mobilitas fisik belum

teratasi.
P : Lanjutkan intervensi

1. Ubah posisi miring kanan-kiri tiap

2 jam ( kecuali bila tidur )

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 2. Bantu pemenuhan kebutuhan
klien ditempat tidur.

3 1. Mengkaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan Tgl 28/11/2005 Jam : 14.00
untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien tidak mampu menelan makanan yang keras S : Keluarga klien mengatakan klien susah
menelan.
2. Mengatur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
Hasil : klien dalam posisi semifowler saat makan. O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan
napas paten, tidak ada hambatan,
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan Mulut bisa membuka dan menutup.
Hasil : Mulut klien dapat dibuka dan titutup kembali dengan bantuan
A: Kesukaran menelan belum teratasi
4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT. P : Lanjutkan intervensi
Hasil : nutrisi cair/susu 250 cc 1. Kaji kembali kemampuan menelan,
gangguan lidah, kemampuan untuk
melindungi jalan napas
2. Atur posisi pasien pada posisi
setengah duduk selama makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan
membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas
bibir/dibawah dagu jika diperlukan
4. Penatalaksanaan pemberian
makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP

28/11/05 1 1. Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab 28/11/2005 jam 07.30
21.00 khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya
peningkatan TIK S : -----
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2
21.10 O:
2. Memantau status neurologis: GCS
21.30 Hasil : E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2,
paralysis ekstremitas kanan
21.30 3. Mengukur TTV,:
Hasil : TD : 140/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit TTV,: TD 140/90 mmHg, Nadi 78 x/menit
29/11/05 P: 18 x/mnt S : 36,6  C
01.00 4. Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi
anatomis (netral). A :Perubahan perfusi serebram belum
04.00 Hasil : pasien dlm posisi kepala ditinggikan dengan sokongan bantal teratasi
5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara P : Lanjutkan intervensi
05.30
periodik dan rubah posisi tiap 2 jam Miring kiri )
6. Penatalaksanaan pemberian obat : Hasil : 1. Kaji faktor yg berhubungan dgn
a. Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips) keadaan/ penyebab penurunan
b. Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV), perfusi serebral
7. Mengukur tanda vital : TD 140/90 mmHg, Nadi 78 x/menit P: 18 2. Pantau status neurologis: GCS
x/mnt S : 36,6  C 3. Ukur TTV.
4. Atur posisi kepala dengan posisi
agak ditinggikan & dalam posisi
anatomis .
5. Pertahankan keadaan tirah
baring, berikan istirahat secara
periodik dan rubah posisi tiap 2

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 jam
6. Penatalaksanaan pemberian obat
:

07.00 2 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal : 29/11/2005 jam 07.30
Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
Hasil : paralysis ekstremitas kanan atas dan bawah. S : Keluarga klien mengatakan tangan
07.10 kanan klien belum bisa digerakkan
2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;
Hasil : ROM pasif pada ekstyremitas kanan atas dan bawah, ROM O : ROM pasif pada ekstremitas kanan,
07.15 ROM aktif ekstremitas kiri dengan
aktif pada ekstrmitas kiri dengan bantuan
bantuan.
3. Mengubah posisi baring
A: Kerusakan mobilitas fisik blm teratasi
Hasill : klien baring posisi terlentang
P : Lanjutkan intervensi

1. Ubah posisi miring kanan-kiri tiap

2 jam ( kecuali klien tertidur )
2. Bantu pemenuhan kebutuhan
klien ditempat tidur.
06.30 3 1. Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk Tgl 29/11/2005 Jam : 07.30
melindungi jalan napas
Hasil : Klien makan melalui NGT S : Keluarga klien mengatakan klien susah
06.45 menelan.
2. Mengatur posisi pasien
Hasil : posisi setengah duduk dengan sandaran punggung selama makan.O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan
napas paten, tidak ada hambatan,
06.50 3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 Hasil : klien dapat membuka dan menutup mulut dengan bantuan Mulut bisa membuka dan menutup.
07.00
4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT A: Kesukaran menelan belum teratasi
Hasil : Pemberian bubur saring 1 gelas. P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji kembali kemampuan menelan,

gangguan lidah, kemampuan untuk
melindungi jalan napas
2. Atur posisi pasien pada posisi
setengah duduk selama makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan
membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas
bibir/dibawah dagu jika diperlukan
4. Penatalaksanaan pemberian
makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP

29/11/05 1 1. Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab 29/11/2005 jam 20.30
07.40 khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya
peningkatan TIK S : -----
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah,
08.00 O:
2. Memantau status neurologis:
09.30 Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2,

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

10.00 Hasil : GCS E4M5V3, paralysis ekstremitas kanan
11.20
3. Mengukur TTV,: TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/menit
11.30 Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit P: 18 x/mnt S : 36,6  C

4. Mengatur posisi A :Perubahan perfusi serebral belum

Hasil : kepala dengan posisi agak ditinggikan. teratasi

12.00 5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara P : Lanjutkan intervensi
16.00 periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ;
Hasil : pasien baring terlentang 1. Kaji faktor yg berhubungan dgn
keadaan/ penyebab penurunan
8. Penatalaksanaan pemberian obat : perfusi serebral
17.00
Hasil : 2. Pantau status neurologis: GCS
3. Ukur TTV.
i. Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
4. Atur posisi kepala dengan posisi
ii. Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam drips)
agak ditinggikan & dalam posisi
anatomis .
5. Pertahankan keadaan tirah
baring, berikan istirahat secara
9. Observasi tanda vital periodik dan rubah posisi tiap 2
Hasil : TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/menit P: 18 x/mnt jam
6. Penatalaksanaan pemberian obat
S : 36,6  C

07.40 2 1. Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal : 29/11/2005 jam 13.30

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

07.50 Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan S : Keluarga klien mengatakan tangan
kanan klien belum bisa digerakkan
08.00 2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;
08.30 Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan. O : ROM pasif pada ekstremitas kanan,
10.30 ROM aktif ekstremitas kiri dengan
12.30 3. Memandikan Pasien ditempat tidur
bantuan.
14.30 Hasil : Klien tampak bersih.
A: Kerusakan mobilitas fisik belum
4. Mengubah posisi baring klien ( terlentang )
5. Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri ) teratasi.
6. Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan )
P : Lanjutkan intervensi

1. Ubah posisi miring kanan-kiri tiap

2 jam ( kecuali klien tertidur )
2. Bantu pemenuhan kebutuhan
klien ditempat tidur.
11.30 3 1. Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk Tgl 29/11/2005 Jam : 13.30
melindungi jalan napas
Hasil : Klien makan melalui NGT S : Keluarga klien mengatakan klien susah
menelan.
11.45 2. Mengatur posisi pasien
Hasil : posisi setengah duduk selama makan O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan
11.50
napas paten, tidak ada hambatan,
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual
11.50
dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu Mulut bisa membuka dan menutup.
4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT
Hasil : Hasil : nutrisi cair/susu 250 cc A: Kesukaran menelan Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji kembali kemampuan menelan,

gangguan lidah, kemampuan untuk
melindungi jalan napas

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 2. Atur posisi pasien pada posisi
setengah duduk selama makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan
membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas
bibir/dibawah dagu jika diperlukan
4. Penatalaksanaan pemberian
makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.

09.00 4 1. Mengkaji tipe/ derajat disfungsi : Tgl 29/11/05 Jam 14.00

Hasil : pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
S : ----------
09.00 2. Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang tenang;
Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata O :
09.10
3. Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi  Pasien tampak mengerti kata yang
dengan klien. diucapkan oleh perawat
hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien  Saat komunikasi klien dapat dapat
mempertahankan kontak mata
A: Komunikasi verbal belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Kaji tipe derajat disfungsi

komunikasiklien.
2. gunakan komunikasi non verbal
3. bicara pendek dan sederhana.

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 09.00 5 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang : Tgl 29/11/05 Jam 14.00
 Faktor risiko
 Faktor pencetus S : Keluarga mengatakan mengerti dan
 Perawatan tindak lanjut dirumah akan merawat klien sesuai informasi
Hasil : keluarga kurang memahami tentang faktor resiko, pencetus dan yang telah diketahui
09.30
perawatan klein.
O:
2. Memberikan informasi dalam bentuk informasi lisan dan tanya jawab
mengenai :  Kelurga mampu mengulangi informasi
a) Faktor risiko yang telah diberikan
09.30 b) Faktor pencetus A: Kurang pengetahuan teratasi
c) Perawatan tindak lanjut dirumah
Hasil; : keluarga mengatakan mengerti tentang faktor resiko, faktor P : Pertahankan intervensi
pencetus dan bersedia uintuk bekerja sama merawat klien.

3. Memotivasi penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual

dan gejala yang memerlukan perhatian medis dan penggunaan sarana
kesehatan terdekat
Hasil : keluarkan menyatakan bersedia mengikuti anjuran yang
disampaikan.

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP

30/11/05 1 30/11/2005 jam 13.30

07.40
1. Memantau status neurologis: S : -----
08.00 Hasil; GCS E4M5V3, paralysis ekstremitas kanan
O:
09.30 2. Merubah posisi
Hasil : Klien posisi miring kanan Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2,

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

10.00 3. Mengukur TTV,: paralysis ekstremitas kanan
Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit S. 370C
11.20 TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 86x/menit
4. Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi P: 22 x/mnt S : 36,6 C
anatomis (netral).
11.30 5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara A :Perubahan perfusi serebral belum
12.00 periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ; terlentang teratasi
6. Penatalaksanaan pemberian obat :
13.00 a) Antikoagulan Reotal 1 gr P : Lanjutkan intervensi
b) Neuroprotektor Neurotam 3 gr
c) Neurosanbe 1 amp/drips 1. Kaji faktor yg berhubungan dgn
7. Mengukur tanda vital : TD 150/90 mmHg, Nadi 886x/menit P: 22 x/mnt keadaan/ penyebab penurunan
S : 36,6  C perfusi serebral
2. Pantau status neurologis: GCS
3. Ukur TTV.
4. Atur posisi kepala dengan posisi
agak ditinggikan & dalam posisi
anatomis .
5. Pertahankan keadaan tirah
baring, berikan istirahat secara
periodik dan rubah posisi tiap 2
jam
6. Penatalaksanaan pemberian obat
1) Antikoagulan Reotal 1 gr/12
jam drips)
2) Neuroprotektor (Neurotam
3 gr/8 jam IV),
3) Neurosanbe 1
amp/drips/hari dan
vasodilator

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

07.40 2 1. Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan 30/11/2005 jam 13.30
awal :
07.50 Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan S : Keluarga klien mengatakan tangan
kanan klien belum bisa digerakkan
08.00 2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;
Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan. O : ROM pasif pada ekstremitas kanan,
08.30 ROM aktif ekstremitas kiri dengan
3. Memandikan Pasien ditempat tidur
bantuan.
10.30 Hasil : Klien tampak bersih.
12.30 A: Kerusakan mobilitas belum teratasi
14.30 4. Mengubah posisi baring klien ( terlentang )
5. Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri ) P : Lanjutkan intervensi
6. Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan
1. Ubah posisi miring kanan-kiri tiap
2 jam ( kecuali klien tertidur )
2. Bantu pemenuhan kebutuhan
klien ditempat tidur.
11.30 3 1. Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk Tgl 30/11/2005 Jam : 13.30
melindungi jalan napas
11.45 Hasil : Klien makan melalui NGT S : Keluarga klien mengatakan klien susah
11.50
menelan.
2. Mengatur posisi pasien
Hasil : posisi setengah duduk selama makan O : Lidah agak tertarik kearah kiri, jalan
11.50
napas paten, tidak ada hambatan,
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu Mulut bisa membuka dan menutup.
4. Memberikan makan peroral
Hasil : Klien makan bubur saring ½ gelas A: Kesukaran menelan Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji kembali kemampuan menelan,

gangguan lidah, kemampuan untuk
melindungi jalan napas

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM

 2. Atur posisi pasien pada posisi
setengah duduk selama makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan
membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas
bibir/dibawah dagu jika diperlukan
4. Penatalaksanaan pemberian
Makan oral (bubur saring dan susu
6x250 cc/hari.
09.00 4 1. Mengkaji tipe/ derajat disfungsi : Tgl 30/11/05 Jam 14.00
Hasil : pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
S : ----------
09.00 2. Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang tenang;
Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata O :
09.10
3. Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi  Pasien tampak mengerti kata yang
dengan klien. diucapkan oleh perawat
hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien  Saat komunikasi klien dapat dapat
mempertahankan kontak mata
A: Komunikasi verbal belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Kaji tipe derajat disfungsi

komunikasiklien.
2. gunakan komunikasi non verbal
3. bicara pendek dan sederhana.

Program Profesi-Pendidikan Ners FIK-UIM