KERANGKA ACUAN

PROGRAM INDIKATOR MUTU RUANG RAWAT INAP AL WILDAN

TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.Masyarakat mulai menuntut pelayanan
yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi
pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta
memberi kepuasan terhadap pasien,keluarga dan masyarakat. Berdasarkan hal itu, maka
peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit perlu dilakukan.

II. LATAR BELAKANG

Ruangan rawat inap Al Wildan sebagai salah satu jenis pelayanan yang ada di RS AR
Bunda Prabumulih ikut berperan serta dalam rangka mewujudkan tuntutan masyarakat dengan
tingkat pendidikan dan sosial ekonomi yang lebih tinggi untuk mendapatkan pelayanan yang
lebih baik, lebih bermutu,lebih ramah serta memberikan kepuasan kepada pasien dan keluarga
dan berkomitmen dengan menyediakan pelayanan yang profesional dan upaya terbaik dalam
berpraktik, secara bertahap melalui upaya program peningkatan pelayanan keperawatan di
rumah sakit AR Bunda Prabumulih.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatnya mutu pelayanan keperawatan melalui program peningkatan mutu yang
sesuai standar pelayanan rumah sakit AR Bunda Prabumulih
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan keperawatan rumah sakit AR Bunda
Prabumulih, melalui :
1) Evaluasi jam visite dokter spesialis
2) Evaluasi kejadian pulang paksa
3) Evaluasi Tb paru dengan strategi DOTS
4) Evaluasi kematian pasien > 48 jam
5) Evaluasi kejadian infeksi pasca operasi
6) Evaluasi angka kejadian infeksi nosokomial
7) Evaluasi tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian.
8) Evaluasi DPJP Rawat Inap.

1
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Evaluasi jam visite dokter spesialis RS AR Bunda Prabumulih yaitu :
Kunjungan dokter spesialis kerja sesuai dgn ketentuan waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggung jawabnya,yang dilakukan antara jam 08 .00 s/d 14.00 wib.
2. Evaluasi kejadian pulang paksa
Pulang atas permintaan pasien atau keluarga sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter.
3. Evaluasi pasien rawat inap Tb Paru dengan strategi DOTS
Evaluasi Tb paru dengan strategi DOTs terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi
pasien tuberculosis dengan strategi DOTS
4. Evaluasi kematian pasien > 48 jam
Evaluasi kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
RS.
5. Evaluasi kejadian infeksi pasca operasi
Evaluasi adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih
yang dilaksanakan dirumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (color) ,kemerahan
(dolor),pengerasan ( tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu > 3x 24 jam.
6. Evaluasi Angka kejadian infeksi nosokomial
Evaluasi infeksi yang dialami pasien yang diperoleh selama dirawat dirumah sakit yang
meliputi decubitus,phlebitis,sepsis,dan infeksi luka operasi
7. Evaluasi tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
Evaluasi kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur,dikamar
mandi dan sebagainya yang berakibat kecacatan / kematian.
8. Evaluasi DPJP Rawat inap
Evaluasi DPJP Rawat inap Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk
menjamin kesinambungan pelayanan.

2
 V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

URAIAN METODE
1. Evaluasi jam visite dokter spesialis RS AR Bunda - Pembuatan jadwal jaga dokter spesialis terutama DPJP Di rumah sakit AR Bunda Prabumulih.
Prabumulih yaitu a. Memberikan edukasi kepada pasien dan klg pasien resiko akibat pulang paksa
b. Pengisian surat pernyataan pulang paksa disertai tanda tangan oleh keluarga pasien dan perawat
yang bertugas
2. Evaluasi kejadian pulang paksa
- Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberculosis dengan strategi DOTS.
- Mengevaluasi asuhan keperawatan setiap pasien yang baru masuk dari UGD

3. Evaluasi Tb Paru yang ditangani dengan strategi

a. Adakan pelatihan internal perawatan luka di RS AR Bunda prabumulih.
DOTS b. Adakan edukasi perawatan luka setiap pasien pulang dari Rumah sakit.
a. Adakan edukasi tekhnik cuci tangan yang benar setiap pasien dan keluarga pasien.
4. Evaluasi kematian pasien > 48 jam
b. Pemakaian APD setiap melalukan tindakan keperawatan
c. Pemisahan linen infeksi dan non infeksi
5. Evaluasi kejadian infeksi pasca operasi
d. Ruangan pasien yang infeksi di UV
e. Bekerja sesuai SPO yang telah ditetapkan
6. Evaluasi Angka kejadian infeksi nosokomial
a. Pastikan setiap fasilitas sudah siap pakai dengan cara dicek setiap hari
7. Evaluasi tidak adanya kejadian pasien jatuh yang b. Pastikan setiap pasien yang beresiko jatuh menggunakan identitas pin berwarna kuning
berakibat kecacatan / kematian. c. Pastikan lantai ruangan dan lantai kamar mandi tidak licin
d. Pastikan penerangan cukup
- Seluruh pasien rawat inap memiliki DPJP
8. Evaluasi DPJP Rawat Inap, yaitu :

3
VI. SASARAN
NO KEGIATAN
1 Jam Visite Dokter Spesialis RS.AR BUNDA PBM 100% Tepat Waktu
2 Kejadian pulang paksa kurang dari 5 %
3 Pasien rawat inap Tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
4 Kematian pasien > 48 jam NDR kurang lebih 25/1000 (INDONESIA)
5 Kejadian infeksi pasca operasi kurang lebih 1,5 %
6 Angka kejadian infeksi nosokomial kurang lebih 1,5%
7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian 100 %
8 DPJP Rawat Inap yang mempunyai standar 100 %
4
SASARAN
Seluruh Dokter Spesialis RS AR Bunda Prabumulih
Seluruh pasien rawat inap ruangan al wildan
Seluruh pasien rawat inap ruangan al wildan
Seluruh pasien rawat inap ruangan al wildan
Seluruh Pasien rawat inap ruangan al wildan
Seluruh pasien rawat inap ruangan al wildan
Seluruh pasien rawat inap ruangan al wildan
Seluruh pasien rawat inap ruangan al wildan
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN
NO RINCIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PJ

1 Jam Visite Dokter Spesial RS.AR BUNDA PBM 100 % Tepat x x x X

Waktu

2 Kejadian pulang paksa kurang dari 5 % x x x X

3 Pasien rawat inap Tuberkulosis yang ditangani dengan strategi x x x X

DOTS standar 100 %
4 Kematian pasien > 48 jam NDR kurang lebih 25/1000 x x x X
(INDONESIA)
5 Kejadian infeksi pasca operasi kurang lebih 1,5 % x x x X

6 Angka kejadian infeksi nosokomial kurang lebih 1,5 % x x x X

7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / x x x X

kematian 100 %
8 Dpjp Rawat Inap mempunyai standar 100% x x x X

III. EVALUASI RUTIN

5
 EVALUASI JADWAL LAPORAN EVALUASI

1. Setiap Tiga bulan Tim pengendalian Mutu Maret,Juni,september dan Desember 2017
mengevaluasi Jam Visite dokter spesialis.
Maret,Juni,september dan Desember 2017
2. Setiap Tiga bulan Tim pengendalian mutu
mengevaluasi kejadian pulang paksa Maret,Juni,september dan Desember 2017
3. Setiap Tiga bulan Tim pengendalian mutu
Maret,Juni,september dan Desember 2017
mengevaluasi Tb paru dengan strategi DOTS
4. Setiap Tiga bulan Tim pengendalian mutu
Maret,Juni,september dan Desember 2017
mengevaluasi infeksi pasca operasi
5. Setiap Tiga bulan Tim pengendalian mutu
Maret,Juni,september dan Desember 2017
mengevaluasi angka kematian pasien lebih dari 48
jam
6. Setiap Tiga bulan Tim pengendalian mutu Maret,Juni,september dan Desember 2017
mengevaluasi angka kejadian infeksi nosokomial
7. Setiap Tiga bulan Tim pengendalian mutu
Maret,Juni,september dan Desember 2017
mengevaluasi tidak adanya kejadian pasien jatuh .
8. Setiap Tiga bulan Tim pengendalian mutu
mengevaluasi DPJP rawat inap .

6
IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN TAHUNAN

NO EVALUASI JADWAL LAPORAN EVALUASI

1 Setiap 6 bulan sekali Tim Pengendalian Mutu Juni dan Desember 2017
mengevaluasi, dan melaporkan ke Komite Medis
melalui Direktur dan Wakil Direktur

Prabumulih, Januari 2017

Mengetahui,
Direktur RS AR Bunda Prabumulih
Karu Al wildan

(Dr. H. Alip Yanson, MARS)

Yusrianti, AMKeb

7
8