Jl. Diponegoro KM. 04 Pasir Pengaraian Kab.

Rokan Hulu – Riau

Telp. (0762) 91765, HP 0823 9058 4363
Kode Pos 28557
Email : suryainsani2013@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN CUTI

Rumah Sakit Surya Insani
Periode Tahun : 2017
(Diajukan 1 bulan sebelum cuti)

Nama Lengkap : ________________________________________________

NIK : ________________________________________________
Grade/Pangkat : ________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________
Tgl. Masuk Kerja : ________________________________________________
Lama Cuti : ________________________________________________
Mulai Cuti : dari tgl ___________ s/d tgl _____________________
Masuk kembali Tgl : ________________________________________________
Tujuan Permohonan Cuti : ________________________________________________
Alamat Sewaktu Cuti : ________________________________________________
(Sebutkan dengan jelas) ________________________________________________

Cuti yang telah diambil : ________________________________________________

Sisa Hak Cuti tahunan : ________________________________________________

Pasir Pengaraian /............................................

DIAJUKAN OLEH PERSETUJUAN OLEH:

Karyawan Atasan Langsung Atasan dari Atasan Langsung

PENGGANTI SELAMA CUTI PENGGANTI I PENGGANTI II

Nama
NIK
Grade/Pangkat
Jabatan
KP/Regional/Area/Cabang

Tanda Tangan

Catatan :

1. Pengajuan cuti yang telah disetujui, setiap waktu dapat dibatalkan oleh Direksi/Pimpinan Unit Kerja, dengan
mempertimbangakan kepentingan Rumah Sakit, dan Karyawan yang bersangkutan harus kembali melaksanakan tugas
walaupun cuti yang diberikan belum habis waktunya.
2. Cuti yang memerlukan izin Direksi Formulir harus diterima Divisi HRD 1 (satu) bulan sebelumnya.
3. Pejabat/Karyawan yang memiliki atasan langsung Direksi, persetujuan cukup diberikan oleh Direktur yang
membidanginya.
4. Tanda Tangan Pengganti II (jika diperlukan saja/sesuai kebutuhan).