INSTRUMEN PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR

BAGI TP PKK KECAMATAN

PETUNJUK
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk menilai TP PKK Kecamatan
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk.

Nama TP PKK Kecamatan :

Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

INDIKATOR INPUT (20%)

Nilai
No Pertanyaan Kriteria Penilaian
Jawaban

1 2 3 4
1 Apakah TP-PKK Kecamatan Pembinaan kepada PKK Desa/Kelurahan
melakukan pembinaan dalam kegiatan asuhan mandiri pemanfaatan
kepada PKK Desa/Kelurahan TOGA dan akupresur. Jawaban bisa lebih dari
dalam kegiatan asuhan satu. Nilai jawaban diakumulasi (dijumlahkan).
mandiri pemanfaatan TOGA
dan akupresur? (Lampirkan Kegiatan pembinaan TP PKK
Fotokopi Bukti Dukungan) No Nilai
Kecamatan
1 Sosialisasi 20
2 Pelatihan 20
3 Pendampingan 20
4 Kunjungan ke Kelompok 20
5 Berpartisipasi dalam lomba 20
2 Apakah TP-PKK Kecamatan Jawaban bisa lebih dari satu. Nilai jawaban
memfasilitasi PKK diakumulasi (dijumlahkan).
Desa/Kelurahan dalam
kegiatan asuhan mandiri Kegiatan Fasilitasi yang
pemanfaatan TOGA dan No dilakukan membantu secara Nilai
akupresur? administrasi dalam:
1 Penyediaan alat 25
2 Penyediaan bahan tanaman 25
3 Penyediaan anggaran 25
4 Penyelenggaraan kegiatan 25
5 Tidak Ada 0

NILAI MAKSIMAL

TOTAL NILAI TERCAPAI INDIKATOR INPUT (NILAI GABUNGAN X 20%)

TOTAL NILAI TERCAPAI

Nama Penilai :

No.HP/ Email :
 Nilai
No Pertanyaan Kriteria Penilaian
Jawaban

1 2 3 4
Tanggal/Bulan/Tahun
:
Penilaian