Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Pekerjaan : Alamat :
Dengan ini memberikan kuasa kepada petugas KUA atau P3N:
Nama : NIP : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Pekerjaan : Alamat :
Untuk menikahkan anak kami yaitu:
Nama : Jenis Kelamin : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Pekerjaan : Alamat : Binti : Status
Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekik Nyaring, 2018
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa (Petugas P3N atau KUA)
__________________ __________________ SURAT KUASA WALI NIKAH
Yang bertanda tangan di bawah:
Nama : ARSAD Umur : 85 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Desa Pasar Pedati RT. 09 Kecamatan Pondok kelapa Kabupaten Bengkulu Tengah Selanjutnya disebut Pihak Pemberi Kuasa
Dengan ini memberikan kuasa kepada Iman Masjid .......................
Nama : RAPANI Umur : Agama : Islam Pekerjaan : Imam Masjid Alamat : Kelurahan Kandang Kota Bengkulu Selanjutnya disebut Pihak Penerima Kuasa
Untuk menikahkan anak kami yaitu:
Nama : RATINA WATI
Jenis Kelamin : Perempuan Tempat dan Tanggal Lahir : 02 Agustus 1978 Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Desa Pasar Pedati RT. 09 Kecamatan Pondok Kelapa Kabupaten Bengkulu Tengah Binti : ARSAD Status : Janda
Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
