Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada petugas KUA atau P3N:

Nama :
NIP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk menikahkan anak kami yaitu:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Binti :
Status

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka
segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan
pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekik Nyaring, 2018


Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
(Petugas P3N atau KUA)

__________________ __________________
SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama :
ARSAD
Umur :
85 Tahun
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Swasta
Alamat :
Desa Pasar Pedati RT. 09 Kecamatan Pondok kelapa
Kabupaten Bengkulu Tengah
Selanjutnya disebut Pihak Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan kuasa kepada Iman Masjid .......................

Nama : RAPANI
Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan : Imam Masjid
Alamat : Kelurahan Kandang Kota Bengkulu
Selanjutnya disebut Pihak Penerima Kuasa

Untuk menikahkan anak kami yaitu:

Nama : RATINA WATI


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : 02 Agustus 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Pasar Pedati RT. 09 Kecamatan Pondok Kelapa
Kabupaten Bengkulu Tengah
Binti : ARSAD
Status : Janda

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka
segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan
pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasar Pedati, 03 Februari 2018


Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
(Imam Masjid ......)

ARSAD RAPANI

Anda mungkin juga menyukai