Produk faktor VIII dan Perkembangan Inhibitor pada Hemofilia A berat

Latar Belakang
Anak-anak yang sebelumnya tidak diobati dengan hemophilia A berat, tidak diketahui secara
jelas apakah tipe produk faktor VIII yang diberikan dan pergantian antar produk berhubungan
dengan perkembangan antibodi inhibitor yang relevan secara klinis (perkembangan inhibitor).

Metode
Kami mengevaluasi 574 pasien secara konsekutif dengan hemophilia A berat (aktivitas faktor
VIII <0.01 IU per milliliter) yang lahir pada tahun antara 2000 dan 2010 serta data yang telah
dikumpulkan pada seluruh pemberian faktor pembekuan hingga 75 hari terpapar. Hasil utamanya
yaitu perkembangan inhibitor, dimana dapat dikatakan setidaknya dua positif tes inhibitor
dengan penurunan tingkat faktor VIII pada pemulihan vivo.

Hasil
Antibodi inhibitor berkembang pada 177 dari 574 anak (insidensi kumulatif 32,4%); 116 pasien
memiliki titer antibodi inhibitor yang tinggi, dikatakan sebagai titer puncak setidaknya
5Bethesda unit per milliliter (insidensi kumulatif, 22,4%). Turunan produk plasma memberikan
resiko perkembangan inhibitor yang mirip dengan resiko faktor rekombinan (adjusted hazard
ratio dibandingkan dengan produk rekombinan 0,96 95% interval kepercayaan (CI) 0,62 menjadi
1,49). Ketika dibandingkan dengan produk rekombinan generasi ketiga penuh (turunan dari
sekuens DNA komplementari penuh dari faktor VIII manusia) produk generasi kedua penuh
berhubungan dengan peningkatan resiko perkembangan inhibitor (adjusted hazard ratio, 1.60;
95% CI, 1.08 sampai 2.37). konten faktor von willebrand dalam produk dan penggantian antar
produk tidak berhubungan dengan resiko perkembangan inhibitor.

Kesimpulan
Produk rekombinan dan turunan plasma faktor VIII memberikan resiko yang sama terhadap
perkembangan inhibitor, dan konten dari faktor von Willebrand dalam produk dan
penggantingan antar produk tidak berhubungan dengan resiko perkembangan inhibitor. Produk
rekombinan generasi kedua penuh berhubungan dengan peningkatan resiko ketika dibandingkan
dengan produk generasi ketiga (dibiayai oleh Bayer healthcare dan Baxter BioScience.)
Pasien dengan hemophilia A berat memiliki defisiensi dalam faktor VIII pembekuan fungsional
(<0.01 IU per milliliter) dan memiliki pendarahan pada sendi dan otot. Guna mencegah destruksi
sendi, perawatan standar terkini untuk anak-anak dengan hemofilia A berat diberikan profilaksis
primer. Profilaksis tersebut termasuk infusi regular faktor VIII, dimana diberikan pada waktu
episode pertama pendarahan sendi atau sebelum itu, untuk mencegah kerusakan sendi. Tetapi
pada 30% anak-anak, antibodi inhibitor untuk menginfus produk faktor VIII telah berkembang,
menyebabkan pengobatan biasa dengan faktor VIII dan profilaksis menjadi tidak mungkin.
Terdapat beberapa faktor resiko terhadap perkembangan antibodi inhibitor (perkembangan
inhibitor)

Telah disarankan bahwa produk faktor VIII rekombinan lebih imunogenik daripada produk
turunan plasma. Tetapi hasil dari beberapa studi dan tinjauan sistemik berkontradiksi terhadap
hal tersebut. Studi ini dibatasi oleh populasi yang kecil, heterogen dan penggunaan beberapa
produk faktor VIII, dan sulit untuk membandingkan dengan studi lain karena perbedaan desain
studi. Inklusi dari pasien yang telah diobati minimal dan pasien yang masih beresiko terhadap
perkembangan antibodi inhibitor berkelanjutan yang menyebabkan pengabaian terhadap
insidensi perkembangan inhibitor. Selain iut, studi postmarketing prospektif tidak dapat
mengikutsertakan anak-anak dengan resiko tinggi yang mulai pendarahan pada usia dini, yang
mana resiko dari perkembangan inhibitor terabaikan. Selanjutnya, studi kecil dengan hasil yang
besar lebih mungkin dipublikasikan daripada studi dengan penemuan yang tidak terlalu besar.
Oleh karena itu, tiga ulasan sistematik mengenai imunogenisitas produk faktor VIII
menghasilkan kesimpulan yang berbeda. Percobaan acak membandingkan imunogenisitas
produk faktor VIII belum selesai sempurna.

Penemuan bahwa produk rekombinan dan plasma memiliki resiko diferensial sehubungan
dengan perkembangan inhibitor dapat mempengaruhi putusan mengenai tipe produk yang akan
diberikan pada masing-masing pasien dan ketersediaan dari produk tersebut. Oleh sebeab itu,
pengetahuan mengenai resiko perkembangan inhibitor berhubungan dengan produk rekombinan
dan turunan plasma penting bagi pasien dengan hemofilia juga populasi hemofilia secara
keseluruhan. Kami menilai tipe produk faktor VII dan penggantian produk yang berhubungan
dengan perkembangan inhibitor pada anak-anak yang sebelumnya tidak diobati dengan hemofilia
A berat.

Metode
Pasien
Kami memasukan pasien yang sebelumnya tidak diobati secara konsekutif dengan hemofilia A
berat (aktivitas faktor VIII, <0.01 IU per milliliter) yang telah didiagnosa 1 dari 29 pusat
pengobatan hemofilia yang ikut serta. Seluruh anak-anak dalam studi ini lahir pada tanggal
antara 1 januari 2000 dan 1 januari 2010. Anak-anak yang telah dirujuk ke rumah sakit karena
adanya antibodi inhibitor dikeluarkan dari studi ini. Persetujuan diambil dari Institutional review
board pada setiap pusat penelitian. Orang tua atau wali seluruh anak-anak diberikan persetujuan
terrulis.

Pengumpulan data
Kami mengumpulkan data seragam secara rinci terhadap seluruh infusi faktor VIII hingga 75
hari terpapar atau sampai adanya perkembangan antibodi inhibitor, termasuk tanggal infus, dosis
dan merek dari produk faktor VIII, alasan pengobatan, tipe pendarahan, ekstravasasi produk, dan
operasi, pasien dipantau hingga perkembangan antibodi inhibitor relevan secara klinis atau
dengan jumlah kumulatif 75 hari paparan (setelah 75 hari paparan, perkembangan inhibitor
menjadi jarang [kira-kira 2 dari 5 kaus per 1000 pasien per tahun])

Hasil
Hasil primer dari studi ini yaitu perkembangan antibodi inhibitor yang relevan secara klinis,
dimana didefinisikan setidaknya 2 titer inhibitor dikombinasikan dengan penurunan tingkat
faktor VIII pemulihan in vivo hingga 75 hari paparan. Hasil kedua yaitu, perkembangan inhibitor
titer tinggi, yang didefinisikan sebagai puncak titer setidaknya 5 Bethesda units per milliliter
hingga 75 hari paparan. Titer inhibitor yang positif didefinisikan menurut tingkat cutoff uji
inhibitor yang digunakan dalam laboratorium setiap pusat kesehatan, pemulihan aktivitas faktor
VIII kurang dari 66% dari tingkat yang diharapkan 15 menit setelah infus faktor VIII. Aktivitas
tingkat faktor VIII yang diharapkan dihitung brerdasarkan criteria Lee et al.
Pada mayoritas pusat kesehatan (92%) , pasien secara rutin diperiksa perkembangan inhibitor
setiap 1 sampa 5 hari paparan selama 20 hari paparan pertama setidaknya setiap 3 bulan
setelahnya. Pada seluruh pusat kesehatan, pasien di pantau secara ketat terhadap tanda-tanda
adanya perkembangan inhibitor, dan penyelidik melakukan pengujian inhibitor dan pemulihan
apabila terdapat kecurigaan telah terbentuknya antibodi inhibitor.

Tipe produk faktor VIII

Kami menilai insidensi perkembangan inhibitor berdasarkan tipe produk yang digunakan pada
hari paparan secara berurutan (derminan waktu bervariasi). Kami mengkategorikan produk
faktor VIII dalam beberapa cara. Pertama, kami membandingkan resiko inhibitor antara produk
faktor VIII turunan plasma dan produk rekombinan. Kedua, untuk menyelidiki apakan konten
faktor von willebrand berhubungan dengan resiko perkembangan inhibitor, kami
mengkategorikan produk faktor VIII menjadi kelompok produk yang tidak berisi faktor von
willebrand (seluruh produk rekombinan), produk yang berisi kurang dari 0.01 IU antigen faktor
von willebrand per internasional unit antigen faktor VIIII (antibodi monoclonal-produk turunan
plasma murni) dan produk yang berisi0.01 IU atau lebih faktor von willebrand per international
unit dari antigen faktor VIII (produk turunan plasma lain). Ketiga, kami membandingkan
insidensi inhibitor diantara kategori berikut dari produk faktor VIII : produk turunan plasma,
produk rekombinan generasi pertama penuh (turunan dari sekuens DNA komplementer faktor
VIII manusia) (Recombinate, Baxter BioScience),generasi kedua produk rekombinan B domain-
deleted dan produk rekombinan generasi kedua dan generasi ketiga penuh.
Kami tidak mengevaluasi Kogenate (Bayer Healthcare), produk rekombinan generasi pertama
penuh atau Refacto AF (Pfizer), produk generasi ketiga B-domain–deleted,karena sedikitnya
jumlah pasien yang menerima produk tersebut (10 pasien [ 7 pengguna produk pertama] dan 3
pasien [3 pengguna produk pertama] berurutan). Tipe produk yang digunakan paling sering
dipilih dalam kategori referensi.

Penggantian produk
Kami mengevaluasi resiko perkembangan inhibitor pada anak-anak yang menerima produk
turunan plasma yang kemudian diganti dengan produk rekombinan, dibandingkan dengan yang
pasien yang masih menerima produk turunan plasma. Kami menilai dengan sama hubungan
antara pergantian berbagai tipe produk faktor VIII dan perkembangan antibodi inihibitor.

Studi yang dilakukan

Studi ini didukung oleh dana penelitian tidak terbatas dari Bayer Healthcare dan Baxter
BioScience. Perusahaan diatas tidak memiliki peran dalam desain studi, pengumpulan data,
analisis data atau penulisan naskah studi. Perwakilan dari perusahaan meninjau naskah tersebut
selum dikumpulkan kepada penerbit. Tidak ada orang yang bukan penulis ikut serta dalam
menuliskan naskah studi ini.
Tiga penulis (termasuk penulis pertama) mendesain studi, melakukan analisis statistic,
menginterpretasi data, dan menjamin integritas data, kepatuhan studi terhadap protocol, dan
akurasi dari analisis data. Penulis pertama menulis konsep pertama dari naskah tersebut. Seluruh
penulis mengumpulkan data, meninjau naskah secara kritis, dan membuat keputusan untuk
memberikan naskah untuk dipublikasi.

Analisa statistik
Resiko absolut perkembangan inhibitor beragam menurut jumlah kummulatif hari paparan.
Untuk menerangkan resiko yang beragam, kami menggunakan regresi logisitik gabungan
dengan jumlah kumulatif hari terpapar sebagai waktu variabel daripada menggunakan waktu di
tanggalan. Kami menggabungkan observasi seluruh hari paparan pada seluruh pasien menjadi
sari sampel dan menggunakan model regresi logistik dengan stratifikasi menurut jumlah hari
terpapar yang berhubungan dengan faktor resiko perkembangan inhibitor. Metode ini
memperhitungkan berbagai resiko berdarkan jumlah kumulatif hari paparan dan setara dengan
regresi cox dengan hari paparan sebagai variabel waktu dan kovariat waktu. Tingkat bahaya
relative diinterpretasikan sebagai resiko relatif
Kami menghuting baik rasio bahaya yang tidak sesuai dengan rasio bahaya yang disesuaikan,
yang nantinya disesuaikan untuk kelompok ras dan etnik, usia pada paparan pertama faktor VIII;
alasan dilakukan pengobatan pertama, dosis faktor VIII, genotype f8; status berkaitan dengan
riwayat hemofilia dan inhibitor keluarga, riwayat penggantian merek produk, episode pucak
pengobatan (didefinisikan sebagai pengobatan dengan faktor VIII untuk pendarahan atau untuk
 tindakan operasi lebih atau sama dengan
3 hari berturut-turut atau lebih sama
dengan 5 hari berutut-turut)), riwayat
operasi besar, dan profilaksis regular.
Rincian kode disajikan pada appendiks
tambahan, tersedia dalam teks lengkap
artikel ini di NEJM.org.

Untuk menilai apakan penemuan kami

dapat dipertahankan, maka kami juga
membandingkan insidensi perkembangan
inhibitor menurut merek produk yang
digunakan pada paparan pertama faktor
VIII (determinan waktu). Kami
mengulang analisis pada sub kelompok
pasien yang tidak imasukan pada uji
pendaftaran (studi mengutamakan
keselamatan dan efektivitas) untuk pasien
yang tidak diobati sebelumnya. Orang
yang melakukan statistik independen
yang tidak tahu tipe produk mengulangi
seluruh hasil dengan model regresi cox
proportional-hazard.

Hasil
Pasien
Jumlah seluruh pasien sebesar 684 masuk
dalam criteria studi ini. 17 pasien
diantaranya dikeluarkan dari studi ini
karena persetujuan tertulis yang tertunda,
dan 25 pasien dikeluarkan karena alasan
yang beragan (Fig.1). data dasar tersedia untuk sisa 606 pasien.; analisis data termasuk 574
pasien (94,7%) tersedia data paparan secara rinci. Karakteristik menurut tipe produk faktor VIII
yang pertama digunakan ditampilkan pada Tabel 1) lihat juga Tabel 1S pada apendiks
tambahan).

Hasil primer
Antibodi inhibitor relevan secara klinis yang telah berkembang pada 177 pasien (insidensi
kumulatif 32,4%, 95%, dengan interval kepercayaan [CI], 28,5 menjadi 36,3). Diantara pasien
tersebut, terdapat 116 yang memiliki titer inhibitor yang tinggi (insidensi kumulatif 22.4%; 95%
CI, 18.8 menjadi 26.0). antibodi inhibitor berkemang setelah 15 hari paparan (jangkauan
interkuartil 10 sampai 20) dengan usia median 15,5 bulan (jangkauan interkuartil 10,7 sampai
19,6).

Produk rekombinan vs produk turunan plasma

Produk turunan plasma digunakan pada 4018 hari paparan dan produk rekombinan digunakan
25,661 hari paparan. Produk turunan plasma membawa resiko perkembangan inhibitor yang
mirip dengan resiko prduk rekombinan 0.96; 95% CI, 0.62 sampai 1.49) (Tabel 2 dan Fig. 2).

Konten faktor von willebrand

Tujuh pasien yang menerima produk dengan nilai konten faktor von willebrand yang rendah
pada 1 sampai 11 hari paparan (total 26 hari paparan). Antibodi inhibitor berkembang pada dua
pasien setelah menerima produk dengan nilai konten faktor von willebrand yang rendah. Resiko
perkembangan inhibitor dengan produk yang berisi konten von willebrand yang tinggi mirip
dengan resiko produk yang tidak memiliki faktor von willebrand (adjusted hazard ratio 0.90;
95% CI, 0.57 sampai 1.41).
Tipe produk spesifik
Resiko perkembangan inhibitor mirip dengan produk turunan plasma, produk rekombinan
generasi pertama penuh, produk rekombinan generasi kedua b domain-deleted dan produk
rekombinan generasi ketiga. Produk rekombinan generasi pertama berhubungan dengan
unadjusted hazard ratio 1.44 (95% CI, 0.71 sampai 2.90) untuk perkembangan inhibitor titer
tinggi; tetapi, setelah penyesuaian, hazard ratio menurun. Produk rekombinan generasi kedua
penuh berhubungan dengan resiko yang lebih tinggi secara siginifikan akan perkembangan
inhibitor dari pada produk generasi ketiga (adjusted hazard ratio, 1.60; 95% CI, 1.08 sampai
2.37;) untuk perkembangan inhibitor titer tinggi, nilai adjusted hazard ratio 1.79 (95% CI, 1.09
sampai 2.94; P = 0.02) (Tabel 2).

Penggantian produk
Rinician mengenai analisis penggantian merek faktor VIII disajikan pada apendiks tambahan.
Penggantian antara produk tidak berhubungan dengan resiko perkembangan inhibitor (nilai
adjusted hazard ratio yang telah dibandingkan dengan tidak ada penggantian 0.99; 95% CI, 0.63
to 1.56) (tabel 3 pada apendiks tambahan)

Analisis sensitivitas
Hasil analisis senstivitas berkenaan dengan penggunaan produk faktor VIII (turunan plasma
melawan produk rekombinan dan tipe produk spesifik) mirip dengan analisis primer. Rincian
berkenaan dengan analisis sensitivitas disajikan dalam apendiks tambahan.

Diskusi

Dalam studi kohort ini melibatkan 574 anak-anak dengan hemofilia A berat yang tidak diobati
sebelumnya secara konsekutif yang lahir antara tahun 2000 dan 2010, produk rekombinan faktor
 VIII memberikan resiko
perkembangan inhibitor yang mirip
dengan resiko yang diberikan oleh
produk turunan plasma. Konten
faktor von willebrand dalam produk
faktor VIII tidak berhubungan
dengan perkembangan inhibitor.
Produk rekombinan generasi kedua
penuh berhubungan dengan resiko
yang lebih tinggi perkembangan
inhibitor daripada produk generasi
ketiga pebuh. Penggantian produk
turunan plasma ke produk
rekombinan atau penggantian merek
produk faktor VIII tidak
menghasilkan peningkatan resiko
perkembangan inhibitor.

Kami membandingkan secara

langsung penggunaan produk
rekombinan dan produk turunan
plasma pada satu studi kohort. Kami
menjauhi pemilihan bias dengan memasukan seluruh pasien secara konsekutif yang lahir antara 1
Januari 2000 dan 1 Januari 2010. Kami mengeluarkan seluruh pasien yang dirujuk dari pusat
hemofilia yang tidak ikut serta karena perkembangan inhibitor. Kami menggunakan analisis sisa,
karean pada saat ini analisis data pasien belum mencapai poin akhir studi dan masih beresiko
terhadap perkembangan inhibitor. Hal ini memungkinkan kami untuk memasukkan seluruh
pasien hingga hari terakhir paparan dan untuk menghitung insidensi kumulatif. Pengumpulan
informasi secara rinci dari seluruh 75 hari paparan memungkinkan kami untuk menyesuaikan
hubungan-hubungan terhadap faktor dapat membingungkan. Penemuan tersebut diatas dapat
dipertahankan dalam analisis sensitivitas.

Meskipun begitu, kami menyesuaikan faktor yang mungkin dapat menbuat rancu, kamu tidak
dapat mengeluarkan sisa faktor perancu. Untuk mengobservasi hubungan-hubngan yang
mungkin dapat dipengaruhi oleh informasi bias, apabila frekuensi dan metode skrining inhibitor
antar pusat keseahtan memiliki perbedaan terhadap produk faktor VIII tertentu, tetapi, kami tidak
mengharapkan insidensi kumulatif perkembangan inhibitor titer tinggi dapat dipengaruhi oleh
variasi skrining inhibitor karena kurangnya uji laboratorium, kaewna antibodi inhibitor akan
selalu terdeteksi secara klinis. Hubungan yang mirip pada perkembangan inhibitor titer tinggi
dan perkembangan inhibitor yang relevan secara klinis, informasi bias maka tidak memiliki
peran yang besar. Karena jumlah pasien yang sedikit diobati dengan produk turunan plasma dank
arena keragaman produk turunan plasma, kami mungkin tidak dapat mendeteksi perbedaan
potensial pada resiko perkembangan inhibitor diantara produk turunan plasma yang beragam.

Terdapat beberapa laporan yang menunjukkan bahwa produk faktor VIII turunan plasma,
terutama yang mengandung sejumlah faktor von willebrand, kurang immunogenic dibandingkan
dengan produk rekombinan. Tetapi, beberapa tinjauan sistemik memberikan hasil yang tidak
meyakinkan. Kami setuju dengan penemuan yang memiliki desain studi yang mirip, studi
Neutralizing Antibodies in Severe Hemophilia A (CANAL) dimana resiko perkembangan
inhibitor tidak lebih kurang secara jelas dengan produk turunan plasma daripada dengan produk
rekombinan (resiko relatif, 0.79; 95% CI, 0.49 sampai 1.28).

Tidak disangka, bahwa resiko perkembangan inhibitor sebesar 60% pada anak-anak yang
menerima produk rekombinan generasi kedua penuh dibandingkan dengan yang menerima
produk generasi ketiga penuh. Hubungan ini dapat membuat rancu penemuan (melalui,
pemilihan bias atau informasi bias) dan kemungkinan penemuan atau efek kausal .

Kami memperhitungkan bias dari perancu dengan menyesuaikan hubungan beberapa faktor yang
berpotensi sebagai perancu. Kami merangkum faktor yang berpotensi sebagai perancu menurut
tipe produk yang digunakan pada pengobatan pertama (Tabel 1). Anak-anak dalam resiko
perkembangan inhibitor yang meningkat tidak menerima produk faktor VIII generasi kedua
penuh lebih sering daripada produk generasi ketiga. Oleh sebab itu, perancu tidak dapat
menjelaskan hubungan tersebut. Kami menjauhi pemilihan bias dengan memasukkan seluruh
pasien secara konsekutif dan mengeluarkan seluruh pasien yang dirujuk ke pusat kesehatan yang
ikut serta dalam studi ini karena peningkatan resiko inhibitor yang telah diketahui. Selain itu,
untuk memastikan lebih lanjut tidak adanya pemilihan bias, kami melakukan analisis senstivitas
pada pasien yang tidak ikut serta dalam uji keamanan dan efektivitas. Pasien yang dimasukan
dalam uji coba tersebut mungkin telah memiliki resiko perkembangan inhibitor yang menurun,
karena mereka tidak memiliki pendarahan dini.

Observasi peningkatan resiko perkembangan inhibitor dengan produk rekombinan generasi

kedua penuh ketika dibandingkan dengan produk generasi ketiga penuh tidak memungkinkan
adanya pengaruh oleh informasi bias, karena tidak mungkin pasien yang diobati dengan produk
generasi kedua penuh lebih sering diskrining daripada pasien yang diobati dengan produk
generasi ketiga. Selanjutnya, kami mengobservasi hubungan yang mirip pada perkembangan titer
tinggi. Kemudian, pemilijam bias dan informasi bias tidak menjelaskan hasil peningkatan resiko
pada produk rekombinan generasi kedua penuh dengan produk generasi ketiga penuh.

Perbedaan resiko antara produk rekombinan mungkin karena adanya kesempatan, yang tampak
tidak mungkin memberikan presisi perkiraan pengaruh kami. Namun, selama observasi dari studi
kami tidak dipastikan dalam studi lain, kami tidak dapat mengeluarkan kemungkinan tersebut.
Tetapi, karena bias tidak mungkin dan probabilitas penemuan kesempatan rendah, peningkatan
resiko perkembangan inhibitor yang telah diobservasi menerima produk faktor VIII generasi
kedua penuh mungkin nyara. Studi lain, termasuk tinjauan sistematik dan laporan dari kelompok
studi Kogenate Bayer tidak menunjukkan perbedaan resiko perkembangan produk faktor VIII
rekombinan yang beragam. Pada uji registrasi, insidensi perkembangan inhibitor mungkin
terabaikan karena inklusi pasien yang telah diobat dengan faktor VIII pada beberapa hari paparan
dan periode follow up yang pendek untuk sub kelompok pasien yang masuk beresiko terhadap
perkembangan inihibitor. Tidak ada penjelasan biologik secara langsung untuk membedakan
immunogenisitas diantara prodk rekombinan faktor VIII. Studi lebih lanjut dibutuhkan untuk
memastikan hasil observasi dan untuk identifikasi penjelasan biologik.

Kesimpulannya, penggunaan produk rekombinan faktor VIII pada anak-anak dengan hemofilia
A berat tidak memiliki efek yang signifikan terhadap resiko perkembangan inhibitor, yang
dibandingkan dengan penggunaan produk turunan paslam juga dengan produk berisi konten
faktor von willebrand atau penggantian antar produk yang berhubungan dengan resiko
perkembangan inhibitor. Penemuan yang tidak disangka, yaitu produk rekombinan generasi
kedua penuh berhubungan dengan peningkatan resiko perkembangan inhibitor, ketika
dibandingkan dengan produk generasi ketiga.