Obstet Gynecol (Agustus 2016)

DOI : 10.1097/AOG.0000000000001506
Recurrence of Preterm Birth and Early Term Birth
Juan Yang, Rebecca J. Baer, Vincenzo Berghella, Christina Chambers, Paul
Chung, Tumaini Coker, Robert J. Currier, Maurice L. Druzin, Miriam
Kuppermann, Louis J. Muglia, Mary E. Norton, Larry Rand, Kelli Ryckman, Gary
M. Shaw, David Stevenson, dan Laura L. Jelliffe-Pawlowski

ABSTRAK
Tujuan : Untuk menganalisis kejadian kelahiran prematur dan kelahiran early
term pada awal dan saat berjalannya kehamilan.
Metode : Penelitian kohort retrospektif ini mencakup 163.889 wanita yang
melahirkan anak pertama dan kedua pada usia kehamilan antara 20 dan 44 minggu
di California dari tahun 2005 hingga 2011. Data yang berasal dari rekam medik
rumah sakit dan sertifikat kelahiran digunakan untuk dianalisis. Odds rasio (OR)
dan kepercayaan interval (CI) 95% dikalkulasi menggunakan metode regresi
logistik yang dihubungkan dengan faktor risiko.
Hasil : Durasi gestasi yang lebih pendek pada kehamilan pertama meningkatkan
risiko terjadinya kelahiran prematur (termasuk usia gestasi kurang dari 32 minggu
(early), dan antara 32 hingga 36 minggu (late)), dapat juga meningkatkan risiko
terjadinya kelahiran early term (usia gestasi 37-38 minggu). Dibandingkan dengan
wanita yang sebelumnya melahirkan aterm, wanita yang sebelumnya melahirkan
bayi early preterm (usia kehamilan kurang dari 32 minggu) memiliki risiko
tertinggi untuk melahirkan bayi early preterm kembali (58/935 [6,2%]
dibandingkan dengan 367/118.505 [0,3%], dengan OR 23,3., CI 95% 17,2-31,7).
Wanita yang sebelumnya melahirkan dini memiliki risiko dua kali lipat untuk
selanjutnya melahirkan prematur (sebelum usia kehamilan 32 minggu: 171/36.017
[0,5%], dengan OR 2,0., CI 95% 1,6-2,3; usia kehamilan antara 32-36 minggu :
2.086/36/017 [6,8%], dengan OR 3,0., CI 95% 2,9-3,2) atau melahirkan early
term (13.582/36.017 [37,7%], dengan OR 2,2., CI 95% 2,2-2,3).
Kesimpulan : Kedua kelahiran baik prematur atau early term berhubungan dengan
kehamilan yang selanjutnya. Peningkatan perhatian secara klinis dan upaya
penelitian dapat bermanfaat bagi wanita dengan riwayat melahirkan prematur dan
early term.

PENDAHULUAN
Kelahiran prematur (usia gestasi sebelum 37 minggu) berpengaruh terhadap
lebih dari 1 pada 10 bayi di beberapa populasi dan merupakan penyebab dari
kematian neonatal dan morbiditas jangka panjang. Kelahiran early preterm (usia
gestasi sebelum 32 minggu) berhubungan dengan risiko tertinggi terkait
morbiditas dan mortalitas baik jangka pendek maupun panjang.
Riwayat melahirkan bayi prematur meningkatkan risiko untuk mengalami
kelahiran bayi prematur pula di kemudian hari. Risiko lain yang dapat
meningkatkan kemungkinan terjadinya kelahiran prematur berulang adalah ras
hitam, BMI ibu dibawah rata-rata (underweight), ibu yang merokok, interval antar
kehamilan yang pendek, dan panjang serviks yang pendek.
Berdasarkan data, bahwa kelahiran prematur berulang dipengaruhi oleh
durasi kehamilan yang sebelumnya, dimana semakin cepat durasi kehamilannya,
maka semakin tinggi risiko untuk mengalami kelahiran prematur kembali. Bukti
risiko tersebut belum begitu jelas pada kelahiran early term (usia gestasi 37 dan
38 minggu). Bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 dan 38 minggu menunjukkan
angka mortalitas dan morbiditas yang buruk. Kondisi patologis dari plasenta juga
dapat berhubungan dengan kelahiran prematur (contohnya pada malperfusi
uteroplasenta kronik).
Penelitian ini bermanfaat untuk lebih memahami hubungan antara durasi
gestasi pada dua kehamilan dengan menganalisa risiko untuk kelahiran prematur
dan kelahiran early term pada wanita dengan dua riwayat melahirkan yang
pertama di California dari tahun 2005 hingga 2011. Hipotesis dari penelitian ini
adalah bahwa wanita yang melahirkan bayi early term pada kehamilan pertama
akan memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi prematur berulang
pada kehamilan selanjutnya.
MATERI DAN METODE
Penelitian kohort retrospektif ini mencakup 163.889 wanita yang
melahirkan anak pertama dan kedua yang diambil dari kelahiran selama 7 tahun
sebanyak 3.767.337 kelahiran hidup di California dari tahun 2005 sampai 2011.
Pemilihan sampel diproses dengan mengidentifikasi 700.634 wanita yang
melahirkan hidup 2 atau lebih bayi antara tahun 2005-2011 berdasarkan sertifikat
kelahiran yang menggunakan nama awal dan akhir, tempat dan tanggal lahir ibu,
nomor telepon, dan laporan kelahiran bulanan dan tahunan.
Untuk penelitian ini, peneliti fokus kepada wanita yang melahirkan anak
pertama dan kedua pada usia gestasi 20 dan 44 minggu selama periode penelitian,
dan terhubung dengan rekam medik rumah sakit melalui California Office of
Statewide Health Planning and Development. Gravida dan paritas yang terdapat
di sertifikat kelahiran digunakan untuk mengeksklusi wanita yang memiliki
riwayat melahirkan atau kehamilan sebelum periode penelitian, mengalami
keguguran, aborsi elektif, melahirkan bayi yang sudah meninggal, atau
melahirkan di luar California pada kelahiran pertama dan kedua. Kelahiran
berdasarkan usia gestasional diklasifikasikan berdasarkan “best obstetric
estimate” yang terdapat pada sertifikat kelahiran, yang bergantung pada hasil
USG yang sudah disesukain dengan periode menstruasi terakhir.
Partisipan dikategorikan kedalam 4 kelompok berdasarkan lama gestasi
pada kehamilan kedua (sebelum 32, 32-36, 37-38, dan 39 minggu atau lebih).
Lama gestasi pada kehamilan pertama juga dibagi ke dalam 4 kelompok yang
sama dan selanjurnya dibagi lagi menjadi sebelum 32, 32, 33,34,35,36,37,38, dan
39 minggu atau lebih. Untuk analisisnya, masing-masing usia kehamilan
dibulatkan, contohnya usia gestasi 32 minggu mencakup wanita yang melahirkan
pada usia gestasi 32 minggu 0 hari atau 32 minggu 6 hari.
Karkteristik demografi dari sertifikat kelahiran termasuk usia ibu, ras atau
etnik, pendidikan, warga negara, interval antar kehamilan, perubahan paternitas
saat hamil, pembayaran California Medicaid saat melahirkan. Interval antar
kehamilan diestimasikan beberapa bulan dari tanggal lahir kehamilan yang
pertama hingga konsepsi dari kehamilan yang kedua (dihitung dari tanggal lahir
dan usia gestasi kehamilan yang kedua)/ Perubahan paternitas untuk
membandingkan identitas ayah seperti nama dan tanggal lahir di sertifikat
kehamilan pada kehamilan pertama dan kedua. Riwayat merokok dan melahirkan
SC dikode menjadi “ya” jika tertulis pada rekam medik rumah sakit atau sertifikat
kelahiran. Kode untuk hipertensi (pre-hipertensi dengan atau tanpa preeklampsia,
gestasi dengan atau tanpa preeklampsia), diabetes (riwayat diabetes, pre-diabetes,
dan gestasional), infeksi saluran kemih tanpa kateter, infeksi non infeksi saluran
kemih, anemia ibu hamil, penggunaan obat-obatan, kesehatan jiwa, dan tipe
persalinan sebelumnya (spontan dan indikasi medis) berdasarkan International
Classification of Disease, 9th Revision, Clinical Modification.
Kehamilan dengan kelahiran spontan prematur pada rekam medik atau
sertifikat kelahiran mengindikasikan bahwa terdapat ketuban pecah dini,
persalinan prematur, atau penggunaan obat-obatan tokolitik. Kehamilan yang
mengakibatkan kelahiran yang diindikasikan secara medis dianggap tidak terdapat
ketuban pecah dini, persalinan prematur, atau pemberian tokolitik jika terdapat
kode untuk induksi medikasi atau ketuban pecah buatan atau dengan persalinan
SC tanpa ada kode terlebih dahulu.
Pertama, menganalisis hubungan antara karakter ibu dan faktor obstetrik
selama kehamilan yang memiliki hasil akhir pada kelahiran kedua untuk
mengidentifikasi variabel yang berhubungan dengan hasil akhir. Awalnya OR dan
CI 95% dari regresi logistik digunakan untuk mengukur hubungan dari masing-
masing karakteristik ibu dan faktor obstetrik selama kehamilan dan lama gestasi
pada kehamilan yang kedua (gestasi sebelum 32, 32-26, dan 37-38 minggu
dibandingkan dengan gestasi 39 minggu atau lebih). Selanjutnya, menganalisis
hubungan antara usia gestasi pada kehamilan kedua dan usia gestasi pada
kehamilan pertama (gestasi sebelum 32, 32-36, dan 37-38 minggu dibandingkan
dengan gestasi 39 minggu atau lebih dan selanjutnya gestasi sebelum 32, 32, 33,
34, 35, 36, 37, 38 minggu dibandingkan dengan gestasi 39 minggu atau lebih) dan
dihasilkan bahwa berhubungan dengan kelahiran prematur dengan P < 0,05.
Semua analisis menggunakan SAS 9,3 dan data yang berasal dari Genetic
Disease Screening Program at the California Department of Public Health pada 1
Februari 2015. Metode dan protokol penelitian ini disetujui oleh Committee for
the Protection of Human Subjects within the Health and Human Services Agency
of the State of California.

HASIL
Beberapa karakterisik ibu (seperti usia ibu kurang dari 18 tahun), faktor
obstetrik (riwyat hipertensi sebelumnya), dan diagnosis (infeksi saluran kemih)
berhubungan dengan kelahiran prematur dan kelahiran early term. Wanita ras
hitam dan wanita dengan jarak antar kehamilan kurang dari 6 bulan memiliki
kemungkinan lebih dari 3 kali lipat untuk melahirkan anak kedua sebelum usia
gestasi 32 minggu (OR 3,1., CI 95% 2,3-4,2 dan OR 3,3., CI 95% 2,8-4,0).
Riwayat hipertensi sebelumnya dan hipertensi gestasional dengan atau tanpa
preeklampsia berhubungan dengan peningkatan risiko untuk kelahiran prematur
dan kelahiran early term dengan risiko tertinggi untuk bayi yang lahir sebelum
usia gestasi 32 minggu pada wanita dengan riwayat hipertensi sebelumnya dan
terdapat preeklampsia pada kedua kehamilannya (OR 88,2., CI 95% 28,8-269,9).
Hubungan lain yang didapatkan termasuk peningkatan risiko kelahiran
prematur dan kelahiran early term pada wanita yang memiliki diabetes pada kedua
kehamilan (OR 4,3., CI 95% 1,9-9,7; OR 3,6., CI 95% 2,5-5,0; dan OR 2,8., CI
95% 2,3-3,5 untuk kelahiran sebelum usia gestasi 32 minggu, 32-36 minggu, dan
kelahiran early term). Wanita dengan infeksi saluran kemih (tanpa penggunaan
kateter) pada kehamilan kedua dan penggunaan obat-obatan (marijuana,
methamphetamines, atau kokain) pada kehamilan kedua juga meningkatkan risiko
kelahiran sebelum usia gestasi 32 minggu (OR 9,0., CI 95% 6,4-12,7 dan OR 7,1.,
CI 95% 4,4-11,5).
Usia gestasi pada kelahiran anak yang pertama memiliki hubungan dengan
kelahiran prematur (gestasi sebelum 32, 32-36) dan kelahiran early term pada
kehamilan kedua. Wanita dengan kehamilan pertama memiliki usia gestasi kurang
dari 32 minggu memiliki risiko tertinggi untuk melahirkan lagi pada gestasi
kurang dari 32 minggu (58/935 [6,2%], dengan OR 23,2., CI 95% 17,2-31,7),
gestasi 32-36 minggu (154/935 [16,5%], dengan OR 9,2., CI 95% 7,6-11,1), dan
kelahiran early term (273/935 [29,2%], dengan OR 1,9., CI 95% 1,6-2,2) ketika
dibandingkan dengan wanita yang pada kehamilan pertama mencapai usia gestasi
39 minggu atau lebih. Peningkatan risiko terjadinya kelahiran prematur dan early
term juga diobservasi pada wanita dengan kelahiran early term pada kehamilan
pertama. Wanita yang melahirkan early term pada kehamilan pertama memiliki
kemungkinan yang lebih tinggi untuk melahirkan pada kehamilan yang kedua di
usia gestasi kurang dari 32 minggu (171/36.017 [0,5%], dengan OR 2,0., CI 95%
1,6-2,3), 32-36 minggu (2.086/36.017 [6,8%], dengan OR 3,0., CI 95% 2,9-3,2),
dan 37-38 minggu (13.582/36.017 [37,7%], dengan OR 2,2., CI 95% 2,2-2,3) jika
dibandingkan dengan wanita yang kehamilan pertamanya melahirkan pada usia
gestasi 39 minggu atau lebih. Hubungan yang mirip ditemukan ketika tipe
persalinan melalui spontan dan indikasi medis pada kedua kehamilan dianalisis
dengan beberapa indikasi yang memiliki hubungan yang lebih kuat ketika kedua
kehamilan berhasil dengan persalinan spontan.
Ketika prediksi dari hamil yang kedua dapat ditentukan setelah persalinan
kehamilan yang pertama, peningkatan risiko terjadinya kelahiran prematur dapat
menurun berdasarkan minggu gestasinya dari observasi awal kelahiran yang
pertama. Pola ini terjadi pada persalinan pada minggu ke 37 dan 38, dimana
wanita yang melahirkan pada kehamilan pertama pada usia gestasi 37 atau 38
minggu memiliki peningkatan risiko untuk melahirkan prematur atau early term
pada kehamilan yang selanjutnya.

DISKUSI
Penelitian ini mengkonfirmasi bahwa kelahiran pertama yang prematur
meningkatkan risiko kelahiran prematur pada kehamilan yang berikutnya. Risiko
bisa terjadi pada kelahiran prematur spontan maupun dengan indikasi. Wanita
dengan kelahiran pertama adalah early term juga memiliki risiko tinggi untuk
mengalami kelahiran prematur pada kehamilan berikutnya.
Meskipun kelahiran early term berhubungan dengan risiko yang lebih
tinggi terkait mortalitas dan morbiditas, serta kondisi plasenta patologis yang
bernama malperfusi uteroplasenta kronik, penelitian ini adalah penelitian pertama
yang membahas kelahiran prematur dan kelahiran early term berhubungan dengan
kejadian yang berulang pada kehamilan yang berikutnya.
Penilitian ini menemukan beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan
kelahiran prematur berulang seperti ras hitam, jarak antar kehamilan yang pendek,
penggunaan obat-obatan, riwayat hipertensi dan hipertensi gestasional, riwayat
diabetes, dan infeksi saluran kemih. Seperti yang lainnya, risiko kelahiran
prematur berulang lebih tinggi pada wanita yang melahirkan sebelum usia gestasi
32 minggu dibandingkan dengan usia gestasi antara 32-36 minggu.
Meskipun hubungan antara kelahiran yang pertama dan kelahiran prematur
berulang sudah banyak diketahui, tetapi mekanisme yang menyebabkan hubungan
ini belum dapat dipahami. Faktor risiko dari adanya hubungan tersebut adalah
genetik, lingkungan, dan gaya hidup. Wanita dengan kelahiran prematur berulang
(spontan dan indikasi) biasanya memiliki infeksi intrauterin berulang, komplikasi
plasenta berulang, penyakit maternal kronik (hipertensi) dibandingkan dengan
wanita yang hanya 1 kali melahirkan prematur. Kelahiran prematur dan kelahiran
early term pada kehamilan pertama berhubungan dengan kehamilan prematur dan
kelahiran early term berulang dan kejadian tersebut memiliki faktor risiko yang
sama seperti riwayat hipertensi dan diabetes.
Penelitian ini dapat digunakan untuk memahami mengenai kelahiran early
term dan pentingnya untuk mempertahankan gestasi hingga usia 38 minggu.
Kekuatan dari penelitian ini adalah desain populasi, datanya tersebar luas
termasuk mengenai faktor maternal, obstetrik, dan gaya hidup. Sampel yang
digunakan besar untuk menganalisis dari usia kehamilan dan macam-macam
persalinan dari spontan dan indikasi medis.
Keterbatasan dari penelitian ini adalah penelitian ini hanya terbatas pada
wanita yang pernah hamil dua kali yang melahirkan di California tahun 2005
hingga 2011. Pola observasi perlu untuk ditingkatkan lagi seperti gravida dan
paritas yang lebih banyak, bayi yang meninggal dalam kandungan, aborsi elektif,
dan bayi yang masih hidup. Sampel penelitian hanya terdiri dari sedikit wanita
hitam dan banyak wanita memiliki asal pendidikan yang sama. Penelitian di
populasi yang lain diperlukan untuk menentukan pola yang mirip. Data rekam
medik tidak dapat menganalisa mengenai BMI ibu hamil, pendapatan, tokolisis,
alat kontrasepsi, dan operasi serviks.

KESIMPULAN
Kelahiran prematur dan early term pada kehamilan pertama berhubungan
dengan kehamilan berikutnya. Kelahiran prematur dan early term yang berulang
memiliki faktor risiko yang sama. Perhatian yang lebih pada kelahiran early term
sangat diperlukan.

Gambar 1. Distribusi lama gestasi pada kehamilan kedua berdasarkan lama

gestasi pada kehamilan pertama.
Gambar 2. Risiko kelahiran prematur (usia gestasi sebelum 32, 32-36 minggu)
dan kelahiran early term (usia gestasi 37-38 minggu) pada kehamilan kedua
berdasarkan usia gestasi pada kehamilan pertama.
Tabel 1. Hubungan signifikan pada faktor obstetrik, kelahiran prematur (usia
gestasi kurang dari 32 minggu dn usia gestasi 32-36 minggu), dan kelahiran early
term (usia gestasi 37-38 minggu) pada kehamilan kedua.

Tabel di atas adalah data odds rasio (CI 95%)

Odss rasio dianalisis menggunakan regresi logistik crude, faktor atau diagnosis
obstetrik merupakan pengecualian untuk kelahiran sesar pada kehamilan pertama
tanpa ada riwayat kelahiran sesar sebagai referensi.

Tidak dianalisis karena hasil frekuensi kurang dari 5.

CI 95% tidak termasuk angka 1,0.

Tabel 2. Risiko kelahiran prematur (usia gestasi sebelum 32 minggu dan usia
gestasi 32-36 minggu) dan kelahiran early term (usia gestasi 37-38 minggu( pada
kehamilan kedua berdasarkan usia gestasi pada kelompok kehamilan pertama.

OR = odss rasio, CI = confidence interval

Data adalah n (%) kecuali yang lebih spesifik lainnya.

Faktor maternal dan obstetrik pada kedua kehamilan (usia ibu, edukasi, tempat
kelahiran, kepemilikan Medi-Cal untuk persalinan, merokok, riwayat hipertensi,
hipertensi gestasional dengan atau tanpa preeklampsia, riwayat diabetes, diabetes
gestasional, infeksi saluran kemih, anemia, penggunaan obat-obatan, dan
kesehatan jiwa), etnis atau ras ibu, persalinan SC pada kehamilan pertama, jarak
antar kehamilan, dan perubahan paternitas diantara kehamilan.
Tabel 3. Risiko kelahiran prematur (usia gestasi sebelum 32 minggu dan usia
gestasi 32-36 minggu) dan kelahiran early term (usia gestasi 37-38 minggu) pada
kehamilan kedua berhubungan dengan usia gestasi pada kelahiran kehamilan
pertama.

Data adalan n(%) atau OR (95% CI) kecuali hal lain yang spesifik.

Faktor maternal dan obstetrik pada kedua kehamilan (usia ibu, edukasi, tempat
kelahiran, kepemilikan Medi-Cal untuk persalinan, merokok, riwayat hipertensi,
hipertensi gestasional dengan atau tanpa preeklampsia, riwayat diabetes, diabetes
gestasional, infeksi saluran kemih, anemia, penggunaan obat-obatan, dan
kesehatan jiwa), etnis atau ras ibu, persalinan SC pada kehamilan pertama, jarak
antar kehamilan, dan perubahan paternitas diantara kehamilan.
Tabel 4. Crude, Odds Rasio, dan CI 95% dari usia kehamilan saat persalinan pada
kehamilan kedua yang berhubungan dengan usia gestasional saat persalinan pada
kehamilan pertama dengan beberapa tipe persalinan.
OR = odss rasio, CI = confidence interval
Data adalah n (%) kecuali yang lebih spesifik lainnya.

Faktor maternal dan obstetrik pada kedua kehamilan (usia ibu, edukasi, tempat
kelahiran, kepemilikan Medi-Cal untuk persalinan, merokok, riwayat hipertensi,
hipertensi gestasional dengan atau tanpa preeklampsia, riwayat diabetes, diabetes
gestasional, infeksi saluran kemih, anemia, penggunaan obat-obatan, dan
kesehatan jiwa), etnis atau ras ibu, persalinan SC pada kehamilan pertama, jarak
antar kehamilan, dan perubahan paternitas diantara kehamilan.