FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma/Keluarga : Wisma Kemuning Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2018

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Tn.KM.....................................................................Jenis kelamin L /P
Umur : 78 Tahun..................................................................Status Perkawinan:
Agama : Islam.....................................................................................................................
Alamat asal : Probolinggo.....................…….............................................................................
Lama tinggal di wisma : 5 bulan

2. DATA KELUARGA :
Nama :
Hubungan :
Pekerjaan :
Alamat :
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:
Klien mengatakan tidak ada keluhan dan mengatakan bahwa dirinya merasa sehat.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu makan : √
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Klien mengatakan dirinya merasa sehat. Klien mengatakan
tidur mulai dari sekitar jam 9 sampai jam 5 pagi tetapi
kesulitan untuk memulai tidur, dibutuhkan waktu 30 menit
hingga 1 jam untuk dapat tidur, setelah terbangun akan sulit
untuk tidur kembali. Klien mengatakan tidurnya sering
terganggu karena harus ke kamar mandi hingga 8 kali untuk
buang air kecil

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : Tampak luka bekas gatal gatal pada kaki kanan klien
Suhu 36oC
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. Limfe : √
Anemia : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah dan keluhan pada system hematopoetic
klien

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : Klien mengatakan terkadang gatal pada kepala.
Klien mengatakan mandi 2x/hari, namun teman sekamar klien mengatakan
bahwa klien tidak pernah mandi dan ganti baju.
Klien tampak tidak ganti baju selama 2 hari

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Klien mengatakan terkadang pandangannya buram

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan telinga :
Dampak pada ADL : Tampak klien mendekatkan telinga kepada perawat saat
sedang berbicara
KETERANGAN : Klien mengalami penurunan pendengaran sehingga
perawat harus mendekatkan diri ke klien agar terdengar

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah dan keluhan dalam system pernapasan
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Klien mengatakan menggosok gigi 1x/hari dengan pasta gigi
KETERANGAN : Tampak gigi klien berkurang, namun klien mengatakan tidak
terganggu untuk makan sehari-hari

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Saat pengkajian, tidak terdapat kekakuan pada sendi dan pergerakan otot
leher

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah dalam system pernapasan. RR 20 x/menit

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah dan keluhan pada system
kardiovaskuler klien.
TD 110/80 mmHg
N: 88 x/menit

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
 Pola BAB : Klien mengatakan buang air besar 1-2x/hari
KETERANGAN : Klien mengatakan makan per hari 3x, 1 porsi tidak habis karena
berbagi dengan kucing yang ada di lingkungan wisma.
Bising usus 6x/menit

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : --
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Klien mengatakan biasa berkemih 2-4 kali pada siang hari dan
sekitar 8 kali pada malam hari
KETERANGAN : Klien kadang terbangun saat tidur pada malam hari sehingga
tidurnya terganggu.
Minuman yang dikonsumsi klien berupa air mineral dan teh. Klien
minum ±1 gelas besar per hari. Klien terbiasa minum sebelum
tidur 1 teguk

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi : √
Disharge : √
Testiculer pain : √
Testiculer massa : √
Perubahan gairah sex : √
Impotensi : √

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi :
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : Tidak ada masalah dan keluhan pada system reproduksi klien

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Klien tidak pernah mengikuti kegiatan yang ada di panti, klien
 lebih memilih menghabiskan waktunya untuk berkebun dan
bersantai di wisma
Dampak ADL : Klien tidak membutuhkan bantuan untuk ADL
KETERANGAN : Klien tampak tidak ada masalah dalam mobilisasi, tidak ada
keluhan nyeri dan kelemahan. Tampak terdapat bekas luka gatal
pada kaki kanan klien

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah atau keluhan dengan system persyarafan klien

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Klien mengatakan banyak mengisi waktu luang
dengan berkebun, klien jarang berkumpul
bersama penghuni wisma
Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan kematian pasti akan datang

Dampak pada ADL : Klien mengatakan insomnianya tidak berdampak pada ADL

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Klien mengatakan dalam beribadah dilakukan di wisma, tidak di
masjid
 Hambatan : Tidak ada yang dapat menghambat klien untuk beribadah
KETERANGAN : Klien mengalami insomnia setiap malam karena harus ke kamar mandi
berkali-kali untuk baung air kecil

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Baik, rapih dan bersih, lantai tidak licin, di dalam kamar ada dua tempat tidur, satu
lemari yang digunakan bersama

 Kamar mandi : baik, lantai tidak licin, kamar mandi tidak terpasang alat bantu pegangan
untuk menurunkan resiko jatuh

 Dalam rumah : Baik, rapih, fasilitas ruang tamu dan meja kumpul disediakan. Lantai wisma
tidak licin dan penerangan sudah cukup

 Luar rumah : terdapat taman di depan wisma, kontur permukaan tanah miring, menanjak dan
menggunakan tangga
7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis :
 Stresor Psikologis: klien tergganngu ketika tidur karena harus berkali-kali ke
kamar mandi untuk buang air kecil
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran : berkebun
 Kebiasaan positif : klien rajin dalam menjaga kebersihan wisma
 Kebiasaan negatif : Klien jarang berkumpul dan mengobrol dengan penghuni
wisma
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan : klien menganggap dirinya saat ini sehat
karena klien tidak mengalami maslaah dalam beraktivitas
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan ---
 Efek samping obat ---

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
2. Aspek Kognitif
3. Resiko Jatuh
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
5. Kecemasan, GDS
6. Status Nutrisi lansia
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Tanggal : Jam :
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? Jam 9 malam
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 30 menit hingga 1 jam
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? Jam 5 pagi
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? ± 7 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x 2x ≥3x
ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak √ (3)
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain, sakit kepala √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur √
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas √ (1)
tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas √ (1)
tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
 Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

7. Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8

Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias =0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Nilai 6
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10

menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5

roda )

7 Naik turun tangga 5 10 10

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

ASPEK KOGNITIF
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai
Kognitif maksimal
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Nilai Kriteria
Klien
5 2 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2005 Hari : Rabu
Musim : Hujan Bulan : Tidak tahu
Tanggal : Tidak tahu
5 4 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : Panti Werdha
Propinsi: Jawa timur Wisma : Werdha
Kabupaten/kota : Pasuruan
3 2 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Tempat sampah 2). Kursi 3). Sandal
5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 95 2). 90 3). 85 4). 80 5). 75
3 1 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
1) Tempat sampah
2) –
3) -
9 8 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Genteng
2). Kucing
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : Tidak ada, dan, jika, atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk
22
Kesimpulan:
Gangguan kognitif sedang
TES KESEIMBANGAN

Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 22 Januari 2018 10 detik
2
3
Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)
GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 3
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 0
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri
Total score 3
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 9
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005