Anda di halaman 1dari 1

Nomor : xxxxx

Tanggal : xxxxx
Perihal : Permohonan Referensi Bank

Kepada :
PT. Bank Mandiri (Persero)
Cabang Jakarta Pasar Rebo
Jl. TB Simatupang No. 57 Pasar Rebo
Jakarta Timur

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : xxxxx


Nomor Rekening : xxxxx
Nama Pemohon : xxxxx
Jabatan Pemohon : xxxxx

Dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan Referensi Bank dengan data-data sebagai
berikut :

Instansi yang dituju : xxxxx


Alamat Instansi yang dituju : xxxxx.
Tujuan Penerbitan : xxxxx

Sehubungan dengan permohonan kami tersebut, kami memberikan persetujuan kepada PT. Bank Mandiri
(Persero) untuk memberikan keterangan tentang keadaan keuangan kami kepada pihak/instansi yang
dituju seperti tersebut diatas.

Dan segala biaya yang timbul dari penerbitan Surat Keterangan ini, agar dibebankan ke rekening
giro/tabungan No. xxxxx atas nama xxxxx

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

xxxxx

*)Melampirkan Surat Undangan Tender/Penunjukan Pemenang Tender/Surat Perintah


Kerja/Perjanjian Kontrak/Sales-Agreement/Purchase Order/Perjanjian Lainnya.