FORMULÁRIO

PROPONENTE:
Nome:

CPF: RG: Órgão Expedidor:

Endereço:

Complemento: Bairro:

CEP: Cidade: Estado:

Telefone fixo: Telefone celular: E-mail:

INFORMAÇÕES SOBRE O BEM:

Nome/Denominação:

Propriedade: Nome do Proprietário

☐ Pública
☐ Privada
☐ Comunitária Proponente é o proprietário? ☐ Sim ☐ Não
Usos/Atividades: (marcar todos os tipos de atividades existentes)
☐ Residencial ☐ Uso público ☐
☐ Comercial ☐ ☐ _________________________________
☐ Utilidade pública ☐ ☐ _________________________________
☐ Sem uso ☐ ☐ _________________________________
Endereço:

Complemento: Bairro CEP

Cidade Contato do proprietário:

Área / Perímetro: Coordenadas geográficas:

Tipos de proteção incidentes sobre o Bem Estado de conservação do Bem:

☐ Tombamento municipal ☐ Bom
☐ Tombamento federal ☐ Regular
☐ Reconhecimento internacional ☐ Ruim
☐ Proteção ambiental ☐ Arruinamento
☐ Outras ___________________________________________ ☐ Vestígio arqueológico
JUSTIFICATIVA PARA O PEDIDO:
9. Histórico (Listar os resultados alcançados, total de público atingido, municípios e/ou regiões contemplados, etc.):

10. Importância do bem para o Estado (reportagens, artigos, vídeos, filmes, registros audiovisuais, desenhos, fotografias, etc):

DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA
☐ Cópia do estatuto social da instituição e da sua última alteração;
☐ Cópias das atas de eleição e posse da diretoria, e da ata de posse da diretoria em exercício;
☐ Cópia do cartão do CNPJ válido;
☐ Cópia da carteira de identidade do representante legal em exercício;
☐ Cópia do CPF/MF do representante legal em exercício;
☐ Cópia do comprovante de residência do representante legal em exercício e da empresa representada;
☐ Currículo da pessoa jurídica/proponente;
☐ Cópias de materiais diversos que possibilitem aos avaliadores conhecerem o produto cultural inscrito, tais como: cartazes, folders,
fotografias, ou material audivisual (DVDs, CDs, fotografias, folhetos, materiais de jornal, sítios da internet, outros materiais);
☐ Certidões: Dívidas Ativas, FGTS, Regularidade Estadual, Regularidade Municipal e Trabalhista.
Obs.: Relacionar nomes e documentação dos demais responsáveis legais, bem como dos integrantes do grupo.

Local Data Assinatura

_______________________________ , ______ / _______ / __________ _________________________________________