Anda di halaman 1dari 91

1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO


CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA III
CURSO DE MEDICINA

Prof. Antonio Augusto Pereira Martins


Especialista em Docência do Ensino Superior
Especialista em Ciências da Educação

PROPEDÊUTICA EM GINECOLOGIA

RESUMO: O presente trabalho tem o objetivo de servir de roteiro de estudo aos


nossos alunos do Departamento de Medicina III / Centro de Ciências Biológicas
e da Saúde (DEMED III / CCBS) da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Maranhão (UFMA), que estão iniciando a Disciplina de Clínica
Ginecológica I, referendada ao 4º período de medicina, atendendo as exigências
da nova grade curricular. Como roteiro de estudo, não tem a pretensão de ser
completo. Algumas aulas poderão ter abordagem ou seqüência diferente
daquela aqui apresentada. Porém, o conteúdo principal será respeitado. A leitura
das obras citadas na Bibliografia Recomendada na Programação da Disciplina
ampliará e solidificará os conhecimentos aqui auferidos, lembrando que a
complementação com aulas práticas é de fundamental importância. A consulta
médica em ginecologia é formada de anamnese, exame ginecológico, seguindo-
se por hipótese diagnóstica, e exames complementares, quando necessário.
Segue-se a conduta terapêutica, em função dos dados obtidos. A anamnese e o
exame ginecológico não devem ser reduzidos apenas à queixa ginecológica e ao
exame dos órgãos genitais, pois se sabe que muitas vezes o ginecologista é o
médico assistente daquela paciente e nem sempre o exame pélvico é o
elemento mais importante que permite o diagnóstico da doença que a acomete.
O exame ginecológico consta de exame físico geral, exame físico especializado
(mamas, axilas, baixo-ventre e regiões inguino-crurais), exame genital (avaliação
de órgãos genitais externos e internos) - exame ao especulo (especuloscopia) e
toque genital, (vaginal e retal) e exames complementares. Deve-se estabelecer
uma adequada relação médico–paciente, criando um vínculo que permita, além
de abordar as queixas da paciente e realizar o exame físico sem causar maior
desconforto ou constrangimento, ter uma avaliação global das condições
biopsicossociais da paciente.

Palavras-chave: Relação médico-paciente. Empatia. Anamnese. Exame físico


geral. Exame físico especializado. Exames de imagem. Exames hormonais.
2014, Edição de Puberdade Normal e Patológica. São Luís do Maranhão. Todos os direitos reservados.

I. CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Muito embora tenhamos em nossos dias os extraordinários avanços


tecnológicos concernentes à propedêutica, a avaliação clínica perdura em sua
soberania como o alicerce do raciocínio que conduz ao diagnóstico. O médico
ginecologista ao solicitar quaisquer que sejam os exames complementares, devem
2

estar alinhados em informações prestadas pela paciente por meio da anamnese


detalhada em relação à queixa, exame físico geral e no cuidadoso exame
ginecológico. Além disso, o ginecologista deve investigar os antecedentes
familiares, visto que, algumas doenças ginecológicas apresentam caráter familiar.
Segue-se abordando os antecedentes pessoais, menstruais, sexuais e
obstétricos que discorremos a seguir.
A consulta médica, portanto, se constitui de anamnese e exame físico
geral e especializado, seguindo-se por hipótese diagnóstica, e exames
complementares, quando necessário. Segue-se a conduta terapêutica, em função
dos dados obtidos. É o tempo em que se estabelece a relação médico-paciente
onde o médico ginecologista vai avaliar a personalidade do paciente. A relação
médico-paciente é extremamente importante na anamnese. A consulta
ginecológica não significa apenas a anotação fria dos dados fornecidos pela
paciente e aqueles colhidos pelo médico; ela exige uma perfeita interação entre o
médico e a paciente, desde a sua chegada até o momento de sua saída.
No contato com a paciente o médico deve sempre identificar-se, dirigir-se
a ela pelo nome, demonstrar comunicabilidade, a fim de ganhar sua confiança e
simpatia para que a inibição natural seja superada, e então ela revele suas dúvidas.
É necessário, com habilidade, moderar a fala da paciente extrovertida, evitando
detalhes sobre fatos não relacionados com o interesse do diagnóstico. Deve ajudar
para que a introvertida consiga traduzir seus sintomas em informações necessárias.
Quando a paciente estiver falando, primeiro ouvi-la, se possível olhando-a em seus
olhos (nunca ficar de cabeça baixa ou fazendo anotações neste momento –
coordenar tempo de ouvir e tempo de escrever) e, após seu relato, anotar os dados
legivelmente no prontuário. Lembrar que, quando a paciente o procura, ela se
encontra enferma, com dúvidas, podendo até estar desesperada e confia ao
médico seu bem maior, que é a sua vida, com a esperança de melhora e
esclarecimentos. Portanto é necessário que, após a consulta, seja explicada, de
maneira que ela entenda, sua patologia e não saia com a as mesmas dúvidas e
preocupações que tinha no início do atendimento. Uma anamnese completa e
precisa, legível e sem rasuras ou uso de corretivos, é de grande valor para a defesa
do médico envolvido nos freqüentes problemas atuais de medicina legal e
médicos-judiciais. Os dados colhidos devem ser registrados dentro de uma
3

seqüência sistematizada, para melhor servir à interpretação. Assim, devemos


abordar os seguintes itens:

II. ANAMNESE

A anamnese e o exame ginecológico não devem ser reduzidos apenas à


queixa ginecológica e ao exame dos órgãos genitais, pois se sabe que muitas
vezes o ginecologista é o médico assistente daquela paciente e nem sempre o
exame pélvico é o elemento mais importante que permite o diagnóstico da doença
que a acomete.
No meu percurso de médico professor tenho construído duas dimensões basilares
que se integram: como Docente da Disciplina Clínica Ginecológica I e, como
Tocoginecologista que presta assistência médica à Saúde da Mulher. Estas dimensões
basilares têm como cenário formativo o Serviço de Tocoginecologia do Hospital Universitário
Unidade Materno Infantil / Universidade Federal do Maranhão (HU-UMI / UFMA). No labor
docente-assistencial com a Graduação de Medicina da UFMA e na Preceptoria da
Residência Médica do HU-UMI, temos observado que o médico ginecologista se depara
com quatro importantes imagens clínicas, relatadas pelas nossas pacientes. São elas; a
dor pélvica aguda ou crônica; os sangramentos genitais, nas fases de evolução feminina;
os corrimentos vaginais e a tumoração vulvar (glândula de Bartholin) ou pélvica (miomas,
cistos anexiais). Secundariamente as queixas urinárias (disúria e perda involuntária de
urina), os relaxamentos genitais e as queixas sexuais (frigidez), sem contar com aquelas
que buscam nossos préstimos para um exame rotineiro ou aconselhamento
contraceptivo. Estas últimas são encaminhadas para o ambulatório de Planejamento
Familiar onde participarão de atividades educativas e de aconselhamento. Retornarão ao
ambulatório para análise individual, considerando o risco/benefício da escolha contraceptiva
e prescrição médica após a avaliação ginecológica, onde lhe é oferecido acompanhamento
médico periódico.
É nossa intenção ser pragmático com nossos alunos da graduação e o
médico residente iniciante (R1) quanto ao delineamento da HDA no que concerne ao
início dos sintomas, a duração dos mesmos, recrudescimento e remissão.
Pois, na ginecologia faz-se mister a correlação do exame ginecológico e desses
sintomas com o ciclo menstrual. O tipo de regularidade menstrual (padrão
menstrual individual) se há aumento do fluxo menstrual (hipermenorréia), o
4

número de dias que a paciente sangra, se está aumentado ou diminuído, o


intervalo desses ciclos, se está prolongado ou está encurtado. A partir dessas
correlações poderemos chegar ao diagnóstico de aumento do fluxo menstrual –
hipermenorréia, metrorragia – em relação ao aumento da freqüência do número
de fluxos catameniais. É a paciente que menstrua duas, três vezes em um mês.
Com relação aos corrimentos faz-se importante verificar com a paciente, a
quantidade, a cor, o odor, se existe prurido ou ardor e se está associado à
época do ciclo menstrual, com recrudescimento ou exacerbação, se existe
alteração do odor (putrefato) com a presença do fluxo menstrual, pela liberação de
enzimas vasoativas (putrescina, cadaverina e trimetilamina). Tumor – data de
início do aparecimento, se esse tumor evolui de tamanho se ele dói ou não.

01 – IDENTIFICAÇÃO

Aqui, devem ser anotados os seguintes dados: data da consulta (usar o zero
na frente quando o número for de um dígito – ex.: 01), nome do paciente, idade,
cor, nacionalidade, procedência, profissão, estado civil, nível sócio-
econômico, endereço, local de origem e o nome do acompanhante e /ou de
parente próximo. Os dados devem ser anotados em ficha clínica (prontuário – que
recebe um número), e é exigido por lei.
a) Identificação: a identificação da paciente deve ser feita da forma mais
precisa possível, evitando-se erros e confusões que podem ter
conseqüências irreparáveis.
b) IDADE: permite situar a paciente em uma das diversas fases da vida da
mulher, quais seja infância, puberdade, maturidade, climatério e
senilidade. Sabe-se que certas patologias são mais freqüentes em
determinadas faixas etárias, facilitando assim o raciocínio diagnóstico. Assim,
na infância ocorrem corrimentos e malformações como genitália ambígua. Na
adolescência, as perturbações menstruais como resultantes de disfunções
neuroendócrinas, enquanto na pós-menopausa os sangramentos anômalos
sugerem malignidade como câncer de endométrio.
c) Cor: tem importância visto que certas patologias são mais constantes em
determinadas raças. Como exemplo, temos que mulheres negras tendem a
apresentar leiomioma uterino mais freqüentemente que mulheres brancas.
5

Assim, o grupo étnico tem particular importância, pois, enquanto o carcinoma


do colo uterino incide com mais freqüência em mulheres afrodescendentes,
as neoplasias epiteliais malignas do ovário acometem preferencialmente
mulheres brancas.
d) Naturalidade e procedência: sua importância reside no fato que certas
doenças são mais comuns em determinadas regiões, como o câncer da
mama, que é mais freqüente em mulheres procedentes dos Estados Unidos.
e) Profissão: deve ser bem definida, porquanto em algumas situações
assumem importância capital, como no caso de mulheres grávidas que
lidam com materiais tóxicos (gráficos).
f) Estado civil: deve ser registrado, juntamente, com o nome do parceiro para
possível contato e informações sobre o estado de saúde da paciente.
g) Religião: justifica-se pelo fato que pode fornecer informações sobre
costumes, práticas e hábitos de vida da mulher.
Já na identificação, uma primeira análise deve ser realizada. Por exemplo,
determinadas ginecopatias são mais freqüentes dentro de certas faixas etárias.
As pacientes de raça negra, em relação à branca, são mais sujeitas ao mioma
uterino, porém menos predispostas ao prolapso do útero, por apresentarem
maior consistência das estruturas músculo-aponeuróticas do assoalho pélvico.

02 – QUEIXA PRINCIPAL (QP)

Onde se registra o sintoma motivador da consulta. É preferível


transcrever fielmente, a própria expressão usada pela paciente, entretanto sem
exageros e, há quanto tempo. Geralmente, a queixa e o tempo dos sintomas já
permitem formular hipóteses diagnósticas. É importante lembrar que nem sempre
a queixa que a paciente apresenta é o que realmente a levou a procurar o médico.
Por exemplo, uma paciente receosa de ser portadora de uma neoplasia pode tornar-
se poliqueixosa, incoerente em suas informações, etc.; outra paciente, que tem uma
vida sexual insatisfatória, a princípio, pode não relatar essa queixa, por inibição, e ter
a mesma atitude da primeira. É necessário conquistar sua confiança e simpatia para
que então ela revele suas dúvidas. .
6

03 – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

É a descrição da queixa principal (QP), usando terminologia médica e


em ordem cronológica. Anota-se a evolução da sintomatologia desde o início até o
momento da consulta, observando-se as intercorrências acontecidas: períodos de
remissão ou recrudescimento, fatores desencadeantes, medicamentos
utilizados, exames laboratoriais, etc. Todas as particularidades devem ser
minudenciadas, tais como períodos de melhora espontânea, medicação utilizada,
exames laboratoriais e possíveis tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos realizados. O
conhecimento destes dados facilita o raciocínio diagnóstico. Queixa principal e
história da doença atual: serão investigadas em profundidade, procurando saber seu
início, duração e principais características a ela relacionadas.

04 – ANTECEDENTES FAMILIARES

O interrogatório sobre outras pessoas da família deve ser dirigido


especialmente para doenças ginecológicas que podem ter caráter familiar. Assim,
deve ser perguntado sobre a saúde do pai, da mãe e dos filhos. Se falecidos, qual a
doença causadora do óbito.
Sabe-se que algumas ginecopatias tendem a se repetir entre membros de
uma mesma família como, por exemplo, os leiomiomas uterinos, encontrando-se
mesmo as chamadas “famílias miomatosas”. Doenças como diabetes,
hipertensão, câncer, alergias e doenças infecto-contagiosas devem ser,
rigorosamente, anotadas. Antecedentes de neoplasia ginecológica (mama, ovário,
útero) ou tracto gastrointestinal – TGI, uma vez que a incidência dessas
neoplasias malignas é muito elevada frente a mutações genéticas hereditárias;
antecedentes de osteoporose; em algumas situações idade da menarca e
menopausa materna e de irmãs. O conhecimento da história de doenças em sua
família é importante para uma avaliação global dos riscos da paciente.
Determinadas patologias apresentam uma predisposição familiar ou padrão genético
de ocorrência e apresenta grande importância em ginecologia e obstetrícia, como a
presença de câncer de mama ou ovário da mãe, gemelidade, câncer de
endométrio e de cólon etc.
7

A História familiar é um importante fator de risco para o câncer de mama,


especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha)
foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o câncer de mama de
caráter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cânceres
de mama. A idade constitui outro importante fator de risco, havendo um aumento
rápido da incidência com o aumento da idade. A menarca precoce (idade da
primeira menstruação), a menopausa tardia (após os 50 anos de idade), a
ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos e a nuliparidade (não ter tido
filhos), constituem também fatores de risco para o câncer de mama.
O câncer de mama hereditário resulta de genes mutantes de alta
penetrância – BRCA 11 e BRCA 22 – e costuma estar presente antes da
menopausa, podendo surgir associado a outras doenças malignas, possivelmente
hereditárias – ovário, endométrio, cólon – e algumas doenças geneticamente
transmissíveis, às quais, ultimamente, têm sido dada maior atenção – Síndrome
de Li-Fraumeni (sarcomas, leucemias, tumores adrenais, câncer de tireóide),
Síndrome de Peutz-Jeghers (polipose intestinal associada a depósito sistêmico de
melanina), Doença de Cowden (hamartomas generalizados), Síndrome de Ataxia-
teleangectasia (degeneração cerebelar, teleangectasias oculares, tumores sólidos,
leucemias e linfomas). Os genes mutantes mais conhecidos foram descritos como
BRCA 1 e BRCA 2. Entre famílias de alto risco, selecionadas para investigação
genética, estes genes são responsáveis por 90% dos carcinomas hereditários
de mama3. Embora a maioria dos carcinomas de mama não esteja associada à
presença de outros casos entre parentes, a ocorrência de fatores hereditários

1
BRCA1 (breast cancer 1, early onset) = (câncer de mama 1, início precoce). O gene BRCA1 está
localizado no braço longo (q) do cromossoma 17 na posição 21.
2
BRCA2 (breast cancer 2, early onset) =( câncer de mama 2 , início precoce ). O gene BRCA2 está
localizado no braço longo (q) do cromossoma 13 na posição 12.3.

3
BRCA1 e BRCA2 são genes que todos nós temos, cuja função é impedir o surgimento de tumores
através da reparação de moléculas de DNA danificadas. O BRCA1 e o BRCA2 são, portanto, genes
que nos protegem do aparecimento de cânceres. Quando um desses genes sofre uma mutação, ele
perde sua capacidade protetora, tornando-nos mais susceptíveis ao aparecimento de tumores
malignos, nomeadamente câncer de mama, câncer de ovário e câncer de próstata.
8

alcança até 20% das portadoras. Na população em geral, a mutação de BRCA 1


chega a 1 em 800 mulheres, e um pouco mais para o BRCA 2, duplicando sua
participação quando o câncer de mama se associa ao câncer de ovário.
De modo geral, a mutação de tais genes é responsável por 5 a 10% de
todos os carcinomas de mama e de ovários, índice que se mantém estável nos
últimos anos. Ambos os genes mutantes BRCA 1 e BRCA 2, são transmitidos
através de herança autossômica dominante. Os descendentes têm 50% de
chance de possuir esses genes, transmitidos pela mãe ou pelo pai. Entretanto,
a presença dos genes mutantes não significa que a portadora terá câncer de mama,
de ovário ou ambos. Mas a incidência de câncer de mama neste grupo de
mulheres é alta, chegando a 51% na menopausa e alcançando 85% aos 80
anos. Quanto ao BRCA 2, o risco de câncer de mama é alto – 87% –, sendo mais
baixo para o câncer de ovário. Em homens portadores de câncer de mama,
encontra-se BRCA 2 em 14% dos casos, incidência menor do que o BRCA 1.

05 – ANTECEDENTES PESSOAIS

Segue-se abordando os antecedentes pessoais. Assim, as pacientes


devem ser inquiridas acerca de ginecopatias pregressas, excepcionalmente as
tratadas cirurgicamente. Assim, perguntamos quais as doenças já apresentadas pela
paciente. As doenças da infância têm valor relativo. Em ginecologia, poucos
dados trazem para a formulação de uma hipótese diagnóstica. Entretanto, o
passado de doenças contagiosas da infância deve ser esclarecido, pois doenças
como rubéola, toxoplasmose, sarampo, caxumba e outras assumem importância
capital, durante o período reprodutivo da mulher. Inquirimo-la sobre a existência
de salpingite aguda, dor pélvica crônica e infertilidade. Interessante saber se
houve, no passado, afecção pulmonar específica, visto que, a tuberculose genital é
sempre doença secundária. A história de doenças sistêmicas como diabetes
mellitus, visto ocasionar prurido vulvar, motivo freqüente de queixa ginecológica,
pode esclarecer uma vulvite. Um passado de doença sexualmente transmissível
como a gonocócica e por clamídia deve ser investigado e esclarecido, pois pode ser
responsável pela presença de inflamações anexiais crônicas (DIP)4 acompanhada

4
DIP; Doença Inflamatória Pélvica
9

ou não de infertilidade. A queixa de verrugas genitais é, também, relevante, pois


pode indicar a presença de doença causada pelo Papilomavirus humano (HPV).
História de infecção urinária de repetição nos fornece subsídio para a hipótese de
má formação do aparelho renal.

(SINTOMAS MAMÁRIOS)

Devemos perguntar se existe alguma alteração: derrame papilar, presença


de nódulos, abaulamentos ou dor. A queixa de nódulo mamário é muitas vezes
comprovada pelo exame físico. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma,
forma cística de displasia, e a carcinoma. Displasia mamária pode, também,
aparecer sob a forma de espessamento do parênquima, acompanhado de dor que
se intensifica no período pré-menstrual. Sangramento pela papila é expressão
clínica de papiloma ou de carcinoma de ducto.
Devemos também perguntar se a paciente tem o hábito de fazer o auto-exame das
mamas.

06 – HÁBITOS DE VIDA

Investigar tabagismo e se presente, questionar número de cigarros fumados


por dia. Igualmente, o hábito de etilismo deve ser determinado. Fundamental buscar
informações sobre utilização de drogas ilícitas, por via inalatória ou venosa.

07 – ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS

 Antecedentes Sexuais

 Idade da primeira relação sexual


 Número de parceiros
 Frequência das relações sexuais
 Metodo anticoncepcional
 Dispareunia e sinusorragia
 Orgasmo e libido
 DISPAREUNIA – Dor a relação sexual
 SINUSORRAGIA – Sangramento vaginal associado a
relacao sexual
10

 Antecedentes Obstétricos

 Número de gestações
 Idade do primeiro e último parto
 Abortos
 Tipo de parto
 Local dos partos
 Pesos dos recém-nascidos
 Lactação
 Intercorrências na gestação ou no parto

Deve-se anotar: desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários,


idade da menarca, intervalo entre as menstruações = I, duração (quantos dias fica
menstruada) = D, quantidade do fluxo = Q, data da ultima menstruação = DUM,
data da menopausa (se for o caso), presença ou não de dismenorréia e tensão
pré-menstrual, número de gestações e paridade com suas complicações,
atividade sexual e métodos de anticoncepção, cirurgias, traumatismos,
doenças, DST5 e AIDS6.
Em nosso meio, a menarca ocorre, geralmente, entre os 10 e 14 anos de
idade. O intervalo dos ciclos menstruais varia, de mulher para mulher, de 21 a 35
dias, sendo na maioria das mulheres em torno de 28 a 30 dias. Muitas mulheres
chegam a informar que seus ciclos são totalmente irregulares, pois acham que suas
menstruações devem vir todo mês no mesmo dia. Devemos iniciar a pesquisa
sobre o intervalo com a seguinte pergunta: sua menstruação vem todo mês? Se
a resposta é afirmativa, temos aí um bom dado de que sua menstruação
provavelmente, no que se refere a intervalo, seja normal; caso contrário, deve

5
Doenças sexualmente transmissíveis são patologias antigamente conhecidas como doenças
venéreas. São doenças infecciosas que se transmitem essencialmente (porém não de forma
exclusiva) pelo contato sexual.

AIDS: Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA). Em inglês: acquired


6

immunodeficiency syndrome (AIDS) é uma doença do sistema imunológico humano


causada pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH); em inglês: human immunodeficiency
virus (HIV).
11

existir alguma anormalidade. Após esta resposta, devemos fazer uma segunda
pergunta: sua menstruação vem sempre no mesmo dia, atrasa ou adianta? Se a
resposta é que vem sempre no mesmo dia, para efeito de registro, o intervalo deve
ser considerado de 30 dias; se for a de que atrasa por 3 dias, considerar intervalo de
33 dias; se adianta 3 dias, intervalo de 27 dias (considerar todos os meses com 30
dias) . Explicar que o importante não é o dia em que a menstruação vem e sim de
quantos em quantos dias (se está cíclica). Tomando como exemplo uma paciente
que apresenta ciclos com intervalos de 23 em 23 dias, e relata que suas últimas
menstruações foram em 01-05, 24-05, 16-06, 07-07, observamos que as datas
são diferentes, que no mês de maio menstruou por duas vezes, entretanto o
intervalo entre as menstruações é cíclico (de 23 em 23 dias) o que demonstra
normalidade. Variações de 2 a 3 dias de um ciclo para o outro bem como alteração
em apenas um ciclo menstrual são desprezíveis. A duração pode variar de 2 a 7
dias, sendo a média em torno de 3 a 5 dias. Em relação à quantidade, não temos
um parâmetro numérico. Alguns autores sugerem questionar o número de
absorventes usados a cada ciclo para se ter um parâmetro mensurável, entretanto é
uma medida imprecisa, pois estaria condicionado à higiene pessoal de cada
paciente e até mesmo a fatores econômicos em função dos seus preços elevados.
Portanto, a informação da paciente se a quantidade é normal, pequena ou
aumentada deve ser considerada e sempre complementada com a seguinte
pergunta: sempre foi assim? Se aumentada, mas sempre foi o seu padrão a
paciente encontra-se clinica e laboratorialmente normal, esse padrão aumentado
é o padrão normal da paciente. Da mesma maneira quando a quantidade for
diminuída. A maioria das pacientes, entretanto, não sabe informar com precisão o
seu padrão menstrual. Se não podemos analisar o padrão (passado), devemos
orientá-la sobre a necessidade de anotar seus ciclos para que possamos, em
consultas posteriores, realizar uma correta análise do seu padrão menstrual. Se a
paciente já está no climatério pós-menopausal, devemos informar a data da
menopausa (última menstruação) e sobre a ocorrência de sangramento após a
mesma.
Alterações em um ou mais destes itens (menarca, intervalo, duração,
quantidade, menopausa) podem traduzir ginecopatias. Portanto devem ser
sempre perguntados e anotados, pois a paciente, em função do constrangimento e
12

nervosismo, freqüentes, durante a consulta ginecológica, pode esquecer-se de


relatar a existência de alguma alteração menstrual, que a história ginecológica
poderá fazê-la lembrar-se. Por exemplo: alteração no intervalo, duração e/ou
quantidade do ciclo menstrual podem significar mioma uterino; uso de DIU pode
levar a aumento do fluxo menstrual (quantidade e ou duração); o uso de pílula
anticoncepcional pode levar à diminuição do fluxo menstrual (quantidade e ou
duração); sangramento após a menopausa pode significar neoplasia de
endométrio.
Na história obstétrica perguntamos o número de gravidezes (gesta), de
partos (para), abortos (ab). De acordo com a Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), dá-se o aborto quando ocorre a interrupção da
gravidez até a 20ª semana de gestação; parto, após a 21ª semana de gravidez,
sendo que da 21ª semana de gravidez até a 36ª semana é considerado parto
prematuro; da 37ª semana até a 42ª semana de gravidez, parto a termo e, após a
42ª semana, parto pós-datado ou serotino. Portanto, se uma paciente teve quatro
gravidezes, sendo a primeira, parto normal (gravidez a termo), a segunda, parto por
cesariana (gravidez a termo), a terceira, com interrupção na 16ª semana e a quarta,
com interrupção na 26ª semana, classificamos como: GESTA 04, PARA 03, AB.01.
Também questionamos sobre a evolução dos partos; se foram
transpélvicos (domiciliares ou hospitalares) ou cesariana, a termo ou prematuro.
Quanto aos abortos, é muito importante saber se foram provocados ou
espontâneos, se foram seguidos de processo febril (infeccioso) ou de curetagem
uterina. A infecção pós-aborto pode causar dor pélvica e obstrução tubária. A
curetagem pode levar à destruição do endométrio, determinando sinéquias
uterinas, que levam a amenorréia (Síndrome de Asherman). Os abortos
repetidos podem representar, por exemplo, insuficiência ístimo-cervical, etc..
Deve-se perguntar também sobre a data do término da última gravidez, se
houve alguma intercorrência durante a gravidez (Doença Hipertensiva Específica
da Gravidez – DHEG, Doença Hemolítica Perinatal, Doença trofoblástica
gestacional,), se a evolução do puerpério transcorreu dentro da normalidade ou
apresentou alguma complicação (infecção, hemorragia), se a paciente
amamentou, número de filhos nascidos vivos, natimortos (nascidos mortos),
neomortos (nascidos vivos e com morte até o 28º dia pós nascimento), numero
13

de filhos vivos atualmente, recém-nascidos com baixo peso (abaixo de 2500


gr), recém-nascidos macrossômicos (acima de 4000 gr), gravidez gemelar.
Todos estes dados são de muita importância, principalmente para aquelas
pacientes que não têm família constituída e desejam ainda engravidar, para
possibilitar a análise do risco obstétrico numa futura gravidez, mas também podem
trazer informação que ajude no diagnóstico de queixas ginecológicas. A data do
término da ultima gravidez, há quatro meses, por exemplo, pode justificar a queixa
de um atraso menstrual em função do aleitamento materno. Um puerpério
hemorrágico pode justificar uma amenorréia (Síndrome de Sheehan – necrose
hipofisária do lobo anterior – adeno-hipófise pós-parto). Filhos macrossômicos
podem fazer pensar em diabetes; etc...
Na história sexual abordamos independente do estado civil, se a paciente
poderá, ou não, ter vida sexual ativa. Se a tem, é necessário saber há quanto
tempo (idade da primeira relação sexual), quantos parceiros já teve, se o ritmo
das atividades sexuais é freqüente ou esporádico (quantas vezes por mês), se tem
dispareunia (dor ao coito), se a libido e o orgasmo estão presentes. Estas
informações nos permitem obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente,
além de se relacionarem com a possibilidade da existência de doenças sexualmente
transmissíveis, vaginismo (causa de dor pélvica e queixa freqüente nos consultórios
de ginecologia)
Os métodos anticoncepcionais usados devem ser anotados: o tipo e o
tempo de uso. Em relação ao tipo do método, não devemos contentar-nos apenas
com a informação do tipo do método anticoncepcional, mas complementar com a
pergunta: como faz o seu uso? Por exemplo, uma paciente pode estar usando
pílula anticoncepcional, mas de maneira incorreta e com o complemento da sua
informação podemos observar o possível erro e orientá-la a fazer o uso correto,
evitando uma gravidez indesejada. O tipo do método contraceptivo também pode
explicar disfunções sexuais (ausência de orgasmo, presente quando o método
utilizado é o coito interrompido ou diafragma por tirar a espontaneidade do
sexo), alterações menstruais, como explicados na história ginecológica.
14

08 – CORRIMENTOS

Secreção vaginal aumentada pode caracterizar colporréia, motivo


freqüente de queixa ginecológica. Pela anamnese as características do
corrimento dão indícios de sua etiologia. Devemos questionar sobre a sua
quantidade, cor, tipo, cheiro, presença de prurido, tratamentos já realizados.
Trichomonas produzem corrimento amarelado e fétido. A secreção causada por
monília é branca, em pequenos grumos, quase sempre pruriginosa.
Para se admitir que a paciente apresente colporréia é preciso obter a
informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada.
Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica no período pós-
menstrual até mais ou menos no meio do ciclo (muco cervical, nas pacientes
que não fazem uso de pílula anticoncepcional) – mucorréia – e nos momentos
de excitação sexual. Na mulher hígida, a vagina não é completamente seca.
Diariamente nela é produzida uma pequena quantidade de secreção que é muito
importante para lubrificá-la durante a relação sexual, protegê-la de outras
bactérias e ajudar na espermomigração, facilitando a fecundação do óvulo
disponível na ampola tubária.
Esta secreção normal é composta de líquidos, algumas bactérias protetoras
– naturais do corpo, e muco cervical – secreção natural da mulher produzida no colo
do útero. Ela é branca ou transparente, não tem cheiro ruim e a quantidade pode
variar muito de mulher para mulher, costumando aumentar no período fértil, nos
dias mais quentes e com a excitação sexual:
 Mucorréia: a paciente procura o ginecologista devido um fluxo vaginal
que, na verdade é uma secreção fisiológica. De 5 a 10 % das perdas anormais,
possui caráter normal – mucorréia – com quantidade superior, secundário a uma
ectopia, estímulo hormonal (período ovulatório); aumento do transudado vaginal /
descamação celular (influência hormonal / vasodilatação por excitação sexual);
estresse e período menstrual.
 Característica: intermitente, inodora, transparente, umedece as
vestes, sem prurido, ardência ou desconforto. Exame ao espéculo: ausência de
inflamação, muco claro e límpido. Exame microscópico – em gota pendente / a
fresco: – células não inflamadas, leucócitos normal, Döderlein, ausência de
15

polinucleares e pH 3,5 a 4,5. Conduta: clara e sucinta explicação da fisiologia,


assegurando que são normais e não há cura cabível. Lembrar o mecanismo de
defesa próprio – autodepuração.

O QUE PODE CAUSAR UM CORRIMENTO ANORMAL?

a) Infecção por bactérias, vírus e fungos; b) Aumento ou diminuição dos


hormônios; c) Uso de vestuário inadequado ou absorvente fora do período
menstrual; d) Falta de higiene e / ou excesso de higiene no local; e) Irritação,
alergia; f) Stress – cansaço –, fatores emocionais.
A presença de fluxo vaginal anormal é uma das queixas mais freqüentes
em ambulatórios de ginecologia de atenção primária. O prurido vulvar pode
manifestar-se isoladamente, porém, quando associado a outros sintomas
crônicos como queimação, dor ou irritação, chama-se vulvodínia.

ECOSSISTEMA MICROBIOLÓGICO VAGINAL NORMAL

 Ecossistema vaginal. É constituído por: a) transudado (90 e 95 % de


água, sais, uréia, carboidrato, ácidos graxos, albumina, etc.); b) secreções (do
canal cervical, das glândulas de Bartolini e Skene); c) granulócitos e linfócitos; d)
células exfoliadas; e) IgA e IgG; f) flora bacteriana.

CARACTERÍSTICAS DA FLORA E DO AMBIENTE VAGINAL

 Flora vaginal: O termo flora vaginal refere-se à flora da vagina. A


vagina humana possui uma concentração de bactérias maior do que qualquer
parte do corpo com exceção do cólon. As bactérias da flora vaginal foram
descobertas pelo ginecologista alemão Albert Döderlein em 1892. Estas bactérias
consistem principalmente de lactobacilos e são coletivamente chamadas de flora
vaginal. A quantidade e o tipo de bactérias presentes na vagina possui importantes
implicações para a saúde geral da mulher. Estas bactérias e o ácido lático que
produzem, em combinação com os fluidos secretados durante a excitação sexual,
possuem grande importância na origem do característico odor associado à área
vaginal.
16

A vagina é habitada por uma série de microorganismos. A bactéria mais


comum da flora vaginal é o “bacilo de Döderlein” (aeróbio Gran-positivo); inclui
também os Estreptococus; Estafilococus, Difteróides; Gardenerella vaginalis;
Eschirichia coli; Anaeróbicos, Cândida e Mycoplasma, que vivem num equilíbrio
entre si (é um mini ecossistema). Esses bichos têm como função a manutenção da
acidez vaginal, assim como algumas propriedades de defesa da vagina contra
agentes externos.

O QUE PODE ALTERAR A FLORA VAGINAL?

1. Medicações:

• Pílula anticoncepcional ou anticoncepcional injetável: os hormônios


existentes nessas medicações podem levar a uma alteração da produção do
muco vaginal, assim como na acidez da vagina. Essas alterações resultam
numa alteração da flora.
• Antibióticos: agem não só nas bactérias que estão causando a infecção
para a qual ele foi recomendado, como tem ação sistêmica. Assim, ele pode
agir num determinado grupo de microrganismos que fazem parte da flora
vaginal, resultando num desequilíbrio dessa flora. Isso pode predispor ao
desenvolvimento de irritações vaginais ou corrimentos.
• Corticóides (prednisona): agem diminuindo a função do sistema imunológico
contra os microrganismos que causam doenças. Isso pode resultar numa
proliferação patogênica exagerada dos microrganismos que compõe a flora
vaginal, podendo resultar em corrimentos, irritações.
• Cremes vaginais: são medicamentos que contêm antibióticos e / ou
corticóides que são usados diretamente na vagina. Seu uso indiscriminado,
sem receituário médico específico pode levar ao desequilíbrio da flora vaginal.

2. Depilação pubiana: os pêlos pubianos têm como função proteger a vagina contra
os microrganismos do meio exterior. Portanto, com a tricotomia, a vagina fica muito
mais exposta, podendo facilitar infecções genitais.

 Candidíase Vaginal: A cândida é um fungo geralmente presente no trato


gastrointestinal e região perianal. Ele chega à vagina por transferência e
17

cresce bem no meio ácido da vagina, podendo colonizá-la. O controle do seu


crescimento depende da presença de outros microrganismos na flora vaginal
normal, aparecendo quando ocorre seu desequilíbrio A candidíase não é
considerada uma doença sexualmente transmissível (DST),
 Vaginose Bacteriana: Também conhecida como vaginite não específica, é a
causa mais comum de vaginite. Não é considerada doença sexualmente
transmissível (DST), pois já foi relatada em mulheres jovens e freiras sem
atividade sexual. É causada por uma alteração na flora vaginal normal, com
diminuição na concentração de lactobacilos e predomínio de uma espécie de
bactérias sobre outras, principalmente a Gardnerella vaginalis.

 Ambiente vaginal:

Idade Estradiol – Proliferaçã Glicogênio pH Flora


E2 o Bacteriana
Epitelial

Neonatal + + + ácido Lactobacilar

Pré-puberal – – – alcalino Mista


lactobacilar
Menacme + + + Ácido +
mista

Menopausa – – – alcalino Mista

CONCEITO DE FLUXOS GENITAIS PATOLÓGICOS

São processos inflamatórios ou não-inflamatórios da vulva e vagina


causados por microorganismos, cujos sintomas: aumento do volume do fluxo
vaginal, prurido e ardência. Tem cor amarelado, esverdeado, pardacento,
18

sanguinolento ou marrom. Pode exalar odor de peixe podre, fétido, adocicado,


penetrante, intenso ou discreto, mas desagradável, deixando manchas nas vestes

FATORES PREDISPONENTES

Gravidez; uso de contraceptivos orais; de barreira (condons, diafragmas);


DIUs; diabetes; imunossupressão; absorventes vaginais internos;
espermaticidas e antibioticoterapia.

BARREIRAS NATURAIS CONTRA INFECÇÃO:

1. Espessura do epitélio vaginal: durante o menacme (epitélio vaginal


com várias camadas de células pavimentosas), que descamam continuamente é
importante defesa mecânica. Na puberdade e na menopausa se torna delgada e
subtrai essa ação protetora;
2. pH ácido vaginal: O termômetro da saúde vaginal é o índice de pH, ou
potencial hidrogeniontico. O pH da vagina saudável é ácido, ou seja, seu grau
normal varia de 3,8 a 4,2. É esta a condição ideal de sobrevivência dos Bacilos de
Döderlein – lactobacilos –, representantes da flora microbiana que povoa o ambiente
vaginal saudável. Varia com a idade, estado físico, ciclo menstrual, ação
alcalinizante do meio (sêmen, fluxo menstrual, gravidez e infecção). As células
vaginais são ricas em glicogênio, substrato necessário para produção de ácido
láctico. A gravidez e os contraceptivos hormonais tendem a diminuir o conteúdo
de glicogênio. A diminuição de células superficiais, ricas em glicogênio, é função da
ação da progesterona. Infere-se, que, gravidez e CHO são fatores predisponentes
da infecção genital por alteração do pH. O diabetes (devido à glicogenólise) é outro
fator etiopatogênico importante;
19

SE O DESEQUILÍBRIO DA FLORA MICROBIANA TORNA O pH VAGINAL


MAIS ÁCIDO OU ALCALINO?

 Mais ácido: ficam sujeitas ao ataque de fungos como a Cândida, que


provoca coceira intensa e o corrimento branco, com aparência de coalhada,
chamado de candidíase.

 Mais alcalino: ficam expostas à ação da bactéria “trichomonas”, que


prolifera nesse meio. E também ficam vulneráveis à “vaginose”, outra infecção
provocada pelo pH mais alcalino, caracterizada por mau cheiro perceptível,
principalmente após a relação sexual.

EXISTEM MEDIDAS CASEIRAS CAPAZES DE CORRIGIR O pH?:

 Para diminuir o grau de alcalinidade da flora vaginal (que sujeita ao


ataque da trichomoníase ou à vaginose): - banho de assento morno com vinagre
diluído em água na proporção de meio copo de vinagre para um a dois litros de
água, 15 minutos duas vezes ao dia;
 Quando o pH aumenta de acidez (expondo o meio vaginal ao fungo da
candidíase): - aplicar diretamente na vagina, com o auxílio de uma seringa, soluções
com uma colher de sopa de bicarbonato dissolvido num copo de água pode
trazer alívio imediato.
 OBSERVAÇÃO 1: A única intervenção caseira que se pode utilizar sem
a orientação médica é o banho de assento com chá de camomila. A planta é um
anti-inflamatório natural muito bom, que alivia muitos os sintomas de irritação.
 OBSERVAÇÃO 2: O uso de iogurte e de produtos com lactobacilos é
visto com ressalvas pelos ginecologistas. Podem equilibrar o pH, mas, nada
comprova que realmente ajudem a repor o nível dos bacilos de Doderlein e,
portanto, recuperar a flora microbiana vaginal.
3. Bacilos de Döderlein: são microorganismos que existem na
mucosa vaginal com o objetivo de proteger a mulher contra a penetração de
outros microorganismos patogênicos, causadores de doenças. A redução do nível
de lactobacilos na vagina é a principal causa das irritações e infecções que, vira e
20

mexe, incomodam e obrigam a paciente correr para o ginecologista. O tratamento


com antibióticos pode diminuir o nível dessa flora da mesma forma que mata
bactérias. Situações de estresse e de baixa da resistência do organismo,
dependendo do impacto, causam o mesmo efeito e podem produzir infecções. A
aproximação da menopausa e as mudanças que o desequilíbrio hormonal
produzem também afetam o pH.
A função dos bacilos de Döderlein é:
• Manter o ambiente vaginal saudável a espera dos espermatozóides,
para manter o pH estável e nutritivo para que eles ganhem força durante a longa
jornada até o encontro do óvulo.
• Dar aquele cheirinho de vagina limpa e saudável que qualquer
homem, sem perceber, fica excitado pelo aroma que exala.

OBSERVAÇÃO 3: A busca de uma “cepa de lactobacilos” adequada a este


fim é hoje objeto de complexa pesquisa em todos os continentes. Entretanto, "as
cepas variam entre as populações femininas de acordo com as diferenças de clima,
vestuário e alimentação e, assim, os lactobacilos das asiáticas, não são iguais aos
das americanas, e os das brasileiras também são diferentes."

 Fluxo menstrual: importante meio de cultura. Preconizamos o hábito de


lavagens vaginais com solução salina após o término das menstruações.
Orientação do médico e escritor maranhense, Professor Doutor Antônio Vespasiano
Ramos7, – (in memorian).

QUAIS SÃO AS CAUSAS DO CORRIMENTO VAGINAL?

VOCÊ CONHECE O pH DA SUA VAGINA?

7
Antônio Vespasiano Ramos era médico, pesquisador e escritor. Sócio honorário do Instituto
Histórico e Geográfico do Maranhão (IHGM) e membro da Academia Maranhense de Medicina, onde
ocupava a Cadeira Nº 22 da Academia, cujo patrono era o médico obstetra e saudoso professor de
medicina da UFMA, José Antonio Gomes dos Santos Neto. Doutor Vespasiano Ramos era professor
de medicina no Rio de Janeiro, nascido no dia 9 de julho de 1914 e falecido aos 96 anos no dia 19 de
novembro de 2010. Autor de diversas obras publicadas nas Revistas do IHGM e regularmente
escrevia artigos em periódicos da imprensa maranhense, dos quais se destacam: “Novo Método de
Diagnóstico Precoce do Câncer Uterino”, ”Mulher de Trinta Anos” e “Coronel Mariano Martins Lisboa.
21

CONTEXTO ATUAL DE ELEGÂNCIA E MODISMO: a mulher moderna


tem pago pesado tributo com uso inadequado do vestuário. Com o aumento das
roupas sintéticas, lycra, por exemplo, que impede a respiração do corpo, enfim a
ventilação dos órgãos aumentaram consideravelmente os casos de corrimento
vaginal – calcinha sintética, calça jeans, meia-calça, roupa de ginástica.
Diminuem a aeração vulvovaginal, aumenta o aquecimento e umidificação,
propiciando meio de cultura para saprófitos e patogênicos, propiciando um meio
para fungos (Marilía Winkler, ginecologista e obstetra).
FILIGRANAS GENITAIS INÚTEIS: Outro fator importante é a utilização de
amaciantes, ou sabonetes perfumados ou até o uso papel higiênico coloridos e
perfumado, que são elementos irritantes; talco, perfume, desodorantes vaginais,
pensos perfumados, enganam os incautos e criam meio ideal para a infecção.
 Nada de perfume ou talco, nem calcinhas de material sintético. A
vagina deve ser tratada com o mesmo cuidado e delicadeza dispensados aos seus
olhos (SIMÕES, José Antônio - UNICAMP) e pós-doutorado em microbiologia
vaginal na Universidade de Rush, em Chicago.
A vagina é suscetível ao estresse, a antibióticos e a condições
adversas como o uso contínuo de absorventes ou de jeans muito apertados. A
região vaginal precisa de ventilação para se manter saudável.

SAIBA COMO CUIDAR BEM DA SUA VAGINA:

Para evitar as alterações de pH que produzem os malfadados corrimentos


vaginais e, principalmente, impedir que eles se transformem em corrimentos
crônicos é importante observar hábitos de higiene e certos cuidados com a
região.
EVITAR:
 Perfume ou talco, papel higiênico e modess perfumado;
 Sabonetes muito perfumados, que podem causar coceiras e irritação;
 Usar modess sem estar menstruada ou roupa apertada, que impede a ventilação
e contribui para aumentar a umidade na região;
 Lavagens vaginais indiscriminadas, que não foram indicadas pelo ginecologista,
podem ser prejudiciais .
22

PREFERIR:
 Usar calcinha de algodão, de preferência inteira de algodão e não só com o
fundo de algodão e o resto de material sintético;
 Dormir sem calcinha;
 Fazer banhos de acento com chá de camomila (sem açúcar) quando sentir
irritação. A camomila é um ótimo anti-inflamatório natural;
 Secar cuidadosamente a região genital após o banho e, no toilete, sempre
usar o papel higiênico da frente para trás;
 Trocar a roupa quando esta estiver úmida;
 Arejar e ventilar o máximo a região, sempre que possível.

DIAGNÓSTICO

É útil conhecer o contexto sexual: número de parceiros sexuais regulares,


recentes, ocasionais, parceiros que por sua vez, tenha outros parceiros sexuais, os
possíveis métodos contraceptivos, os antecedentes de infecção ginecológica baixa
ou possível infecção genital em seu parceiro.
Durante muito tempo, os sintomas relatados pela paciente – leucorréia,
prurido, ardor vaginal, dispareunia eram considerados fundamentais para o
diagnóstico das infecções ginecológicas baixas. Na atualidade se sabe que, a
miúdo, os sintomas não guardam relação com os dados da exploração clínica
ou bacteriológica. Em mais de 10% das mulheres que se queixam de leucorréia
excessiva, a exploração clínica resulta normal, enquanto que em torno de um
terço das que apresentam perdas purulentas não apresentam nenhuma
anomalia. Além disso, as sintomatologias das distintas infecções ginecológicas
baixas podem ser uniformes: leucorréia anormal, ardor ou prurido vaginal.

 Exploração clínica

Uma “exploração clínica” minuciosa da vulva e um “exame ao espéculo”


da mucosa da vagina, do conteúdo vaginal e da ectocérvice, apontam dados
fundamentais. Com estes exames é permitido comprovar a ausência ou presença
de fluxos anormais (excessivos, purulentos, leitosos); a existência ou ausência
de irritação das mucosas (eritema, edema), a origem das secreções patológicas
23

(vaginas, uretra, glândulas de Skene ou de Bartolini, endocérvice). O aspecto


dos fluxos anormais é importante: cor, volume, odor, prurido e grumosos ou
bolhosos. Se leucorréia homogênea, leitosa e odor fétidos: Gardnerella; se
apresenta ardor, disúria externa, dispareunia e corrimento grumosos espesso e
causam prurido: Fungos, e se abundantes, purulentos (esverdeado), bolhosos
e com odor fétido: Trichomoníase.
Não obstante, o exame clínico tem suas limitações:
 Não permite identificar a etiologia da irritação observada;
 Tão pouco comprovar a possível ausência de bacilos de Döderlein nas
secreções que parecem normais, nem nas secreções excessivas, determinar as que
se devem a uma descamação celular demasiado importante.

VULVOVAGINITES

 Significado: Infecções da vulva e vagina


 Etiologia: Fungos, Bactérias, Protozoários, Vírus.
 Fatores Predisponentes: Hábitos inadequados de higiene, promiscuidade
sexual, doenças sistêmicas, idade, distúrbios comportamentais, gravidez,
uso de fármacos.
CERVICITES

 Significado: Infecção que acomete os epitélios do colo uterino (escamoso


e glandular).
 Etiologia: Neisseria Gonorrhoeae, Chlamídia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum e Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Herpes Simples,
Papiloma vírus humanus, Germes Anaeróbios, Fungos.
 Fatores Predisponentes: Hábitos inadequados de higiene, atividade e
promiscuidade sexual, doenças sistêmicas, idade, gravidez, paridade, cirurgias,
distúrbios do comportamento, uso de fármacos, duchas vaginais.
 Diagnóstico Clínico: Secreção purulenta, visível no ecto ou endocervice,
associada ou não a secreção vaginal anormal, fácil sangramento à manipulação do
colo uterino, seja por coito, coleta de exame citológico, introdução do espéculo
vaginal. Maioria das vezes assintomáticas.
24

09 – SINTOMAS URINÁRIOS

A contigüidade da uretra, da bexiga e da porção pelviana dos ureteres


com os órgãos genitais, faz com que sintomas urinários apareçam como queixa
freqüente nos ambulatórios de ginecologia. As pacientes referem disúria,
incontinência urinária, etc. Esta última, quando a perda de urina ocorre no esforço,
revela incontinência uretral. Infecção do trato urinário e litíase renal podem estar
relacionadas com a dor pélvica.

10 – SINTOMAS INTESTINAIS

A dor pélvica é sintoma comum na consulta ginecológica. Algumas vezes a


dor não é de origem ginecológica, mas de constipação intestinal crônica.
Portanto, a função intestinal deve ser sempre investigada.

11 – ANTECEDENTES CIRÚRGICOS

Registrar cirurgias realizadas, pois suas existências podem estar


relacionadas com algumas queixas ginecológicas, como dor pélvica (devido a
aderências) bem como influenciar na escolha da via de acesso em caso da
necessidade de um novo procedimento cirúrgico.

12 – HISTÓRIA PREGRESSA

Várias patologias podem interferir na condição ginecológica e obstétrica da


paciente. A presença, por exemplo, de distúrbios endócrinos pode influenciar
diretamente o ciclo menstrual. É também a oportunidade de detectarmos a
existência de patologias sistêmicas e, quando presentes, devemos questionar se
sua doença está sendo acompanhada por outro médico especialista , caso contrário,
orientá-la quanto à sua necessidade. Assim, fazemos uma história sucinta sobre a
presença de doenças sistêmicas onde questionamos: cardiopatias, hipertensão
arterial, pneumopatias, diabetes, nefropatias, hepatite, alergia (principalmente
medicamentosa), câncer, doenças da infância (rubéola, caxumba, etc), infecções
do trato urinário, etc. Também perguntamos sobre transfusões sanguíneas
anteriores e hábitos de vida, principalmente quanto ao uso de cigarro e de bebida
alcoólica.
25

III. EXAME GINECOLÓGICO

O exame satisfatório dos órgãos genitais depende da colaboração da


paciente e do cuidado do médico em demonstrar segurança em sua abordagem
no exame. Todos os passos do exame deverão ser comunicados previamente, em
linguagem acessível ao paciente.
A posição ginecológica ou de litotomia é a preferida para a realização do
exame ginecológico. Coloca-se a paciente em decúbito dorsal, com as nádegas na
borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e, estas, sobre o abdômen,
amplamente abduzidas.
O exame ginecológico consta de exame físico geral, exame físico
especial (mamas, axilas, baixo-ventre e regiões inguino-crurais), exame genital
(avaliação de órgãos genitais externos e internos - exame ao espéculo e toque
genital, vaginal e retal) e exames complementares.

1. EXAME FÍSICO GERAL

Sinais Vitais, Peso, Altura, IMC, Impressões Gerais, ACV e AR, Varizes,
Edema, Tireóide
Um exame geral completo é tão importante em ginecologia como em
qualquer outra área da medicina. Embora o exame ginecológico seja dirigido
naturalmente para a mama e órgãos pélvicos e abdominais, ele deve incluir uma
observação geral do organismo.
Deve-se iniciar pelo exame físico geral, onde são anotados os dados
referentes à pressão arterial, pulso, temperatura, estatura e peso. Outros dados
do exame físico geral, também, devem ser anotados. Em seguida, passa-se ao
exame físico especial quando se examina a cabeça e o pescoço, o aparelho
respiratório, o aparelho urinário, o aparelho cardiovascular e, em especial, o
abdome, onde devem ser observado e descrito quanto à sua forma, tensão,
presença de estrias, cicatrizes, pigmentação e presença de ascite. Da mesma
forma, deve ser feita a ausculta e a palpação criteriosa de toda sua extensão,
tendo em mente que algumas ginecopatias podem ter como sintoma inicial,
alterações abdominais.
26

a) Exame Abdominal

Paciente deve estar obrigatoriamente deitada, onde vamos avaliar a


inspeção (forma, volume, presença de tumoração). O abdômen deve ser examinado
obrigatoriamente, pela inspeção e palpação (superficial e profunda; dor à
palpação) e, eventualmente, pela percussão e ausculta. O mais importante será a
inspeção e a palpação, principalmente no abdome inferior (fossa ilíaca direita,
esquerda e hipogástrio), devido ao grande número de queixas de dores pélvicas.
Inspeção estática: observar se o abdômen é plano ou globoso e se existem
assimetrias ou abaulamentos. Descrever cicatrizes cirúrgicas.

Inspeção dinâmica: Ao esforço, verificar se surgem sinais de hérnia ou


fraqueza da parede abdominal.

Palpação: Através da palpação superficial e profunda, verificar se existem


sinais de ascite (que pode estar presente nos casos de tumor de ovário). Realizar a
palpação do fígado e do baço. Os órgãos genitais internos normalmente não são
palpáveis por via abdominal. Sendo possível identificá-los, indica existir aumento de
volume do útero ou anexos.

Ausculta

a) Normal:
As vísceras ocas do tubo digestório contêm, em seu interior, líquidos e
gases, decorrentes da ingestão e digestão dos alimentos. O conteúdo destas
vísceras é constantemente agitado, misturado e impulsionado caudalmente pelos
movimentos segmentares e peristálticos, característicos do tubo digestório. Estes
movimentos são coordenados pelo sistema nervoso autônomo. A ação dos
movimentos intestinais sobre seu conteúdo líquido-gasoso produz ruídos que,
normalmente, são audíveis apenas com o estetoscópio ou por meio de
procedimentos que ampliem sua intensidade. Os sons ouvidos recebem a
denominação de ruídos hidroaéreos.
b) Patológico:
Em situações patológicas, podemos observar mudanças do comportamento
27

dos ruídos hidroaéreos. Eles podem desaparecer no abdome agudo inflamatório,


quando há comprometimento do peritônio. Na apendicite em fase inicial, por
exemplo, os ruídos hidroaéreos estão presentes; quando há evolução para
peritonite, os ruídos diminuem ou podem estar totalmente ausentes. Aliás, nas
peritonites, os sons podem desaparecer primeiro na proximidade da lesão; a seguir,
desaparecem de maneira difusa. É o que se denomina de silêncio abdominal, que
ocorre em razão da inibição dos movimentos das alças abdominais, causada
reflexamente pelo processo inflamatório do peritônio. Para se afirmar que há silêncio
abdominal, a ausculta deve ser demorada, durante vários minutos. Em infecções
intestinais ou no sangramento intraluminal, com diarréia, é comum detectarem-se,
na ausculta abdominal, ruídos hidroaéreos aumentados em freqüência e
intensidade, acompanhando as dores abdominais em cólica. Os ruídos hidroaéreos
também se intensificam na fase inicial dos processos obstrutivos, com a
característica adicional de serem mais agudos e adquirirem um timbre especial,
denominado de metálico.
Quando os ruídos hidroaéreos passam a ser audíveis ao exame desarmado, são
denominados de borborigmos. É o que ocorre, por exemplo, em pacientes
portadores de aerofagia, os quais se queixam freqüentemente do aparecimento de
roncos abdominais, audíveis à distância. Nesta situação, ocorre aumento quase que
exclusivo do conteúdo gasoso intraluminal, em intestino com peristaltismo normal ou
aumentado.
Além dos ruídos hidroaéreos, podemos encontrar na ausculta outros sons, oriundos
de outros órgãos que não os do tubo digestório. Os sopros abdominais, por
exemplo, podem aparecer em situações em que ocorre interrupção do fluxo laminar
do sangue, no interior dos vasos arteriais intracavitários. É o caso dos aneurismas
da aorta abdominal, das placas ateromatosas nas ilíacas ou femorais, ou, ainda, nas
obstruções parciais das artérias renais. O local da ausculta corresponde à região
abdominal em que se projeta o segmento arterial lesado. No caso das artérias
renais, o local mais audível é representado pela região periumbilical ou pelos
flancos, na altura da cicatriz umbilical. Alguns autores citam os atritos audíveis nos
hipocôndrios, secundários ao acometimento ou do fígado, ou do baço, por processos
inflamatórios em suas superfícies. O atrito aparece em virtude da movimentação
28

respiratória destes órgãos quando suas cápsulas, espessadas e tornadas rugosas


pelo depósito de fibrina, roçam na parede vizinha diafragmática ou peritonial.

2. EXAME FÍSICO ESPECIALIZADO.

Durante a consulta ginecológica o médico examina com as mãos, a mama


da paciente, procurando encontrar sinais e sintomas de doenças. Segundo
recomendações do Instituto Nacional do Câncer no Brasil este exame deve ser feito
anualmente por um médico ou agente de saúde treinado.

Este exame não é substituído pelo auto exame das mamas.

Inspeção:

Estática: observar e descrever se as mamas são simétricas, se a circulação


venosa superficial é normal e simétrica, se existem abaulamentos, retrações ou
alterações de pele (hiperemia, edema ou ulceração) ou das papilas (descamação
ou erosão). Descrever se as papilas mamárias (mamilos) são salientes ou invertidas.

Dinâmica: solicitar que a paciente faça as manobras e observar se


evidenciam-se abaulamentos ou retrações.

1. MAMAS: Inspeção: Estática e Dinâmica, Palpação do parênquima mamário


(Glândula mamária), Palpação dos linfonodos axilares, supraclaviculares e
infraclaviculares (fossas: Supraclavicular e Infraclavicular).

1.1 Inspeção Estática:

As mamas devem ser inspecionadas com a paciente sentada, com os


braços pendentes ao lado do corpo. O examinador deve observar o número, o
tamanho, a forma, a cor do tecido mamário; quaisquer erupções cutâneas
incomuns ou descamação; assimetria; evidência de peau d’orange (“pele em
casca de laranja“); proeminência venosa; massas visíveis; retrações; ou
pequenas depressões. A inspeção deve também incluir a procura de alterações na
aréola (tamanho, forma e simetria); alterações na orientação dos mamilos (desvio
da direção em que os mamilos apontam), achatamento ou inversão; ou evidência
de secreção mamilar, como crostas em torno do mamilo. O examinador deve
29

relatar a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas


congênitas e tatuagens.
2.1 Inspeção dinâmica:

As mamas devem ser inspecionadas com a paciente com a paciente


realizando os seguintes movimentos – elevação dos membros superiores acima
da cabeça, pressão sobre os quadris, inclinação do tronco para a frente.

A B

Inspeção dinâmica: o examinador Inspeção dinâmica: ao levantar os


pede que a paciente pressione os braços o observador procurará
quadris observando se surgem áreas de retrações ou
retrações, abaulamentos ou abaulamentos e observará
assimetria. se há assimetria das mamas
durante o movimento.

(A e B) posição da paciente para contração dos músculos peitorais e distensão dos


ligamentos de Cooper.

Com a contração dos músculos peitorais e distensão dos ligamentos


de Cooper, as deformidades observadas na mama com a inspeção estática, se
acentuam e pode-se ver com mais detalhes as alterações sugestivas de patologia
mamária, conforme veremos nas figuras abaixo:
O ginecologista deve observar a acentuação de sinais observados na
inspeção estática, tais como: a assimetria; evidência de peau d’orange (“pele em
casca de laranja“); proeminência venosa; massas visíveis; retrações; ou
pequenas depressões.
30

Assimetria mamária

Abaulamento e sinal de de peau Retração mamária


d’orange (“pele em casca de laranja“)

Abscesso mamário Tumor e hiperemia


mamária
31

3.1 Palpação das mamas

Palpação:
Das mamas: com a paciente em decúbito dorsal horizontal, sem travesseiro
e com as mãos atrás da nuca, palpar todos os quadrantes, detalhadamente,
pesquisando a presença de nódulos.
Dos linfonodos: com a paciente sentada, palpar os linfonodos cervicais,
supra-claviculares, infra-claviculares e axilares.

LINFONODO SUPRACLAVICULAR ESQUERDO – Ganglio de Virchow


Expressão:
Fazer a expressão suave da mama, desde a base até o complexo aréolo-
papilar. Ocorrendo a saída de fluxo, observar se é uni ou bilateral e monoductal ou
poliductal. Para verificar adequadamente a cor do fluxo, deve ser absorvido em uma
gaze.
A palpação das mamas abrange o exame dos linfonodos das cadeias
axilares, supra e infraclaviculares, que deve ser realizado com a paciente na
posição sentada. Ao examinar a axila, é importante que os músculos peitorais
fiquem relaxados para que seja feito um exame completo da axila. Músculos
contraídos podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados de volume.
A melhor posição para examinar as mamas é com a paciente em
decúbito dorsal, em mesa firme. Pede-se para a paciente elevar o membro
superior ipsilateral acima da cabeça para tensionar os músculos peitorais e fornecer
uma superfície mais plana para o exame. O examinador deve colocar-se no lado a
ser palpado. Inicia-se o exame com uma palpação mais superficial, utilizando
as polpas digitais em movimentos circulares no sentido horário, abrangendo
todos os quadrantes mamários. Repete-se a mesma manobra para a mama
contralateral. Após examinar toda a mama, o mamilo deve ser espremido
delicadamente para determinar se existe alguma secreção. Não se esquecer de
palpar o prolongamento axilar mamário, conhecido como “cauda de Spencer” e a
região areolar. Devem ser relatadas as seguintes alterações: presença de nódulos,
adensamentos, secreções mamilares ou areolares, entre outras.
32

OBSERVAÇÃO: existem pacientes que merecem um exame mais


minucioso: gestantes, puérperas em lactação, portadoras de implantes protésicos e
aquelas com história pregressa de câncer mamário.
Nas mulheres submetidas à mastectomia, deve-se examinar
minuciosamente a cicatriz cirúrgica e toda a parede torácica (plastrão).

- Técnica de palpação das mamas:

São duas as principais técnicas utilizadas para palpação das mamas: a (A)
Técnica de Bloodgood onde o ginecologista executa a palpação mamária com as
digitais daí ser chamada técnica do dedilhamento e a (B) Técnica de Velpeaux
onde o ginecologista executa com a mão espalmada.

Posição da paciente (A) Técnica de (B) Técnica de


Bloodgood Vealpeaux

Achados da palpação: o ginecologista verifica o tamanho, localização


(quadrante), consistência, limites, mobilidade.

O melhor método para registrar os achados do exame físico mamário é uma


combinação de descrição por escrito com um esquema gráfico mamário. Tumores e
outros achados físicos devem ser descritos pelas seguintes características:
• Localização, por quadrante ou método do relógio;
• Tamanho em centímetros;
• Forma (redonda, oval);
33

• Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem


circunscritos, irregulares);
• Consistência (amolecida, elástica, firme, dura);
• Mobilidade, com referência a pele e aos tecidos subjacentes;
• Dor à palpação focal;
• Aspecto das erupções, eritemas,outras alterações cutâneas ou
achados visíveis (retração, depressão, nevos, tatuagens).

Segue com a palpação dos linfonodos das (a) axilas; (b) fossas
supraclaviculares e (c) fossas infraclaviculares.
Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve
suspender o braço direito da paciente, utilizando o seu braço direito; deve então
fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível
em direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando
contra a parede torácica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila
contralateral. O examinador deve observar o número de linfonodos palpados,
bem como seu tamanho, consistência e mobilidade.
As fossas supraclaviculares são examinadas pela frente da paciente ou
por abordagem posterior.

Palpação da fossa Palpação da fossa c) Palpação da axila


supraclavicular infraclavicular
34

4.1 Expressão papilar

Fluxo Papilar (derrame ou descarga papilar)


é a saída da secreção através da papila mamária,
quando não associada à gravidez e à lactação
(secreção láctea fisiológica). É o sintoma mais
comum depois do nódulo, de dor mamária e sua
freqüência varia de acordo com a idade. No período
pré- menstrual, as mamas ficam edemaciadas e dolorosas, há aumento de atividade
secretora da glândula, portanto apresenta algum tipo de secreção papilar à
expressão, mas não tem correlação com patologia associada.
Numa investigação clínica, a queixa principal deve ser bem explorada. O
Fluxo Papilar pode ser uni ou bilateral, espontâneo ou provocado, mono ou
multiorificial, seroso ou multicolorido, apresentar aspecto viscoso ou turvo e
pode aparecer em qualquer fase da vida. Outros aspectos do Fluxo Papilar: lácteo,
purulento, multicolorido, cristalino ou aquoso, amarelo ou seroso, róseo ou
sanguinolento. Devemos lembrar que algumas mulheres realizam o auto-exame
com manobras incorretas. Elas comprimem as glândulas sebáceas (tubérculo de
Montgomery) e provocam pseudoderrames. A etiologia da maioria dos Fluxos
Papilares são processos benignos. A investigação deve ser dirigida à causa
básica. As pacientes devem ser esclarecidas e tranqüilizadas quanto à natureza do
sintoma. Nos casos de Fluxo Papilar tipo cristalino, seroso, serossanguinolento
ou sanguinolento, persistentes, espontâneos, monoductais ou unilaterais,
associado à nódulo ou não, é indispensável prosseguir a investigação para
diagnóstico da causa básica, com semiologia clínica e exames laboratoriais.
35

OBSERVAÇÃO

Derrame Papilar (Fluxo, Descarga)

• Saída de secreção pela papila mamária, não associada à gravidez ou


gestação.

• 50% das mulheres na menacme apresentam descarga à expressão sem


patologia associada.

• 1 em 4 mulheres com descarga unilateral, uniductal, sero-


sanguinolenta, persistente e espontâneo com mais de 65 anos tem Ca de
Mama

Diagnóstico
• Idade, tempo da última lactação, estresse e uso de medicamentos, condições
patológicas prévia, características da secreção.

Características da Secreção

• Espontânea ou à expressão, bilateralidade, coloração, quantidade e


freqüência, associação a tumor, aspecto.

Pesquisa do derrame papilar

• Citologia da secreção, exames subsidiários, ductografia – desusada,


mamografia, ultra-sonografia.

Exames na pesquisa da galactorréia

• TSH – PROLACTINA - RX DA SELA TÚRCICA - RESSONÂNCIA


MAGNÉTICA (se PRL>100ng/ml Rx sela anormal).

Causas de derrame papilar

• Carcinoma: derrame papilar espontâneo, persistente ou intermitente, por


único, unilateral, sangüíneo, serosangüíneo ou aquoso tipo água de
rocha.
36

OBSERVAÇÃO:
Descarga papilar unilateral uniductal cristalina - a que mais se associa ao
carcinoma

• Derrame pastoso: pode corresponder a: neoplasia maligna, carcinoma in


situ, comedocarcinoma, neoplasia intraductal

Galactorréia

Derrame papilar lácteo ou colostro-símile fora


do ciclo gravídico-pureperal. Portanto não fisiológica.
Associado a hiperprolactinemia na maioria das vezes.
Pode estar presente nas pacientes normoprolactinêmicas.
Pode estar ausente nas pacientes hiperprolactinêmicas.
Pode resultar de causas fisiológicas, iatrogênicas ou patológicas. Eventualmente
amarelada ou esverdeada. Bilateral freqüentemente, às vezes unilateral. Multiductal.
Pode ser acompanhada de amenorréia, oligoovulação e insuficiência do corpo
lúteo. 33% das mulheres com amenorréia secundária tem hiperprolactinemia. A
galactorréia é rara no homem.

Tumores que dão hiperprolactinemia levando à galactorréia

• Adenoma hipofisário - tumor pulmonar (1oat cell) - tumor renal -


leiomioma uterino

1
oat cell é um tipo de câncer de pulmão no qual as células são pequenas,
redondas e assemelham-se a aveia. Também chamado de câncer de pulmão de
pequenas células.
37

Síndromes associadas com galactorréia

• Forbes-Albright (tumor intraselar) - Chiari-Frommel (galactorréia


inapropriada pós-parto - Argonz del Castilho (galactorréia e amenorréia sem
história de gestação prévia).

Prolactina elevada

• Inibe secreção pulsátil de GnRH - tem efeito feedback positvo de alça


curta sobre a dopamina - a elevação da dopamina suprime a função do
núcleo arqueado - a elevação da dopamina reduz o GnRH.

2. GENITÁLIA: Pele, pilificação, grande e pequenos lábios, clitóris e intróito vaginal

O exame dos órgãos genitais deve ser feito numa seqüência lógica:
a) órgãos genitais externos- vulva
b) órgãos genitais internos- vagina, útero, trompas e ovários

a) Exame dos órgãos genitais externos

Inspeção estática: descrever a pilificação, as formações labiais (grandes lábios,


pequenos lábios e clitóris), a uretra, as glândulas para-uretrais e o períneo
(observando se existe rotura);
Inspeção dinâmica: ao esforço solicitado, verificar se ocorre procidência das
paredes vaginais anterior ou posterior, ou mesmo do útero, identificando se ocorre
perda de urina.
Áreas suspeitas: Teste de Collins, Vulvoscopia, Biópsia

DISPAREUNIA – Dor a relacao sexual


SINUSORRAGIA – Sangramento vaginal associado a relacao sexual

Pelos riscos de contaminação do examinador sugerimos que este exame


seja efetuado com luvas de procedimentos, não necessariamente esterilizadas.
Estas deverão ser mantidas durante todo o exame e trocadas por uma luva estéril,
quando da realização do exame de toque vagina e retal.
38

OBSERVAÇÃO: deve haver cuidado com o manuseio do material –


almotolias de soluções (solução salina a 5%, ácido acético a 3 – 5%, lugol a 1%,
hipossulfito de sódio a 1 %), lâmpada, etc – de forma que não fique contaminado
com o material da luva.
A inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a forma
do períneo, a disposição dos pêlos e a conformação externa da vulva (grandes
lábios). Realizada esta etapa, afastam-se os grandes lábios para inspeção do intróito
vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios,
que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para frente. Desta forma
visualizamos a face interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou
carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de
Skene e a fúrcula vaginal. Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin; e
palpar o períneo, para avaliação da integridade perineal. Poderá ser realizada
manobra de Valsalva para melhor identificar eventuais prolapsos genitais e
incontinência urinária. Todas as alterações deverão ser descritas e, em alguns
casos, a normalidade também.

Vulvoscopia compreende o exame da vulva e regiões adjacentes com o uso


do colposcópio, utilizando-se acessoriamente reagentes especiais como ácido
acético e azul de toluidina.

Teste de Richard Collins


Consiste em pintar a vulva com azul de toluidina a 1%, em seguida, lava-se
com ácido acético.
O Azul de toluidina é captado pelos núcleos celulares.
Nas Áreas hiperceratóticas o corante não é caprado (falso negativo),
enquanto que em erosões e úlceras é muito acentuada (falsos positivos). O
Teste de Collins, tem baixa especificidade e sensibilidade, por isso perde
importância diagnóstica.
O teste de Collins tem a finalidade de demarcar áreas de maior
concentração nuclear no epitélio e, portanto, de maior interesse para o
direcionamento de biópsias.
39

b) Exame dos órgãos genitais internos

Deve-se iniciar o exame pelo toque vaginal, exceto quando for ser realizada
a coleta de esfregaço cervicovaginal ou quando se desejar avaliar o conteúdo
vaginal (existindo queixa de corrimento genital).
Toque vaginal: Descrever a permeabilidade da vagina, a rugosidade e a
elasticidade; a posição e consistência do colo uterino; a posição e volume do corpo
uterino; os anexos e paramétrios;
Exame ao especulo: Examinar o conteúdo vaginal, descrevendo o
aspecto no que se refere a quantidade, cor, odor e presença de bolhas ou
hiperemia. Descrever o colo uterino, se existe mácula rubra e a forma do orifício
externo.
1.b) Exame ao especulo ou especuloscopia

É realizado através de um instrumento denominado espéculo. Os espéculos


são constituídos de duas valvas iguais; quando fechados, as valvas se justapõem,
apresentando-se como uma peça única. Os espéculos articulados são os mais
utilizados, podendo ser metálicos ou de plástico, descartáveis, apresentando
quatro tamanhos: mínimo (espéculo de virgem), pequeno (nº 1), médio (nº 2) ou
grande (nº3). Deve-se escolher o menor espéculo que possibilite o exame
adequado, de forma a não provocar desconforto na paciente.
O espéculo é introduzido fechado. Com a mão esquerda, afastam-se os
grandes lábios, com auxílio dos dedos indicador ou médio e polegar. Apóia-se o
espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se
sua introdução lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina,
quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às
paredes anterior e posterior posição que ocupará no exame. A extremidade do
aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é
aberto. Observa-se, então, se o colo já se apresenta entre as valvas, devendo o
mesmo ser completamente exposto. Nem sempre o colo localiza-se na posição
descrita anteriormente; nestes casos deve ser localizado através de movimentação
delicada do especulo semi-aberto.
40

O colo é então inspecionado; pacientes nulíparas geralmente têm o orifício


externo puntiforme ao passo que nas que já tiveram parto vaginal este apresenta-
se em forma de fenda; mulheres na pós-menopausa tem o colo atrófico, e nas
mais idosas pode ser difícil identificá-lo. A inspeção deve avaliar presença de
“manchas”, lesões vegetantes, lacerações, etc. A seguir é coletado material
para o exame da secreção vaginal, para o exame colpocitológico, é realizado o
teste de Schiller, e colposcopia e biópsia, estas últimas quando se aplicarem. A
retirada do espéculo é efetuada em manobra inversa à da sua colocação; durante
sua retirada, deve-se examinar as paredes vaginais anterior e posterior.

2.b) Exames complementares

1. Exame a fresco

Um microscópio no consultório do ginecologista, sem dúvida, facilitará


bastante a correção de um diagnóstico. Nesse sentido, através do exame chamado
“exame em gota pendente” ou “exame a fresco”, as secreções vaginais são
examinadas ao microscópio, após ficarem em suspensão, sob lâmina e lamílula, em
soluções distintas de soro fisiológico (NaCl) a 0,9% e de hidróxido de potássio
(KOH) a 10 ou 15%. Com esse exame, com aumento de 10 – 40 vezes na objetiva
do microscópio, é possível perceber facilmente a motilidade do Trichomonas
vaginalis (como um pião), as células guias – clue cells (que são células
epiteliais recobertas de Gardenerella vaginallis, que aderem à membrana
celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso), as hifas e esporos de
leveduras, além de piócitos. A vantagem do KOH sobre o NaCl é permitir análise
dos leucócitos, células descamadas e detritos. No esfregaço limpo, as HIFAS
aparecem claramente. Com o soro fisiológico, o fungo adere àqueles elementos,
atrapalhando a visão.

O exame a fresco é um método muito simples, consistindo na observação ao


microscópio de células, pequenos organismos vivos ou fragmentos de tecidos vivos,
num meio líquido o mais próximo possível do meio natural desses organismos.
A finalidade desse método é permitir a observação de estruturas “in vivo”, de modo a
poder observar manifestações funcionais, como a ciclose, reações de estímulos,
etc., além de ser importante na contraprova de outros métodos de estudo de
41

estrutura celular que utilizem o estudo de células mortas. Para que a célula
sobreviva o maior tempo possível, é necessário o uso de líquidos chamados
conservadores fisiológicos, os quais são soluções que proporcionam às células que
estão sendo observadas, condições as mais aproximadas possíveis do seu
ambiente natural. Isso possibilita um exame mais prolongado.

Exame à Fresco

Hifas e Esporos Clue - cells

Trichomonas Cocos

2. Avaliação do pH vaginal:

A medida do pH da secreção vaginal é realizada por meio de uma fita de


papel indicador de pH, colocada em contato com a parede vaginal, durante um
minuto. Deve-se tomar cuidado para não tocar o colo, que possui um pH muito mais
básico que a vagina e pode provocar distorções na leitura. O valor do pH vaginal
normal varia de 3,5 a 4,5.
42

3. Sniff test (Whiff test ou teste das aminas ou teste do odor):

Adição de 02 (duas) gotas de secreção vaginal a 01 ou 02 gotas de KOH


a 10%. O teste é positivo – se ocorrer alcalinização e conseqüente cheiro de
“peixe podre”, pela liberação de aminas vasoativas, como putrecina e cadaverina;

4. Exame bactrioscópico corado pelo Gram.

A pesquisa do fungo em bacterioscopia pelo método de Gram tem maior


sensibilidade que o exame a fresco. Exames laboratoriais visando a identificação
fúngica, embora de interesse, são, na maioria das vezes, inteiramente dispensáveis
na prática clínica;

5. Exame citopatológico

Com coloração de Papanicolaou, para a avaliação da flora vaginal. Tem


importância apenas relativa, pela sua freqüência de resultados falso-positivos.
6. Cultura da secreção vaginal

A cultura deveria ser útil para o diagnóstico etiológico definitivo, mas seu
valor é limitado, devido a grande variedade da flora bacteriana normal, não tendo
uma boa aplicação clínica, exceto:
 Cultura em meio de “Thayer-Martin” na avaliação da Neisseria
Gonorrhoeae: – é um meio de cultura em placa de petri destinado ao isolamento e
cultivo de Neisseria gonorrhoeae e Neisseria meningitidis, microrganismos de difícil
crescimento em meios básicos. É um meio de cultura seletivo e enriquecido com
suplementos e antibióticos que inibem o crescimento de microbiótas autóctone.
 Cultura em meio de “Nickerson” ou “ágar-Sabouraud” para Fungos:
no caso de recidiva ou reiinfecção. São métodos diagnósticos reservados a casos
em que haja discordância entre os achados clínicos e laboratoriais anteriores.
 Cultura em meio de “Diamond” para Trichomonas: raramente é
indicada. Utiliza-se quando o exame clínico for sugestivo, mas o exame a fresco for
negativo. Mesmo que a busca de Trichomonas resulte negativa, a existência de
43

fluxos anormais – pelo menos dez polimorfonucleares por campo ou múltiplos


parceiros constitui elemento provável de infecção por Trichomonas vaginalis.
 Vaginose bacteriana: Cultivada em ágar vaginalis com sangue humano
e incubando a 35° C em tensão de CO2 por 24-72 h.

 Bacterioscopia é recurso valioso para classificar em padrões:

• Padrão I: equilíbrio do ecossistema – 90 a 95% de b. Döderlein, 5 a


10% de outras bactérias, ausência ou raros polimorfonucleares;
• Padraõ II: alterações moderadas do ecossistema – 50% de outros
gêneros de bactérias e maior quantidade de polimorfonucleares;
Padrão III: desequilíbrio intenso do ecossitema – b. Döderlein praticamente
ausentes, quase 100% de outras bactérias e abundantes polimorfonucleares.

3.b) Colpocitologia Oncótica:

É um teste de Screening preventivo do câncer cervical. Pode ser coletada


de maneira convencional ou em meio líquido. As orientações para a coleta
incluem: abstinência sexual por dois ou três dias, evitando relação sexual nos dias
que antecede à coleta; não utilizar duchas e tampões vaginais, nos dois ou três
dias prévios à coleta (Carvalho, 1993); Não usar medicamentos locais vaginais
(cremes) no mínimo nos 7 dias anteriores à data da coleta (Carvalho, 1993); não
realizar no período menstrual e não lubrificar o especulo a ser introduzido na
vagina.
Em alguns pacientes pode ser surpreendentemente difícil visualizar o colo
do útero. O exame será difícil se a mulher não estiver relaxada, e todo esforço deve
ser empregado para assegurar que a paciente se sinta confortável. Antes de a
paciente despir-se, vale a pena avisá-la da necessidade de esvaziar a bexiga.
No ambulatório de ginecologia do HU-UMI / UFMA, os nossos alunos
iniciantes do procedimento podem cometer dois erros comuns ao inserir o especulo
vaginal:
1. Um erro comum é a falha em introduzi-lo suficientemente. Se as
paredes da vagina forem mais soltas elas envolverão a ponta do especulo quando
44

este for aberto, obscurecendo assim o colo. O espéculo deve ser introduzido
suavemente e aí deverá ser feita uma leve pressão.
2. O segundo erro é introduzir o espéculo e aí abri-lo imediatamente.
Devem-se esperar alguns segundos para que os tecidos vaginais se ‘assentem’ em
volta das bordas do instrumento.
Se não for possível visualizar o colo ao se abrir o espéculo, deve-se
movimentá-lo suavemente, girando-o, mudando o ângulo de inserção ou abrindo
mais para que se visualize o colo.
Solicite à paciente tossir, ato este que empurrará o colo para baixo. Se
estas medidas falharem, incline a pélvis com um lençol dobrado ou solicite à
paciente para colocar as mãos entrelaçadas embaixo das nádegas. Estas
medidas algumas vezes são eficazes.

PAPANICOLAOU DE MANEIRA CONVENCIONAL

CONCEITO

É o exame utilizado para a prevenção do câncer do trato genital


feminino Inferior (vulva, vagina, colo e corpo uterino). É considerado confiável
na detecção de lesões pré-malignas e malignas, quando a pesquisa é elaborada
por meio da coleta tríplice (vagina, ectocérvice e endocérvice).
Teste de Papanicolaou, também conhecido como colpocitologia oncótica,
citopatologia oncótica, citologia oncótica, citologia oncológica, citologia
exfoliativa e fora do Brasil é conhecido como Pap Test ou Pap Smear, é um
método desenvolvido pelo médico George Papanicolaou em 1940 para a
identificação, ao microscópico, de células neoplásicas malignas ou pré-malignas,
que antecedem o surgimento do câncer, e foi inicialmente desenvolvido para o colo
uterino. O exame é simples, e tem reduzido as mortes por câncer de colo de
útero em 70 %, pois, ele pode detectar o vírus HPV e outras doenças que
ocorrem no colo do útero antes do desenvolvimento do câncer. O exame não é
somente uma maneira de diagnosticar a doença, mas serve principalmente para
determinar o risco de uma mulher vir a desenvolver o câncer. É recomendado que o
exame seja feito uma vez ao ano em pacientes após o início das relações
sexuais.
45

FEBRASGO, 2006

 Iniciar as coletas só três anos após o primeiro ato sexual (Tempo


de latência);
 Histerectomizadas por causas benignas não há necessidade de
coleta citológica de cúpula vaginal;
 Pacientes acima de 65 anos com três exames consecutivos de
Papanicolaou negativos pode-se dispensar a coleta.

O ESFEGAÇO CÉRVICO-VAGINAL

Duas técnicas são utilizadas para colher células do aparelho genital


feminino: A citologia exfoliativa e a citologia abrasiva. Consiste em recolher as
células que descamaram espontaneamente no fundo de saco posterior da vagina –
é a citologia exfoliativa. As secreções obtidas contêm células descamadas das
mucosas vaginais e cervicais, muco, leucócitos, macrófagos e detritos celulares
necróticos em vias de eliminação. Mais raramente, recolhem-se células
endometriais, tubárias, ovarianas ou peritoneais. As secreções podem também
conter bactérias, vírus, cogumelos e parasitas. Em seguida colhem-se células da
região do orifício externo do colo: raspa-se a mucosa de modo a soltar as células
do epitélio ainda ligadas pelo cimento intercelular – os desmossomos. A colheita
exocervical com a espátula ou a escovação endocervical são exemplos da citologia
abrasiva. Tais células colhidas por estas duas técnicas são dispostas em uma
lâmina transparente de vidro com uma extremidade fosca para identificação da
paciente são colocadas em um borrel com solução fixadora e enviadas a exame
ao microscópico.
MATERIAL PARA COLETA

A coleta para uma citologia convencional adequada deve incluir

1. Especulo;
2. Lâmina com uma extremidade fosca - Identificar as lâminas de
vidro com as iniciais da paciente e a data do nascimento
3. Espátula de Ayre ou de Aylesbury;
4. Cytoblush plus (escova cervical);
46

5. Par de luvas para procedimento;


6. Formulário de requisição do exame;
7. Lápis n.º. 2 (para identificação da lâmina);
8. Soluções fixadoras;
9. Recipiente para acondicionamento das lâminas: borrel ou porta-
objeto.

FIXAÇÃO DO MATERIAL

A fixação do esfregaço deve ser procedida imediatamente após a coleta,


sem nenhuma espera. Visa conservar o material colhido mantendo as
características originais das células, preservando-as de dessecamento, o que
impossibilitará a leitura do exame. São três as formas de fixação. O uso de
Polietilenoglicol é a mais recomendada. A mistura de álcool e éter preconizada
por Papanicolaou foi abandonada por motivo de segurança (éter volátil e inflamável).
As soluções fixadoras podem ser:
1. Álcool a 95%: A lâmina com material deve ser submersa no álcool a
95%, em borrel de boca larga. O álcool desnatura as proteínas e os ácidos
nucléicos, e os torna insolúveis e estáveis.
2. Polietileno glicol (Carbowax): pingar 3 ou 4 gotas da solução
fixadora sobre o material, que deverá ser completamente coberto pelo líquido.
Deixar secar ao ar livre, em posição horizontal, até a formação de uma película
leitosa e opaca na sua superfície.
3. Propil glicol (Citospray): borrifar a lâmina com o spray fixador a
uma distância de 20 cm. Se for mais perto, há o risco de enxotar as células da
lâmina, de lesá-las ou de provocar artefatos de imagem difíceis de interpretar. De
mais longe, há o risco de fixação incompleta;
4. Propileno glicol e álcool absoluto (F. citológico)
47

QUE ESPÁTULA USAR

1. Espátula de Ayre: com


uma extremidade lobulada para colher
material do fundo de saco vaginal
posterior e outra extremidade
chanfrada para colher material da ecto-
cérvice. Esta, no entanto, não é
suficientemente longa para colher
material da JEC em menopausadas ou
da terceira mucosa, pela menor capacidade de penetração na endo-cérvice
(Colemam, 1992).
2. Espátula de Aylesbury apareceu em 1987 com a extremidade
chanfrada mais protuberante, que encaixa bem na abertura do colo abrindo o canal
endocervical em cerca de 1 a 2 cm. Parece melhorar a qualidade da amostra em
mulheres menopausadas.
3. Cytoblush plus (escova
cervical) utilizada pela primeira vez pelo
citopatologista sueco, Dr Nils Stormby, em
1981, possibilitam coleta de material de
dentro do canal endo-cervical. Os
estudos de Partoll e Javaheri (1993)
mostraram que a escova endo-cedrvical
produz esfregaços mais adequados que o
swab de algodão.

COMO ESTAR SEGURO DE QUE A AMOSTRA CONTÉM CÉLULAS


APROPRIADAS

A colheita para ser eficaz tem obrigatoriamente que conter células da JEC
ou da zona de terceira mucosa (zona de transformação), pois são áreas
preferências, não obrigatórias de câncer do colo uterino. O braço longo da
espátula é introduzido no orifício cervical e feito um movimento giratório de 360°,
exercendo uma pressão suficiente no colo para mantê-lo firme. A escova é
48

cuidadosamente introduzida no canal cervical e girada num ângulo de 360°. A


amostra é obtida ao girar a escova de cima para baixo sobre a lâmina.
O médico George Papanicolaou preconizou a colheita do material cérvico-
vaginal em três lâminas – coleta tríplice – no entanto, utilizamos no nosso
ambulatório do Hospital Universitário do Maranhão – (HU-UMI / UFMA) a técnica
sugerida Wied e Bahr em 1959, de espalhar na mesma lâmina as colheitas
exocervicais e endocervicais (ecto e endo), que permite uma leitura microscópica
rápida, mas exige uma grande destreza no momento da colheita e da fixação, para
evitar o ressecamento. A amostra de fundo-de-saco vaginal não é recomendada,
pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncológico. A
prevenção deve ser utilizada por pacientes sintomáticas ou assintomáticas, com ou
sem vida sexual ativa.
O material deve ser acompanhado por requisição médica que contenha os
principais dados da paciente (idade, data da última menstruação, uso de
medicamentos, história clínica e colposcópica) e resultados de exames anteriores,
informações indispensáveis para uma consulta citopatológica direcionada e
personalizada – formulário do HU-UMI.

Do ponto de vista histológico existem dois epitélios ou mucosas:

1. A primeira mucosa é
constituída por um epitélio malpighiano ou
epitélio pavimentoso – estratificado não-
queratinizado, com cerca de 15 a 20 estratos
celulares (EPE), composto por camadas de
células profundas: basais e parabasais, intermediárias e superficiais (PIS)
sobre a membrana ou lâmina basal. Tem uma função mecânica pela sua
espessura e uma função biológica, pelo depósito de glicogênio que em presença
dos lactobacilos de Döderlein, mentem o pH vaginal ácido.
Estratos celulares da primeira mucosa (PIS):
a) As camadas profundas são formadas de uma a duas fileiras de
células basais que se assentam na lâmina basal. Essas células mostram forma
arredondada, medem cerca de 15 µm de diâmetro e têm um núcleo relativamente
49

volumoso de 8 µm circundado por um citoplasma pouco abundante. São sede de


divisões celulares que permitem a renovação do epitélio em aproximadamente
quatro dias.
b) As camadas intermediárias formam o estrato mais espesso do
epitélio normal. São várias camadas que crescem, progredindo em direção á
superfície do epitélio. As células medem 15 a 40 µm de diâmetro e possuem um
núcleo arredondado de 8 a 10 µm, com cromatina finamente granulosa. O
citoplasma é cianófilo e contém glicogênio. A carga de glicogênio aumenta sob
a ação da progesterona e é máxima durante a gestação.
c) As camadas superficiais são constituídas por células grandes,
expressão exuberante, medindo 40 a 60 µm de diâmetro; representam a última
etapa da maturação celular. Nas camadas mais superficiais do epitélio, os
núcleos se tornam picnóticos (6 a 5 µm de diâmetro), se contraem e são
envolvidos por uma zona citoplasmática clara, circular e estreita. O desaparecimento
das junções celulares favorece a descamação celular em forma de elementos
isolados (células exfoliativas).
2. A segunda mucosa, monoestratificada, o epitélio colunar simples
(ECS) exibe uma fileira de células de forma cilíndrica que, na fase proliferativa, têm
30 µm de altura e um núcleo alongado cujo maior
diâmetro é de 7 µm e se situa na porção basal do
citoplasma. É constituído por células mucíparas,
produtoras da secreção mucosa - muco cervical -
que sofre variações físico-químicas com a flutuação
hormonal. O muco se apresenta claro e
abundante durante a fase estrogênica, com uma hidratação e cristalização em
folha de samambaia, que atinge seu ápice no período ovulatório. Após a
ovulação, torna-se viscoso, escasso e não é mais permeável aos
espermatozóides. Algumas raras células, na porção proximal do canal cervical, têm
sua borda apical ciliada. Esta mucosa repousa diretamente sobre o estroma,
sem uma membrana ou lâmina basal; por baixo destas encontram-se células
subcilíndricas, indiferenciadas, que são células de reserva – células de Virchow
– para formação deste epitélio, mas quando expostas ao pH vaginal respondem
produzindo células metaplásicas. Tem a função de proteção da cavidade uterina,
50

dificultando a ascensão de bactérias do eco-sistema vaginal e, durante o meio-ciclo


fluidifica-se facilitando a espermomigração.
O limite entre os dois epitélios é denominado junção escamo-colunar –
JEC) –, que sofre variações conforme as fases da vida da mulher: RN, Infância,
menacme, gravidez, pós-menopausa, uso de anovulatórios. A JEC se faz à colpo-
d’áscia (golpe de machado) e segundo Rieper corresponde a 16% sua localização
em nível do orifício cervical externo. É o chamado “Colo Ideal de Rieper”.
Segundo Hinselman corresponde a 10% sua localização em nível do orifício cervical
externo, o conhecido “Colo Padrão de Nahoun & Barcellos”.
3. A terceira mucosa ou zona de
transformação Morfogeneticamente existem duas
diferentes JECs: a JEC original ou histológica:
abrupta e a JEC fisiológica ou funcional: abrupta /
gradual. É, portanto, uma conseqüência colposcópica
do fenômeno metaplásico.
O fenômeno da metaplasia é a substituição de um tipo de epitélio por
outro. A metaplasia malpighiana é a substiuição do epitélio cilíndrico por um
epitélio malpighiano – total ou parcial; maduro ou imaturo.
O ponto importante é o conceito de última glândula: é o ponto mais distal
que a JEC alcançou e que na histologia é bem visível. Indica sempre, e para todos
os tempos, o marco nítido entre o epitélio original e a zona de transformação.
Caracteriza-se histologicamente pela presença do epitélio metaplásico. É a região
entre a JEC fisiológica e a última glândula de retenção (cisto ou óvulo de Naboth).
É a região entre a JEC original neonatal e a JEC funcional pós-puberal – área
preferencial, não obrigatória de câncer.

COMO ESPALHAR A AMOSTRA NA LÂMINA?

As células da amostra do colo do útero secam muito rapidamente, tornando-


se difícil a visão para exame microscópico. Assim é essencial que após limpeza da
lâmina para evitar artefatos, esta seja preparada e fixada rapidamente. O objetivo é
espalhar o material tão uniforme quanto possível. A amostra pode ser espalhada na
lâmina ou em sentido vertical ou em movimento circular, mas deve-se tomar cuidado
51

para não movimentar a mesma área duas vezes. Os movimentos irregulares –


circunvoluções – ofendem as células e podem modificar sua forma.

ELA ESTÁ GRÁVIDA. ISTO PODE AFETAR O ESFREGAÇO?

É melhor evitar colher esfregaço durante a gravidez ou no período pós-


natal. Um esfregaço obtido durante a gravidez geralmente mostra citólise. Isto
significa que o citoplasma das células desintegrou-se, um processo natural devido
aos altos níveis de progesterona circulante. No entanto a citólise não afeta o
núcleo das células, portanto ainda pode ser possível para o citopatologista avaliar o
esfregaço a não ser que a citólise esteja muito acentuada. É melhor adiar o exame
até que a mulher retorne ao período menstrual após o nascimento dom bebê.
Em algumas circunstâncias pode ser prudente colher o esfregaço mesmo a
mulher estando grávida, como por exemplo:
 Se ela já não faz o exame há muito tempo;
 Se ela nunca fez a PCCU;
 Se ela não tiver possibilidade de voltar em uma data futura.

ELA VEIO PARA REALIZAR A PCCU LOGO ANTES DO PERÍODO


MENSTRUAL. ISTO PREJUDICA O ESFREGAÇO?

O melhor período para a coleta do esfregaço é o meio do ciclo – entre


os dias 12 e 15 do ciclo menstrual. O esfregaço do meio do ciclo é mais
facilmente interpretado pelo citopatologista e há maior probabilidade de que as
células apropriadas sejam incluídas no mesmo. Isto deve ser explicado às pacientes
antes de se marcar a coleta do esfregaço. Um esfregaço coletado na segunda
metade do ciclo menstrual pode mostrar alguma citólise, mas isso raramente
impede sua interpretação. Entretanto, se a citólise for muito acentuado, o
citopatologista poderá solicitar nova coleta. O esfregaço coletado durante a
menstruação sempre impede a interpretação por causa da contaminação por
sangue e resíduos celulares.
52

PACIENTE COM CORRIMENTO ESPESSO E BRANCO COM PRURIDO.


DEVE-SE PROCEDER À COLETA DO ESFEGAÇO?

Corrimento vaginal é comum, mas as mulheres sempre hesitam em


mencioná-lo ao médico. A infecção por Cândida albicans, também conhecida como
monília, é uma causa comum de corrimento. Um esfregaço cervico-vaginal retirado
de uma mulher com monília apresenta sempre esporos ou filamentos fúngicos
alongados. Pode haver ainda células inflamadas em degeneração e residuais. Tudo
isso dificulta a avaliação das células epiteliais pelo citopatologista. Por esta razão, se
possível, o exame deve ser adiado até que a monília seja tratada. Entretanto, em
algumas mulheres é aconselhável realizar logo o exame, especialmente:

 Devido à presença de anormalidades observada em exame


ginecológico;
 A paciente não pode voltar ao consultório;
 A paciente não realizou o exame nos últimos cinco anos.

ATÉ QUE IDADE DEVE-SE TENTAR PERSUADÍ-LA PARA COLETA DO


ESFREGAÇO?

As mulheres de 45 a 65 anos devem ser encorajadas a fazer o exame de


esfregaços cérvico-vaginais, mas nem sempre é fácil obter uma amostra satisfatória,
por diversas razões:
 Em pacientes pós-menopausa, o epitélio vaginal é fino – atrófico – e
a inserção do especulo pode ser desconfortável. Pode untar o especulo com
solução salina e tentar inseri-lo. Se for impossível prosseguir por causa do
desconforto, o médico poderá prescrever uma terapia curta de estrogênio antes
de fazer outra tentativa de retirar o esfregaço. Premarim gel – uma aplicação
vaginal por dez dias consecutivos, mantendo com uma aplicação duas vezes na
semana. Agendar o exame para sete dias depois;
 Como o epitélio cervical é atrófico, é sempre difícil obter células
suficientes e o teste de laboratório pode atestar que o esfregaço é muito escasso
para a avaliação;
53

 Em mulheres pós-menopausa a atrofia do tecido mole do colo significa


que a JEC está dentro do canal cervical, em local de difícil acesso. Uma escova
pode ajudar a obter amostras melhores de esfregaços;
 As mulheres com mais de 65 anos de idade provavelmente não
precisam de amostras se tiverem passado pelo exame regularmente – ou seja –
, três esfregaços consecutivos com resultados negativos sendo que o último foi
posterior ao 62° aniversário, pois é pouco comum aparecerem novas alterações pré-
invasivas nessa idade.

PAPANICOLAOU EM MEIO LÍQUIDO

TÉCNICA DE COLETA

Pré-requisitos

A coleta deverá ser feita fora do período menstrual; poderá ser realizada
durante sangramento, fora do período menstrual. Abstinência sexual de no mínimo
48 horas; não ter usado ducha, lavagem ou cremes vaginais.

Instruções para coleta

• Identificar o frasco com o nome da paciente.


• A escova Rovers®Cervex-Brush®Combi não deve ser usada em pacientes
grávidas.
Procedimento de Coleta Rovers®Cervex-Brush®Combi
• Retirar o excesso de secreção com gaze, antes de coletar a amostra.
• Posicionar as cerdas mais longas da Rovers®Cervex-Brush®Combi no canal
endocervical.
• As cerdas laterais irão se espalhar sobre a ectocérvice e as centrais irão penetrar
no canal endocervical.
• Mantendo uma pressão suave, girar a Rovers®Cervex-Brush®Combi duas vezes
(2x) no sentido horário
• Destacar a cabeça da escova no frasco BD SurepathTM, colocar a tampa e enviar
54

ao laboratório juntamente com a requisição de exame (verso) devidamente


preenchida.

NOVA CLASSIFICAÇÃO Bethesda System

a) NIC I » lesão escamosa intra-epitelial de baixo grau (LSIL)


b) NIC II, III e carcinoma in situ » lesão escamosa intra-epitelial de alto grau
(HSIL)
c) Células escamosas atípicas de significado indeterminado
» ASCUS
d) Células glandulares atípicas de significado indeterminado » AGUS
OBSERVAÇÃO: as lesões pré-malígnas do colo são mais frequantes nas
fumantes (Wigle et al 1980), mais isso poderia ser um reflexo de um modo de v ida,
particularmente sexual, e4 não a resultante de uma ação cancerígena. Todavia, os
metabólitos da nicotina saio encontrados no muco c ervical (Hellberg et al 1988).

OBSERVAÇÃO:

O Ministério da Saúde recomenda que todas as mulheres com vida sexual ativa
devem se submeter ao exame com periodicidade anual, principalmente aquelas
entre 25 e 59 anos de idade e, caso 2 exames consecutivos espaçados por 1
ano se mostrem normais, o rastreamento pode ser feito a cada 3 anos

3.b) Toque Genital:

 Toque vaginal; – Define-se toque vaginal como sendo a manobra


para avaliar os órgãos genitais internos, utilizando dois dedos (indicador e
médio), que se introduzem na vagina, ou um dedo (indicador) que se introduz no
reto, dependendo da situação da paciente (virgem ou não) ou da patologia. O toque
poderá ser simples ou combinado (bimanual).
O toque genital deve ser sistemático no decorrer do exame físico
ginecológico, sempre após o exame especular. Deve ser realizado com luva
esterilizada e cuidados de assepsia, assim como, a luva deverá ser trocada se for
necessário toque retal.
55

O examinador deve apoiar o pé homolateral à mão que realiza o exame


no 2º degrau da escada, e o braço deve ficar apoiado sobre o joelho para não
transferir seu peso para a vagina. O toque vaginal inicia-se com a introdução dos
dedos indicador e médio na vagina (em algumas situações, por questão de conforto
da paciente, utilizasse só o indicador), os quais devem dirigir-se ao fundo de saco e
identificar o colo. Este deve ser mobilizado látero-lateralmente, ântero-
posteriormente e superiormente, buscando avaliar a mobilidade do útero e,
principalmente, se estas manobras provocam dor.
A seguir passa-se ao toque bimanual (Toque vaginal combinado), no qual
se utiliza a palpação associada da pelve. Durante o toque, procura-se sentir o
volume do órgão (útero, ovário, etc...), a consistência, a superfície, a
mobilidade, a posição, a relação com outros órgãos e as dores que,
eventualmente, podem sugir.
Importante verificar:
- Tônus do m. elevador do ânus

- Vagina: Amplitude, Consistência, Temperatura, Comprimento, Superfície

- Colo Uterino: Posição, Comprimento, Direção, Volume, Forma,


Regularidade de Superfície, OE

- Útero: Posição, Dimensões, Consistência, Superfície, Tumorações,


Mobilidade

- Anexos

- Fundo de saco

 Toque retal: -– Para o toque retal, introduz-se o dedo indicador no


ânus. Este exame comumente é reservado para as pacientes que nunca tiveram
relações sexuais ou como complementar do exame vaginal (avaliação do
paramétrio, por exemplo).
4.b) Genitoscopia

Compõe-se de vulvoscopia e colposcopia. Sempre que possível a


Genitoscopia deve ser realizada em momento diferente daquele da coleta de
56

material para Citologia Oncológica, uma vez que este procedimento poderá
provocar alterações superficiais de mucosas.
Como em todos os segmentos do exercício médico a anamnese é ponto
fundamental para o inicio de qualquer avaliação. As queixas clinicas podem ser
vagas, evidentes ou ainda inexistentes. Pruridos, ardores, corrimentos genitais;
sangramentos durante ou após intercurso sexual; presença de lesões
papulosas, verrucosas, ulceradas ou tumorais; alterações de coloração da
pele, alterações da sensibilidade ou de volume dos genitais são algumas das
queixas mais freqüentemente ouvidas e nenhuma delas constitui-se em principal
sintoma. Muitas vezes constata-se a ausência de sintoma mesmo frente a sinais
evidentes de doença.

Assim, toda e qualquer oportunidade que a mulher tenha de ser submetida


a pelo menos uma vez ao exame ginecológico de prevenção reveste-se de grande
importância. A busca de fatores de risco dentro da anamnese facilitará o
rastreamento e a seleção do grupo de risco que estará mais predisposto a
apresentar alterações de importância diagnóstica.

A) Vulvoscopia:

É o exame da vulva, ou seja, a parte externa da genitália feminina.


Também realizado com o colposcópio, tem a mesma finalidade da colposcopia.
Esse aparelho permite o aumento de 10 a 40 vezes do tamanho normal. O exame
é realizado no próprio consultório médico com a paciente na mesa de exame.
Geralmente esse exame é realizado conjuntamente com a colposcopia,
que é a visualização do colo do útero com o colposcópio. As imagens obtidas são de
grande aumento, permitindo verificar pequenas alterações impossíveis de serem
vistas a olho nu. Durante a vulvoscopia são usados produtos químicos e corantes
para realce de áreas a serem examinadas. A vulvoscopia não dói.
Esse exame é geralmente recomendado para mulheres que têm resultado
anormal do exame de papanicolaou ou para aquelas que durante o exame
ginecológico foi notada alguma alteração, tais como vaginite e vulvovaginite. A
vulvoscopia também é indicada quando é necessária uma biópsia da vulva ou
57

quando há uma suspeita de papilomavírus (HPV). Consiste em aplicar na região


da vulva ácido acético a 2 a 5% e avaliar com o colposcópico:

COMO REALIZAR A VULVOSCOPIA

Observação macroscópica e a seguir com o colposcópio, de forma


ordenada e regular, da região do pubis, dos sulcos inguino e genito-crurais.
Avaliação dos grandes lábios, sua estrutura, pilificação, superfície, relevo,
retrações, endurações, ulcerações, nódulos, alterações de coloração,
espessamentos, ragades ou qualquer outra alteração. Observação dos sulcos
interlabiais, dos pequenos lábios, do sulco labio-himenal, bem como das
estruturas que compõem o vestíbulo vaginal: óstio vaginal, meato uretral,
opérculos das glândulas para-uretrais (de Skeene), peri-uretrais e para-
vaginais(de Bartholin). Não devem ser esquecidos ainda: o clitóris, seu prepúcio
e a fúrcula. Revestem-se também de importância a região perineal, a região
peri-anal e o sulco interglúteo. Repete-se toda a observação com auxilio do
colposcópio antes e após a aplicação de acido acético a 3%. Frisa-se que é
necessário aguardar-se alguns poucos minutos para que seja estabelecido o
acetobranqueamento adequado para interpretação satisfatória das imagens. Todo
e qualquer achado que induza o observador a suspeitar de processo neoplásico
deve ser biopsiado. Recomenda-se como procedimento básico a anestesia
tópica por infiltração com lidocaína, em tantos pontos quantos sejam
necessários para o esclarecimento do caso, pois com freqüência os processos
vulvares são extensos e multifocais. Eventualmente em áreas muito extensas e de
aspectos monótonos pode-se recorrer, como atitude definidora de melhor local para
biópsia, aos indicativos fornecidos pelo Teste de Azul de Toluidina a 1% (Teste
de Collins).
Uma vez definido o local adequado
proceder-se-á retirada do fragmento histológico,
seja com pinça de biopsia tipo saca bocado, com
dermátomo de Keys, com pinça de Baliu
Monteiro, com bisturi de lamina fria ou ainda com
alça diatermia ou com alça de alta freqüência. O
acondicionamento adequado do fragmento deve respeitar a boa norma do
58

processamento histopatológico, portanto o material a ser examinado deverá ser


depositado em recipiente contendo solução de formol a 10% ou em fixador de
Bouin, segundo a preferencia do laboratório Ressalta-se que o volume mínimo de
solução fixadora deverá ser dez vezes maior que o volume da amostra a ser
estudada. As imagens encontradas serão descritas e classificadas, por exemplo,
segundo a terminologia para a vulvoscopia (MAIA/1996).

Achados da vulvoscopia

Exame colposcópico (antes e após o ácido acético a 5%)


1) Achados normais:a) Papilas ou filamentos constitucionais; b)
Lentigo simples / Melanose.
2) Achados vários: a) Acetobranqueamento inespecífico: atrito / infeção;
b) Condiloma acuminado / HPV forma clínica; c) Angioma / angioqueratoma /
linfangioma: d) Cistos: e) Nevus.
3) Achados sugestivos de desordens epiteliais não-neoplásicas: a)
Líquem escleroso; b) Hiperplasia de células escamosas; c) Outras dermatoses:
Vitiligo, psoríase, Doença de Behçet etc.
4) Achados anormais (NIV escamoso): a) Acetobranqueamento
acentuado, assimétrico e demarcado; b) Vasos irregulares: pontilhado, mosaico.
5) Achados sugestivos de NIV não-escamoso: a) Doença de Paget;
b) Melanoma in situ.
6) Achados sugestivos de neoplasia invasiva: a) Úlcera, tumor, nódulo,
acetobranqueamento acentuado; b) Vasos: dilatados, irregulares e atípicos.

B) Colposcopia

É exame do colo do útero e das paredes vaginais, feito com um aparelho


– o colposcópio – que possui uma lupa e, assim, aumenta várias vezes a imagem,
permitindo ao médico notar lesões que não são visíveis a olho desarmado.
Recomenda-se que a colposcopia seja sempre diferencial, isto é, não se restrinja
a simples observação e descrição dos achados, mas que seja suficientemente
rigorosa e pormenorizada para melhor dirigir o ato da biópsia localizando o
59

epicentro da lesão, o ponto mais significante, aquele com maior probabilidade de


corresponder ao substrato histopatológico sugerido pelo achado colposcópico.

1. Técnica

1) Aplicação de especulo auto - estável de pequeno tamanho ou


ajustado a cada caso de forma a impedir maior desconforto e permitir movimentos
delicados. Não usar lubrificante, se necessário utilizar soro fisiológico.
2) Observação das paredes vaginais, conteúdo vaginal, aspecto
macroscópico do colo. Localização do orifício uterino. Evitar traumatismos,
movimentos bruscos e observar se estão presentes lesões com sangramento
expontâneo.
3) Limpeza do ambiente vaginal com soro fisiológico por meio de
pequeno chumaço de algodão fartamente embebido. Rever aspectos das paredes
vaginais ;forma e aspecto do colo uterino, do orifício externo do útero agora por
meio do colposcópio. Observar ainda, o muco que emerge do canal endocervical,
anotar suas características: cristalino, opalescente, opaco, catarral ou hemático.
Ponto obrigatório nesta etapa do exame é a observação minuciosa da
angioarquitetura do estroma, vista por transparência da mucosa, complementando-
se a observação com filtro verde.
4) Ampliação da observação colposcópica com
aplicação repetitiva e generosa de acido acético a 3% sobre
todo o colo e paredes vaginais. Identificação dos aspectos
normais e anormais, sua localização, extensão, coloração,
vascularização, bordas, pormenores de superfície, associação
de imagens. Registro minucioso dos achados.
5) Aplicação do Teste de Schiller: (solução
iodo-iodetada, com 5,0g de iôdo,10g de iodeto de
potássio e 250,0 ml de água destilada) e observação
das variações de coloração. Registro dos achados. Em
casos de dúvidas em que a re-observação apenas com
acido acético seja desejada recomenda-se o uso de solução de hipossulfito de
sódio a 1 % em aplicações delicadas obtendo-se assim o cancelamento da
coloração instituída pela solução de Schiller.
60

TESTE DE SCHILLER

• Finalidade: Localizar áreas do epitélio escamoso desprovidos de


glicogênio (embrocação do colo uterino com Lugol)
Teste + Teste -–
Epitélio escamoso fica: Epitélio escamoso fica:
Amarelo-mostada Marron-escuro

Iodo (-–) Iodo (+)

6) Para casos especiais de dúvidas ou de aspectos mui extensos nos


quais ainda não se tem segurança do melhor local para biópsia pode-se fazer
uso do teste de Richart, com a aplicação de solução de azul de Toluidina a 1
% durante 1 a 2 minutos, a seguir embrocação com de acido acético a 3%. O
local em que a coloração azul real estiver mais evidente indicará o ponto de
maior atividade proliferativa.
Atenção: Apenas o conjunto de todas as observações alem da experiência
do observador permite a adequada escolha de local para retirada de fragmentos
para estudo anatomopatológico.
7) Realização da Biopsia dirigida pela colposcopia por meio de pinças
de biopsia tipo saca-bocados como Gaylor-Medina ou tipo “punch” como a
de Baliu Monteiro. Pode se ainda utilizar alça diatérmica ou a alça de alta
freqüência. O importante é que o fragmento seja obtido de forma a mais
representativa possível tanto da imagem e local quanto da extensão e profundidade
do processo em avaliação. A fixação também deve ser cuidadosa tanto no que se
refere a relação tamanho da amostra e quantidade de fixador quanto a
manipulação do fragmento e identificação do mesmo. Peças maiores como por
exemplo, oriundas de exerese ampla de zona de transformação ou de conização
diagnóstica devem ser identificadas com reparos em posição de 12 horas e se
possível marcação das margens cirúrgicas com tinta da China para orientação do
patologista.

8) Hemostasia: poderá ser obtido adequado controle de eventuais


sangramentos com a aplicação de tampões vaginais de gaze ou comerciais (tipo
61

O.B.) ou por aplicação de substancias hemostáticas como percloreto férrico, acido


metacresol sulfônico ou ainda nos casos mais severos por meio de pontos de
sutura.

Lesões localizadas no canal endocervical

As lesões que se estendem para o interior do canal endocervical ou


aquelas localizadas totalmente dentro do canal endocervical merecem maior
atenção do examinador, uma vez que freqüentemente estão associadas a
importantes processos proliferativos anormais.
Sempre que possível deve-se entreabrir a fenda cervical para melhor
observação desses achados seja com auxilio de pinças afastadoras como a
de Mecken-Koogan ou de suas variantes, da introdução de bolinha de algodão
umedecida em soro fisiológico ou em acido acético.
A manipulação deve ser delicada e o suficiente para expor o melhor
possível o achado, evitando o sangramento em especial nos casos friáveis, tarefa
nem sempre fácil ou factível.
Pacientes em pós menopausa com freqüência apresentam orifício
uterino pouco elástico e a junção escamo colunar no interior do canal
endocervical com pouco muco espesso e opaco Nesses casos recomenda-se
inicialmente proceder a estrogenização da paciente, desde que não exista contra-
indicação clinica formal. Sugere-se o uso de estrogênios conjugados na dose de
0,625 mg VO/dia durante 15 a 20 dias, reavaliando-se o caso na vigência dos
últimos dias do uso do medicamento
Onde houver possibilidade a microcolpohisteroscopia pode ser realizada
para melhor localização da lesão e direção do ato da biópsia. Ao contrário a biópsia
será dirigida pela visão colposcópica, quando possível, ou então optar-se á por
curetagem endocervical ou exerese do canal endocervical por meio de cirurgia com
alça de alta freqüência.
Importante é salientar que todo ato de biópsia deve ser norteado pela
avaliação conjunta de resultados de exames citológicos, avaliações
colposcópicas e avaliação de fatores de risco neoplásico alem de eventuais
sintomas. A biópsia será impositiva sempre que houver desencontros entre as
avaliações.
62

O exame durante a gestação

Pacientes gestantes podem ser submetidas ao exame genitoscópico


sempre que necessário e indicado, devendo-se atentar para as modificações das
estruturas induzidas pelo estado gestacional, o que pode dificultar a interpretação
de imagens anormais. O exame seqüencial e o seguimento citológico dará
entretanto condições para desfazer duvidas. Da mesma forma a biópsia poderá ser
realizada atentando-se apenas para o sangramento que eventualmente será mais
intenso, mas facilmente contornável com repouso e compressão.

Registro dos achados

O registro de todos os achados far-se-á seguindo a Nomenclatura vigente


de aspectos colposcópicos definido durante o Congresso Mundial de Patologia
Cervical e Colposcopia em Roma (1990) que se segue:
a) Aspectos Normais: 1) epitélio escamoso; 2) epitélio cilíndrico;
3) zona de transformação
b) Aspectos Anormais: 1) Dentro da Zona de Transformação: - (a)
Epitélio acetobranco (plano, micro ou macropapilar, com microcircunvoluções); (b)
Leucoplasia; (c) Pontilhado; (d) Mosaico; (e) Vasos Atípicos; (f) Áreas iodo
negativas
c) Fora da Zona de Transformação: (a) Epitélio acetobranco (plano,
micro ou macropapilar com microcircunvoluções; (b) Leucoplasia; (c) Pontilhado;
(d) Mosaico; (e) Vasos Atípicos; (f) Áreas iodo negativas.

Alterações Menores (Grau I) Alterações Maiores (Grau II)


Epitélio aceto branco fino Espesso
Leucoplasia fina Áspera
Pontilhado fino regular Grosseiro irregular
Mosaico delicado regular Grosseiro irregular
Vasos atípicos discretos Acentuados

c) Suspeita de Invasão
d) Colposcopia Insatisfatória
63

e) Aspectos Vários

Roteiro básico para laudo de colposcopia

Sugere-se: (a) Identificação da paciente, idade, data da ultima


menstruação, paridade; (b) Descrição do exame ao espéculo a vista desarmada.
• Descrição do exame colposcópico em menor aumento, antes e após
aplicação de soro fisiológico, aspecto geral da mucosa, da fenda uterina, das
características do muco, localização da junção escamo-colunar, relevo
endocervical, valorização da angioarquitetura.
• Relato das imagens encontradas após a aplicação de acido acético a 3%
iniciando-se pelos aspectos anormais dentro e fora da Zona de
Transformação, sua localização, presença de alterações maiores e ou
menores, extensão, associação ou não de imagens. Complementa-se com
as informações dos aspectos normais associados.
• Descrição dos achados nas paredes vaginais com o máximo possível de
pormenores relativos a cada imagem.
• Descrição da coloração das imagens obtida após a aplicação do Teste de
Schiller. Complementar com outros Testes que por ventura tenham sido
realizados.
• Notificação dos locais de biópsia que possam ter sido feitas, número de
fragmentos, fixador utilizado e destino dado às peças.
• Conclusão do relatório com impressão diagnóstica condicionando-o ao
resultado do exame anatomopatológico.
• Data e assinatura legível do examinador.

C) Colposcopia digital computadorizada

A colposcopia constitui método de observação do epitélio dos diversos


órgãos do trato genital inferior em vários aumentos e o reconhecimento dos seus
aspectos normais e anormais. Hans Hinselmann em 1925 idealizou o primeiro
colposcópio e foi o pioneiro a reconhecer a importância desse estudo na
Alemanha.
64

A colposcopia foi reintroduzida nos países de língua inglesa no inicio dos


anos 60 como um procedimento para identificar topograficamente tecidos atípicos
e definir seus limites em mulheres apresentando um esfregaço anormal.
Desde a criação do colposcópio, o sistema óptico básico sofreu poucas
mudanças. A cervicografia foi sugerida como método alternativo de rastreamento
do câncer cervical, porém há poucos adeptos devido a baixa especificidade
mostrada em alguns estudos. Além disso, a imagem não é imediatamente avaliada
e não pode ser posteriormente manipulada (SHAFI et al., 1994).
ETHERINGTON et al. (1997) avaliaram a videocolpografia como nova
técnica de rastreamento do câncer de colo uterino. Este método associa a
videocâmara com a imagem digital, tendo grande potencial para ensino médico.
A colposcopia por imagem digital é obtida através da integração de
videocâmara conectada a um computador através de “frame grab board”
(CRAINE & CRAINE, 1993). Em 1988, CRAINE et al. descreveram um protótipo
de colposcópio com imagem digital. O sistema consiste de dispositivo de carga
acoplado (CCD) com processador de imagem de carga ligado a uma câmara
de fotocolposcópio convencional, um microcomputador e software para
processamento das imagens digitalizadas. Foram desenvolvidos vários filtros
digitais e ópticos para melhorar a caracterização do tecido (SCHNEIDER et al.,
1996).
É um procedimento realizado em tempo real, com pouco efeito no tempo
necessário para o exame colposcópico. Permite além da visualização da imagem
colposcópica na tela do vídeo, manipulação computadorizada da imagem. Ela
tem a capacidade de realçar, processar, ampliar, quantificar, armazenar,
recuperar e avaliar seqüencialmente as imagens colposcópicas. Fornece novos
meios de aumentar o contraste das imagens processada com qualidade superior
ao obtido pelo tradicional filtro verde. Proporciona informações objetivas a
respeito do tamanho, forma e densidade das lesões, e pode ser adjunto útil à
citologia e histopatologia em casos selecionados (CRISP et al., 1990; CRAINE &
CRAINE, 1993; SHAFI et al., 1994; HOPMAN et al., 1997).
65

1. Princípios básicos

O recente aumento na capacidade de microcomputadores desk-top tem


permitido a análise de imagens assistidas por computador para serem aplicadas
em imagens de vídeo. A videocâmara produz um sinal analógico, que
representa distribuição contínua de brilho e níveis de cinza. Para o computador
manipular a imagem, é necessário convertê-la em matriz numérica bidimensional
ordenada. Cada número representa um ponto da imagem matriz e é denominado
pixel. O termo pixel é derivado de “elemento de imagem” e representa a menor
unidade gráfica de uma imagem matricial, e que só pode assumir uma única cor
por vez (CONTINI et al., 1989; CRAINE et al., 1998). Cada pixel tem valor
correspondente a discreto nível de cinza. Os sistemas do microcomputador utilizam
256 níveis de cinza para alcançar variação dinâmica suficiente (ou seja, imagem 80
bit, onde 2 elevado a 8 = 256). O zero representa preto, 255 o branco, e os
números entre 0 e 255 as diferentes tonalidades de cor. Os números são então
convertidos de volta para o sinal analógico para a imagem ser mostrada no
monitor. Este processo de conversão da imagem em números é chamado de
digitalização da imagem (CRAINE & CRAINE, 1993; HOPMAN et al., 1998).
Este processo de digitalização da imagem, que é a essência da
colposcopia digital computadorizada, define os componentes necessários para
o sistema. Além do colposcópio, os componentes principais são a videocâmara,
“frame grab board”, microcomputador, pacote de software para controlar o
sistema e monitor.
O “frame grab board” contém chips de memória que captam a
imagem, realizam a conversão analógica para digital, e mostram a imagem no
monitor. A imagem digitalizada em monitor de alta resolução (“dot pitch” de
0,31 mm) é praticamente indistinguível daquela mostrada diretamente pela câmara
(CONTINI et al.,1989). O software é de fundamental importância, pois é através
dele que as imagens são manipuladas. O software pode ser adaptado para as
funções específicas de cada pesquisador.
66

2. Processamento da imagem

Visualização direta das formas patológicas da cérvice é limitada pela perda


do contraste da imagem, geralmente devido à sutileza das formas, particularmente
em estágios precoces, e tratamento inadequado da cérvice antes da visualização.
A técnica mais comum para melhorar o contraste na imagem é a
utilização do filtro verde. Porém outros métodos alternativos de processamento
da imagem estão disponíveis com a colposcopia digital, entre eles, tabelas de
“look-up” modificáveis, filtros espaciais, equalização de histograma, e
metodologia de sensibilidade remota. Todas estas técnicas são possíveis, pois a
imagem é representada por uma matriz de números.
A modificação da tabela de “look-up” para aumentar o contraste ilustra
como o sistema digital trabalha. A tabela de “look-up” é usada pelo computador
para relacionar o valor do pixel da imagem para o nível de escuridão exibidas
no vídeo monitor. É possível modificar a imagem vista no monitor através da
mudança do desvio (referido como um período) ou do valor do interceptor (referido
como uma projeção). Através da extensão e projeção da tabela de “look-up”, o
contraste observado é aumentado em regiões selecionadas da imagem. Os efeitos
destas manipulações da tabela de “look-up” são observados em monitor de tempo
real, significando que o grau de contraste pode ser ajustado interativamente com
feedback imediato e que a imagem com aumento do contraste da cérvice pode ser
visualizada durante o exame sem nenhum atraso (CRAINE & CRAINE, 1993).
As imagens também podem ser processadas por filtros espacial. Existem
operações pixel por pixel que criam uma nova imagem, onde os valores são
determinados tomando em conta o valor de pixels vizinhos. Existe grande número
de filtros espaciais que podem ser implementados através do software. O filtro
pode ser útil na medida da área da cérvice coberta com epitélio acetobranco.
Equalização de histograma é uma técnica de processamento da imagem
bem conhecida que maximiza o contraste assegurando que todos os níveis de
cinza possíveis são utilizados em padrão quase igual (CRAINE & CRAINE, 1993).
Operações de enquadramento são poderosas técnicas de processamento
envolvendo o uso de duas ou mais imagens para produzir a visão final. Estas
técnicas são usadas em métodos de sensibilidade remota e podem produzir
67

resultados significativos e, algumas vezes, dramáticos. Por exemplo, duas imagens


obtidas com filtros de diferentes comprimentos de onda podem ser adicionadas,
subtraídas, ou divididas por outra para acentuar formas que absorvem
luminosidades diferentes.
Os capilares absorvem a luz em comprimento de onda diferente que o
tecido conectivo. Técnicas de enquadramento podem ser aplicadas para acentuar
capilares anormais associados a neoplasia.
Várias imagens podem ser observadas simultaneamente no monitor do
computador, e diferentes técnicas aplicadas a cada uma, possibilitando a
comparação e melhor avaliação da área alterada.

3. Armazenamento de imagens

Corresponde ao arquivamento das imagens do exame colposcópico. Com


a colposcopia tradicional o arquivamento era obtido através de fotografias e
slides de 35 mm. A qualidade da imagem era desconhecido até o filme ser
revelado. Com a colposcopia digital computadorizada, as imagens podem ser
salvas em formato digital em discos rígidos, discos flexíveis, fitas magnéticas
ou discos ópticos. Uma imagem geralmente requer 245.000 bytes para ser
armazenada. Compressão da imagem permite armazenamento da imagem
reduzindo a necessidade de memória em 30-40%.
A colposcopia digital permite conhecimento imediato da qualidade da
imagem armazenada. Se a imagem não é satisfatória, outra pode ser obtida. Não
há despesas com filme perdido. Outro benefício do armazenamento de imagens é
a organização, permitindo acesso rápido e fácil dos dados. Imagens de exames
prévios são avaliáveis para revisão durante ou após a visita da paciente, permitindo
fácil comparação.

4. Medida da imagem

Sabe-se que o tamanho da lesão está correlacionado com a severidade do


diagnóstico histopatológico. Através da colposcopia digital medidas quantitativas
das áreas e distâncias são obtidas. As áreas de interesse são marcadas utilizando
meios de pontuação como o mouse do computador. Uma estrutura pode ser
68

traçada e o computador rapidamente calcula o perímetro da região selecionada. A


extensão dessa área é medida em pixel. Alternativamente, dois pontos podem ser
marcados e a distância entre eles determinada (SHAFI et al., 1994). Estas medidas
são rápidas e fáceis de serem obtidas, e fornecem dados quantitativos que são
difíceis de se conseguir com outras técnicas.
A área da imagem marcada ou a distância entre dois objetos pode ser x-
número de pixels de imagens. Entretanto o computador pode ser programado para
converter este pixel para valores reais. Esta conversão deve contar com a
magnificação com que a cérvice está sendo vista e as características do sistema de
imagem de vídeo. Freqüentemente a escala da imagem é diferente para a largura e
altura da imagem vista, dependendo do sistema de imagem de vídeo usado. Estas
conversões não são difíceis e não são vistas pelo operador.
Medidas métricas estão sujeitas a erros porque a imagem digital é
representação bidimensional de um objeto tridimensional. A magnitude desses
erros varia de acordo com a localização e o tipo de medida realizado. Medidas de
regiões mais planas do colo são mais acuradas. Cada erro cresce quando existe
mudança nas condições da imagem. Estes erros podem ser consideráveis (acima
de 50%) e, sem atenção própria ao detalhe, podem não ser reconhecidos.
Em estudo de WETRICH (1986), a lesão exocervical foi definida como
pequena quando media menos de 8 mm2; média quando maior de 8 mm2, menor
de 200 mm2, e grande quando maior de 200 mm2.

5. Aplicações clínicas

A alta prevalência da infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) e


rastreamento tem levado à detecção de grande número de mulheres com lesões
cervicais de baixo grau. A monitorização da progressão natural ou regressão das
lesões induzidas pelo HPV é uma das aplicações clínicas da colposcopia digital.
Sabe-se que a maioria das lesões cervicais de baixo grau regridem
espontaneamente e não necessitam de tratamento. O seguimento cuidadoso da
paciente assegura que a lesão não está progredindo. Com a colposcopia digital a
área acetobranca é medida de modo rápido e acurado, permitindo assim, melhor
acompanhamento da evolução dessas lesões. Isto não é facilmente realizado na
rotina através de métodos convencionais.
69

O uso da capacidade de processamento de imagens torna os limites do


epitélio acetobranco evidente. A área pode ser facilmente determinada através de
traço simples delimitando a região usando um cursor de linhas no mouse. A área e
o perímetro são automaticamente calculados e corrigidos para a magnificação. As
medidas podem ser obtidas durante o exame ou em último tempo usando imagem
arquivada. Estudos preliminares para verificar este sistema estão à caminho e tem
fornecido resultados animadores.
MIKHAIL et al. (1992) estudaram 68 pacientes com diagnóstico histológico
de neoplasia intra-epitelial cervical grau I durante 12 meses através da colposcopia
digital. Nos casos em que a lesão aumentava de tamanho, nova biópsia era
realizada. Eles observaram que 5,9% das lesões aumentaram de tamanho, 32,4%
diminuíram, 13,2% permaneceram inalteradas, 20,6% desapareceram e 27,9%
mudaram de localização. Dessa forma a terapia ativa não foi necessária em 66%
dos casos, e a repetição da biópsia foi evitada em 94,1%. Portanto a colposcopia
digital foi adjunto importante no tratamento conservador da neoplasia intra-epitelial
cervical.
CHENOY et al. (1996) utilizaram a colposcopia digital para avaliar o efeito
da biópsia dirigida na zona de transformação anormal, e concluíram que não há
modificações.
Adicionalmente, com o seguimento rigoroso das lesões cervicais, a conduta
conservadora durante a gravidez também pode ser adotada. No estudo de
MIKHAIL et al. (1995), das 41 gestantes avaliadas, 17,1% tiveram aumento das
lesões cervicais, 21,9% permaneceram inalteradas, 41,5% diminuíram de tamanho
e 19,5% desapareceram completamente.
Além do seguimento da progressão natural das lesões cervicais, também é
possível documentar o efeito do tratamento no tamanho e persistência da lesão.
Esta abordagem foi relatada na avaliação do tratamento de ectopias cervicais com
polidesoxirribonucleotídeo. Estas investigações foram capazes de quantificar a
redução da área de epitélio colunar e aumento do epitélio escamoso em resposta
ao tratamento com droga em alguns meses em cerca de 66% do pequeno número
de pacientes tratadas (PASQUINUCCI, C & CONTINI, V, 1990).
A monitorização seriada do perímetro do orifício externo pode ser útil para
predizer aborto ou parto prematuro em pacientes de alto risco. Experiências iniciais
70

indicam que modificações precoces na dilatação cervical, precedendo o parto


prematuro, podem ser quantificadas pela colposcopia digital.
CRISTOFORONI et al. (1995) compararam os achados da colposcopia
convencional e digital com achados histológicos em 188 pacientes. A sensibilidade,
especificidade e valor preditivo positivo da colposcopia tradicional foi de 97,7%,
34,5% e 77%, respectivamente; enquanto que na colposcopia digital esses valores
foram 98,5%, 74,1% e 89,5%, respectivamente. Na correlação entre a colposcopia
e a histologia, a concordância exata da colposcopia tradicional foi de 66%, e da
colposcopia digital de 85,1%.
A colposcopia digital também pode ser utilizada para pesquisas, educação
do paciente e ensino médico. Também é ferramenta útil no controle interno de
qualidade das clínicas de colposcopia (SHAFI et al., 1994).

6. Direções futuras

Enquanto a colposcopia tradicional é método subjetivo, pois depende da


experiência de cada colposcopista, a colposcopia digital possui a capacidade de
analisar as lesões de modo objetivo (MIKHAIL & ROMNEY, 1991). É tecnologia
nova que proporciona várias possibilidades para pesquisa e aplicações futuras.
Algumas áreas de trabalhos incluem: caracterização da cérvice usando métodos de
sensibilidade remota, métodos para corrigir medidas de áreas para estrutura
tridimensional da cérvice, correlação clínica de medidas quantitativas da mesma, e
determinação do impacto destas medidas no tratamento da paciente. Os
dispositivos de carga acoplados utilizados no processamento da imagem são
sensíveis a comprimentos de onda não visíveis ao olho humano, proporcionando a
possibilidade de detecção de novas pistas da presença de epitélio anormal. O
aprimoramento do uso do tradicional filtro verde também é possível.
Há algumas pesquisas tecnológicas para obtenção do processamento
tridimensional da imagem. A implementação desses métodos é área de futuro
desenvolvimento. Estas técnicas são computadorizadas intensivamente e devem
ser avaliadas pela velocidade, facilidade de complementação, e o relativo aumento
na acurácia que podem ser realizadas. O uso do sistema de colposcopia digital em
71

meio de pesquisas poderá ser importante para definir o papel do sistema na prática
clínica.

3. EXAMES COMPLEMTARES

1. 3 Mamografia

A mamografia é a radiografia da mama que permite


a detecção precoce do câncer, por ser capaz de mostrar
lesões em fase inicial, muito pequenas (de milímetros). É
realizada em um aparelho de raios-X apropriado, chamado
mamógrafo. Nele, a mama é comprimida de forma a
fornecer melhores imagens, e, portanto, melhor capacidade de diagnóstico. O
desconforto provocado é discreto e suportável.
Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clínico
como exame adicional, o que torna difícil distinguir a sensibilidade do método como
estratégia isolada de rastreamento.
A sensibilidade varia de 46% a 88% e depende
de fatores tais como: tamanho e localização da lesão,
densidade do tecido mamário (mulheres mais jovens
apresentam mamas mais densas), qualidade dos
recursos técnicos e habilidade de interpretação do
radiologista. A especificidade varia entre 82%, e 99% e
é igualmente dependente da qualidade do exame.
Os resultados de ensaios clínicos randomizados que comparam a
mortalidade em mulheres convidadas para rastreamento mamográfico com mulheres
não submetidas a nenhuma intervenção são favoráveis ao uso da mamografia como
método de detecção precoce capaz de reduzir a mortalidade por câncer de mama.
As conclusões de estudos de meta-análise demonstram que os benefícios do uso da
mamografia se referem, principalmente, a cerca de 30% de diminuição da
mortalidade em mulheres acima dos 50 anos, depois de sete a nove anos de
implementação de ações organizadas de rastreamento.
72

SCREENING MAMOGRÁFICO DE ROTINA (PERIODICIDADE)

 Rastreamento em pacientes assintomáticas, com exame clínico normal;


 Sem antecedente familiar de câncer de mama(mãe, irmã ou filha)

Paciente de Baixo Risco

Idade (anos) Mamografia

35 a 39 Basal (parâmetro para


comparação)

40 a 49 A cada um ou dois anos

Igual ou superior a 50 Anual

Paciente de Alto Risco

 Com antecedente familiar de câncer de mama (mãe, irmã ou filha): começar


em idade dez anos mais jovem que o familiar mais novo acometido e repetir
anualmente.
 Duas incidências basais: Clássicas (Crânio-caudal e Oblíqua médio-lateral).
 Complementares: Compressão focal (Assimetrias focais (densidades
assimétricas) e (Definição de margens de nódulos); Magnificação: amplia a
imagem 1,5 a 1,8 vezes (Morfologia de microcalcificalções).
 Nomenclatura Padronizada - BI-RADS™ = BREAST; IMAGING;
REPORTING; AND; DATA; SYSTEM.

2.3 Histeroscopia

Histeroscopia é o exame endoscópico do


útero que permite a visualização do canal
endocervical e da cavidade uterina. É realizado com
equipamento denominado histeroscópio, na paciente
73

em posição de exame ginecológico. Após colocação de um espéculo na vagina, o


histeroscópio é introduzido através do colo uterino. Com uma microcâmera
conectada ao equipamento, a imagem é projetada em um monitor, permitindo à
paciente acompanhar o exame durante sua realização.
A histeroscopia pode ser realizada não somente com finalidade
diagnóstica, mas também terapêutica (cirúrgica). A histeroscopia cirúrgica
permite o tratamento de algumas patologias benignas que se desenvolvem no
interior do útero. Portanto, constitui a endoscopia técnica útil tanto para o diagnóstico
quanto para o tratamento de diversas afecções ginecológicas.
Os avanços tornaram a histeroscopia um método propedêutico
ambulatorial, sem necessidade de qualquer preparo prévio ou anestésico, com
riscos minimizados de complicações e de fácil reprodutibilidade.
O obstáculo cervical, a distensão e a iluminação são as principais
dificuldades, que quando vencidos, possibilitam adequado e acurado exame. O
único fator limitante são os sangramentos importantes.
O equipamento básico se resume em:
1. Endoscópico, cujo diâmetro pode variar de 0,4 a 1,2 mm.
2. Fonte de luz (150 W);
3. Histeroflator, para distensão da cavidade com CO2.
A este equipamento imprescindível, pode-se associar uma vídeo-câmera e
um monitor para melhor acompanhamento do exame e ainda um aparelho vídeo-
cassete ou de videoprinter para documentação.
Preparo do exame: A paciente é colocada em posição ginecológica,
realiza-se um toque vaginal para avaliação do tamanho, contorno e posição do
útero e a seguir coloca-se o espéculo. A partir daí: assepsia da vagina e do colo;
teste do equipamento.
Inicialmente introduz-se a ótica levemente no orifício externo do colo.
Aguarda-se por aproximadamente 15 segundos para que possa haver boa difusão
do CO2 e formação da microcavidade à frente da ótica. Avança-se lentamente
para evitar traumatismo do canal endocervical o que, provocando sangramento,
pode comprometer o resultado final. Na maioria dos casos a dificuldade maior
encontra-se ao nível do istmo, onde a resistência é mais intensa.
74

Na cavidade endometrial, já previamente distendida pelo CO2, pode-se


avaliar diretamente todos os detalhes do endométrio e fazes, sob visão direta ou
orientada, a biópsia que definirá a natureza de lesões porventura encontradas.
Indicações
1. Sangramento uterino anormal
2. Esterilidade e infertilidade
3. Diagnóstico de corpo estranho
4. Malformação uterina
5. Diagnóstico e fatores prognósticos de neoplasias do colo, do corpo e das
neoplasias trofoblásticas gestacionais
6. Diagnóstico diferencial de afecções intra-cavitárias suspeitas por outros exames
7. Controle de cirurgia uterina prévia
A histeroscopia diagnóstica tem no sangramento uterino anormal sua
principal indicação, tanto no menacme, quando representa 32,1% das indicações,
como pós-menopausa, com 91,8% das indicações segundo registros estatísticos do
Setor de Histeroscopia da Disciplina de Ginecologia da Universidade Federal de São
Paulo.
O pólipo endometrial: constitui uma hiperplasia focal da mucosa uterina,
que inclui o epitélio e o estroma. Pode ser séssil ou pediculado, cuja base é
vascularizada e pode se exteriorizar pelo colo do útero (de Palo, 1991). É um
achado freqüente, embora seja difícil determinar-se sua incidência específica, pois,
muitas vezes, são detectados apenas em curetagens. Pode ser único, de volume
suficiente para ocupar totalmente o espaço virtual da cavidade uterina, ou então
pequeno, o que dificulta a sua localização precisa. Outras vezes são múltiplos, de
tamanhos variados, pediculados ou não.
Costumam ser assintomático. Grande parte dos pólipos só é diagnosticada
quando a paciente é submetida à histerectomia total e o útero é aberto para
avaliação anatomopatológica. O sintoma mais comum é o sangramento genital,
que pode ser de intensidade variável: desde pequena perda sangüínea até uma
hemorragia copiosa. Em alguns casos, a paciente pode apresentar sangramento ao
coito, em virtude da presença de um pólipo endometrial que se exteriorizou até a
vagina.
75

Expecionalmente, pela diminuição eventual do suprimento sangüíneo do


pólipo, pode ocorrer necrose, com conseqüente corrimento e odor fétido e
sangramento.
Deve-se lembrar também da possível associação entre pólipo
endometrial e neoplasia maligna do endométrio. As pacientes com pólipos
endometriais são mais predispostas a desenvolver tumores no endométrio, em
especial aquelas que têm fatores de risco como obesidade, diabetes,
hipertensão arterial, síndrome dos ovários policísticos, tumores funcionantes
dos ovários e carcinoma da mama (Rodrigues de Lima e Martins, 1992).
Os pólipos glandulares são lisos e brilhantes. Não acompanham as
modificações cíclicas do endométrio. Já os císticos, como o próprio nome diz,
representam cisto de retenção; têm tamanhos variáveis. Os pólipos
adenofibromatosos podem ser confundidos com miomas submucosos devido a
sua intensa vascularização. Os pólipos fibrosos tem aspecto de endométrio
atrófico; são mais comuns em mulheres na pós-menopausa.
O diagnóstico de pólipo endometrial é realizado, na maioria dos casos,
após um episódio de sangramento genital, que é a manifestação clínica mais
freqüente, ou então na pesquisa de casal fértil.
Entre os exames subsidiários, pode-se lançar mão da ultrassonografia,
da histerossalpingografia ou da histeroscopia. O diagnóstico pela
ultrassonografia abdominal não é dos mais fáceis. A ultrassonografia transvaginal,
além de mais precisa, determina com exatidão as características do pólipo. A
imagem ultrassonográfica do pólipo endometrial é ecogênica, de limites nítidos e
regulares, localizada no centro da cavidade. Já os pólipos maiores, pressionados
pelas paredes da cavidade virtual do útero, tendem a se moldar à anatomia da
cavidade. Assim, eventualmente, pode-se confundir o pólipo endometrial com um
espessamento do endométrio, ou ainda com mioma submucoso séssil ou
pediculado. Deve-se observar com muita atenção se há espessamento em todo o
contorno do endométrio, o que caracteriza o eco endometrial espessado, ou se este
espessamento é localizado, o que corresponderia à presença de pólipo ou mioma.
Na histerossalpingografia, a falha de enchimento, com imagens
lacunares ovaladas e homogêneas, que não deformam a cavidade, sugere o
76

diagnóstico de pólipo endometrial. O diagnóstico de certeza, entretanto só pode


ser dado pela histeroscopia.
Avaliação da cavidade uterina: na pós-menopausa, onde é freqüente o
sangramento uterino genital irregular, a boa avaliação da cavidade endometrial é
muito importante. Com a histeroscopia procura-se diminuir o número de
curetagens realizadas de forma desnecessária e que são dispendiosas, pois
requerem hospitalização e anestesia.
A histeroscopia, por exemplo, permite-nos acompanhar a evolução clínica
das pacientes portadoras de hiperplasias endometriais, sob tratamento
hormonal. Na pós-menopausa, o sangramento genital preocupa e exige ampla
investigação.
A literatura tem demonstrado que, no sangramento genital pós-
menopausa, a etiologia benigna é a mais comum. Desta forma, o axioma
"sangramento da pós-menopausa = curetagem uterina", estaria perdendo sua
força; em outras palavras, nem sempre ela seria obrigatória (Cavalcanti de
Albuquerque Neto, 1986 e Cavalcanti de Albuquerque Neto et al, 1995). Em trabalho
realizado na Disciplina de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina, em 1992, foi
verificado que a cavidade endometrial apresenta-se normal em 51% dos casos de
sangramento da pós-menopausa. Atribui-se o fenômeno à perda sangüínea
decorrente da atrofia endometrial.
Outra indicação precisa na pós-menopausa são as pacientes com teste da
progesterona positivo, que requerem exame do endométrio com biópsia dirigida.
As pacientes submetidas à terapêutica de reposição hormonal podem
apresentar sangramento, principalmente no período de adaptação ao tratamento, e
necessitam de acompanhamento cuidadoso.
A maior dificuldade que se tinha, até então, era ultrapassar o orifício interno
do canal endocervical, com a camisa diagnóstica convencional de diâmetro total de
5 mm, nas pacientes menopausadas. Embora maior que o número de insucessos
em pacientes no menacme, este contingente na pós-menopausa não ultrapassa
12%. Agora, entretanto, com a utilização da ótica de 1,2 mm de diâmetro, a
realização de biópsia dirigida de lesões focais da cavidade endometrial tornou-se
mais freqënte e de fácil execução.
77

Embora a curetagem seja considerada o mais completo método de


diagnóstico, em 50 pacientes submetidas histerectomia total abdominal, após
curetagem prévia, demonstrou-se 60% dos casos tinham menos da metade da
cavidade examinada e 16% menos que 30% da área total da cavidade uterina
representada" (Sotch e Kanbour, 1975).
Infertilidade: No protocolo de estudo da mulher fértil, constitui a
microcolpohisteroscopia (MCH) importante avanço no diagnóstico da infertilidade
de causa uterina. O estudo do fator uterino tem sido realizado tradicionalmente com
métodos indiretos, através do emprego da histerossalpingografia (HSG), da
ecografia para avaliação anatômica, e da biópsia de endométrio para o estudo
funcional. A possibilidade de visualização direta e ampliada, a inocuidade e a
reprodutibilidade, fizeram com que a histeroscopia possa ser incluída na rotina
propedêutica da infertilidade como complemento ou para auxiliar a melhor
definição dos outros métodos.
Sempre que houver discordância entre os resultados da citologina
oncótica, da colposcopia, da ultrassonografia, histerossalpingografia e das
biópsias do colo, da endocérvice e/ou do endométrio, estará indicada a
histeroscopia diagnóstica para a visualização e definição do local preciso para
obtenção do material para exame anatomopatológico.
Contra-indicações: Na vigência de sangramento uterino importante
torna-se impossível a visualização adequada das diversas regiões do útero. Nos
processos inflamatórios pélvicos a possibilidade de disseminação contra-indica o
exame. Nas pacientes grávidas o exame está contra-indicado pelo risco de
abortamento.
As principais complicações estão associadas com o traumatismo
uterino, a distensão da cavidade e a propagação de processos infecciosos. Os
traumatismos uterinos poderão provocar desde pequenas a grandes perdas
sangüíneas que prejudicam a visualização da cavidade. Teme-se a perfuração
uterina como acidente mais grave; nestes casos, deve-se retirar a ótica lentamente
observando o local da perfuração. Caso não haja sangramento importante, na
maioria das vezes a conduta expectante é suficiente. Os acidentes por excesso de
distensão são raros uma vez que se use o histeroflator, devido ao seu controle
automático da pressão intrauterina. A principal complicação é a embolia gasosa, que
78

pode ocorrer quando a pressão intra-cavitária ultrapassa os 180,mm/Hg, limite


raramente alcançado durante um exame rotineiro. Infecção genital decorrente de
histeroscopia diagnóstica é também muito pouco freqüente, com incidência de 1
para 1.000 (Hamou, 1986).

3,3 Biópsia do endométrio

As biópsias são realizadas para diagnóstico


de doenças, lesões e / ou alterações orgânicas,
desde as mais simples até as mais complexas.
O procedimento consiste na remoção de
uma amostra de células endometriais, para análise
anatomopatológica. A Biópsia de Endométrio,
guiada por histeroscopia, é um método simples,
rápido, seguro e com baixa incidência de complicações, permitindo a
localização exata da área de maior suspeita. Deve estar sempre associada ao
exame histopatológico, realizado por um especialista - o patologista -, que pela
análise do material e pelo laudo, define o diagnóstico final.
a) Indicações: Diagnóstico da ovulação; diagnóstico da função do corpo
lúteo; eco. endometrial espessado. Espessamento (menopausada):.≥ 5mm (S.
TRH), ≥ 8 a10 mm (TRH ou tamoxifeno); indicar: curetagem de prova ou
histeroscopia.

4.3 Histerossalpingografia

A histerossalpingografia é um raio-x contrastado


da cavidade uterina e de suas tubas. Ele é realizado em
série, com a injeção de um contraste iodado através do
orifício do colo do útero, com o auxílio de um catéter fino.
É um dos exames mais antigos existentes na rotina da
investigação do casal infértil, sendo utilizado há praticamente
um século. Apesar de tão antigo, ainda é o melhor para avaliar a anatomia das tubas
uterinas, não existindo outro exame que possa nos dar a mesma qualidade de
informação sobre esta estrutura.
79

A histerossalpingografia tem como principal objetivo avaliar a morfologia


das tubas uterinas e, através desta análise, inferir sobre sua função reprodutiva.
Pode também oferecer dados sobre a anatomia uterina, como a presença de mal-
formações Müllerianas (útero bicorno, unicorno, septado etc), presença de pólipos
ou miomas e sinéquias uterinas.
O resultado do exame é um verdadeiro divisor de águas entre os tratamentos.
Se estiver normal, os tratamentos podem ser de menor complexidade ("in vivo"),
mas caso tenha alterações, devemos partir para os procedimentos mais complexos
("in vitro").
A histerossalpingografia permite ao médico verificar se as trompas de
Falópio estão desobstruidas ou se estão dilatadas ou obstruídas. Este exame
permite ainda uma avaliação da dimensão, da forma e da estrutura do útero. Deve
ser realizada na fase folicular entre o 7º e 10º dia de um clico menstrual de 28
dias.

OBSERVAÇÃO: Prova de Cotte: É a adequada dispersão do meio de


contraste na cavidade peritoneal.

PROVA DE COTTE

POSITIVA NEGATIVA

PERMIABILIDADE SEM PERMIABILIDADE


TUBÁRIA TUBÁRIA

 Permite Visualizar: Aderências uterinas; miomas uterinas; pólipos;


síndrome de asherman (sinéqias uterinas)
80

5.3 Ressonância Magnética

Excelente exame em propedêutica oncológica

 Indicações: Diagnóstico de ruptura de prótese mamária; Diagnóstico de


mioma uterino; Diagnóstico de adenomiose; Diagnóstico de endometriose;
Acretismo placentário.

 Vantagens: Alta sensibilidade; capaz de detectar carcinoma oculto (MMG e


US negativos); recentes avanços; aumento da especificidade; elaboração de
manual para interpretação.

 Desvantagens: Baixa especificidade; alto custo; técnica e interpretações


variáveis
 Possíveis Indicações: Avaliar extensão do carcinoma para indicação de
cirurgia conservadora (mamas densas); avaliar resposta à quimioterapia
primária; investigação da mama em carcinoma oculto

6.3 Videolapararoscopia

 Gold standard para diagnóstico e estadiamento da endometriose.


A videolaparoscopia ginecológica pode ser diagnóstica ou cirúrgica. É
uma cirurgia pouco invasiva e tem o objetivo de diagnosticar e / ou tratar alguma
patologia. A laparoscopia é realizada em ambiente hospitalar, necessitando, em
geral, anestesia geral e a internação é de aproximadamente, 24 horas. Faz-se uma
incisão no umbigo de aproximadamente 1 cm, pela qual, introduz-se o
endoscópio ópio no interior do abdome para realizar a inspeção de toda a
cavidade abdominal, em especial, os órgãos femininos – útero, trompas de
Falópio e ovários. Instituído o diagnóstico definitivo da doença, realiza-se, no ato,
se necessário, o procedimento cirúrgico laparoscópico, através de 2 a 3
pequenas incisões de 0,5 cm cada, na parte inferior do abdome para introduzir
as pinças cirúrgicas. A laparoscopia é um procedimento pouco agressivo e tem
muito menos complicações em relação à cirurgia tradicional, tendo também um
restabelecimento rápido da paciente.
81

PRINCIPAIS INDICAÇÕES
PARA A VIDEOCIRURGIA LAPAROSCÓPICA

• Infertilidade (trompas)
• Endometriose
• Aderências pélvicas
• Dor pélvica aguda ou crônica
• Câncer ginecológico
• Patologias ovarianas - Apendicite aguda
• Miomectomia
- Torção de anexo
• Afecções agudas:
- Abscesso tubo ovariano

- Abscesso tubo ovariano

7.3 Ultra-sonografia ginecológica

7.3 Ultra-Sonografia, ou ecografia, é um método diagnóstico que


aproveita o eco produzido pelo som para ver em tempo real as reflexões produzidas
pelas estruturas e órgãos do organismo.
Os aparelhos de ultra-som em geral utilizam uma freqüência variada
dependo do tipo de transdutor, desde 2 até 14 Mhz, emitindo através de uma fonte
de cristal piezoelétrico que fica em contato com a pele e recebendo os ecos
gerados, que são interpretados através da computação gráfica. Quanto maior a
frequência maior a resolução obtida. Conforme a densidade e composição das
estruturas a atenuação e mudança de fase dos sinais emitidos varia, sendo possível
a tradução em uma escala de cinza, que formará a imagem dos órgãos internos.
Além disso, o desenvolvimento contínuo de novas técnicas, a saber: o
mapeamento Doppler, os meios de contraste, os sistemas de processamento
de imagens em 3D, as imagens de harmônicas e a elastometria exigem um
conhecimento ainda mais amplo dos fenômenos físicos.
A ultra-sonografia permite também, através do efeito doppler, se
conhecer o sentido e a velocidade de fluxos sanguíneos. Por não utilizar radiação
82

ionizante, como na radiografia e na tomografia computadorizada, é um método


inócuo, barato e ideal para avaliar gestantes e mulheres em idade procriativa.

Diagnóstico

 Avaliar espessura endometrial; avaliação anexial (trompa e ovários);.


monitorizar o desenvolvimento de folículos ovarianos;.avalição das massas
anexiais;. avaliação mamária; adenomiose.

Características da ultra-sonografia

Esta modalidade de diagnóstico por imagem apresenta características


próprias:

• É um método não invasivo ou minimamente invasivo; apresenta a anatomia


em imagens seccionais ou tridimensionais, que podem se adquiridas em
qualquer orientação espacial; não possui efeitos nocivos significativos dentro
das especificações de uso diagnostico na medicina; não utiliza radiação
ionizante; possibilita o estudo não invasivo da hemodinâmica corporal através
do efeito Doppler; permite a aquisição de imagens dinâmicas, em tempo real,
possibilitando estudos do movimento das estruturas corporais.

Existem diversos tipos de ultra-som:

• Ultra-som Ginecológico ou ultra-som pélvico: feito através do abdômen e


com a bexiga cheia;
• Ultra-som Transvaginal ou ultra-som endovaginal: feito através da vagina;
• Ultra-som Obstétrico, ultra-som obstétrico morfológico e ultra-som
obstétrico com Dopller: feito quando a paciente está grávida.
83

8.3 Exames Hormonais - Infra-estrutura Básica de Conhecimento

ANAMNESE “ENDÓCRINA”

 Antecedentes Fisiológicos: - Parto (forceps? Anoxia? Trauma?); - Infância


(meningite? Encefalite? Disritmia? - Puberdade: pubarca, telarca, menarca,
ciclicidade menstrual, síndrome pré-menstrual, dismenorréia.

 Atividade sexual: coito possível? Dispareunia?

 Obstétrico: gestou? Tempo de exposição? Abortou (1º T / 2º T)? Choque


hemorrágico?

 Patologias pregressas: hepatopata?

 Familiar: amenorréia? Diabetes?

Em ginecologia existe uma infinidade de dosagens hormonais que são


empregadas em pesquisas clínicas e utilizadas para a comprovação de
determinados efeitos ou respostas que na prática clínica são perfeitamente
dispensáveis. Neste sentido, menciono a verdade de que após os 40 anos, em
conseqüência da diminuição da população folicular ovariana e
conseqüentemente da inibina, o FSH começa a se elevar, atingindo níveis muito
elevados por ocasião da menopausa. Assim, infere-se que, dosar
gonadotrofinas FSH para diagnosticar climatério é simplesmente um ato
ridículo, a menos que queiramos confirmar uma suspeita de menopausa
prematura (falência ovariana precoce – FOP). O que esperar desta dosagem em
uma paciente amenorreica acima de 50 anos de idade?
Em muitas situações, a própria paciente se presta eficientemente como um
instrumento de autodosagem biológica, à semelhança dos animais de laboratório,
dispensando com freqüência a dosagem laboratorial.
Como diz o Dr. Lucas Viana Machado, uma das maiores autoridades da
ginecologia hormonal do Brasil: “Quem não sabe o que procura, não compreende
o que encontra” e “Quem está dosando muito está sabendo muito pouco.”
84

Dosagem hormonal

 Sangue; urina; “clínica” (olhos, tato, olfato): caracteres sexuais


secundários (css); pêlos; acne; seborréia; volume menstrual; umidade vaginal;
biometria; respostas funcionais o endocrinologista dosa hormônio, enquanto o
ginecologista vê o hormônio por meio dos seus efeitos tróficos sobre os
tecidos.
Alguns sinais e sintomas são indicativos de alterações hormonais. A
ocorrência de fogachos é o suficiente para nos dizer que os níveis de estrogênios
estão baixos, suplicando pela reposição hormonal. A menstruação é o espelho
da função ovariana: se a mulher estiver menstruando normalmente é porque o seu
ovário esta funcionando normalmente, o que implica em gonadotrofinas,
estrogênios e provavelmente prolactina, progesterona e androgênios (se não
houver sinais de hiperandrogenismo) normais. Se a menstruação estiver
falhando, é porque o ovário esta funcionando irregularmente.
A presença de amenorréia e galactorréia informam sobre uma
hiperprolactinemia. Hirsutismo, acne, oleosidade da pele, são sinais inequívocos
de hiperandrogenismo, sendo inclusive mais sensíveis que a própria dosagem
da testosterona, pois esta revela a testosterona total e se encontra na imensa
maioria das vezes dentro dos limites normais ou discretamente aumentada. Por
outro lado, a dosagem da testosterona livre, da dihidrotestosterona ou do 3 alfa-
diol G não faz nenhum sentido na prática clínica, pois a própria presença
destes sinais indicam um aumento da testosterona livre ou de um aumento da
atividade da 5-alfa redutase na unidade pilo-sebácea - a dosagem está
literalmente na cara -. Quando a estes sinais se acrescentam aumento da massa
muscular, hipertrofia do clitóris, engrossamento da voz e alopécia frontal, as
dosagens da testosterona e do DHEA-S serão indispensáveis para identificar
se o provável tumor é de origem ovariana ou supra-renal.
A presença de desenvolvimento mamário, pêlos pubianos e axilares,
desenvolvimento corporal e eventual sangramento uterino em crianças abaixo
de 8 anos de idade, já é suficiente para caracterizar uma puberdade precoce,
tornando redundante a dosagem de estrogênios. No caso, as dosagens deverão
se limitar ao FSH e LH para separar uma puberdade precoce verdadeira,
85

idiopática, da pseudo puberdade precoce.


Outras formas de dosagens biológicas executadas no consultório nos
fornecerão informações preciosas como a colpocitologia, a cristalização do muco
cervical, a fiabilidade do muco cervical (Spinbarkeit), o teste de Schiller, a
temperatura basal e a biópsia do endométrio. Portanto, o conhecimento da
fisiologia endócrina limitará ao mínimo as dosagens hormonais, resultando em
menos despesas para a paciente, sem prejuízo para o diagnóstico correto. Métodos
sofisticados, pelo grande avanço que representam no campo da investigação e
pesquisa, não são necessariamente mais importantes ou mais esclarecedores
do que os tradicionais ou uma cuidadosa avaliação da mulher como instrumento
de dosagem biológica, motivo pelo qual, compete ao ginecccologista, ter o bom
senso e saber individualizar quando e quais exames poderão conduzir ao
diagnóstico correto. Deverá escolher entre as inúmeras dosagens disponíveis,
aquelas que informem objetiva e conclusivamente, evitando exames redundantes,
de informação imprecisa, especialmente aqueles cujos resultados são previsíveis
pelos dados já obtidos, por exemplo, dosagem de FSH e LH, testosterona,
androstanediona, estradiol, estrona ou DHEA-S em paciente amenorreica que
sangra ao teste do progestacional (e pelo amor de Deus, não me peçam ultra-som
para procurar o ovário policístico).

Elencamos algumas dosagens consideradas de grande valor e de


pouco ou nenhum valor em ginecologia.

- Prolactina - indispensável na avaliação de qualquer distúrbio menstrual,


infertilidade e obviamente nos quadros de galactorréia.
- FSH e LH - Obrigatórios em casos de puberdade precoce e na separação de
uma amenorréia hipogonadotrófica e hipergonadotrófica. Absolutamente
dispensáveis nos quadros de distúrbios menstruais, ou nos casos em que ocorre
sangramento após o teste da progesterona.
- HCG - Na confirmação de gravidez, na suspeita de gravidez ectópica, no controle
dos coriomas.
- TSH e T4 livre - As únicas indispensáveis na avaliação de um hipotireoidismo,
especialmente o TSH que poderá indicar um quadro de hipotireoidismo
86

compensado, quando estiver elevado e o T4, normal. o TSH (hormônio estimulador


da tireóide), mede a quantidade deste hormônio que está circulando no sangue e
informa como está funcionado a tireóide da sua paciente.
- Testosterona - Deverá ser dosada nos casos de hirsutismo ou virilização mais
acentuados, para se afastar um tumor ovariano produtor de testosterona, o que,
diga-se de passagem, é extremamente raro.
- DHEA-S - Por ser um androgênio quase que exclusivamente de origem supra-
renal (90 a 95%) e ser produzido em grandes quantidades é de grande valor na
indicação desta glândula como fonte do hiperandrogenismo. Portanto, diante de
quadro moderado ou acentuado de hiperandrogenismo, as dosagens da
testosterona e DHEA-S devem ser realizadas simultaneamente para apontar o
ovário, a supra-renal ou ambos como fonte da produção anormal, embora um
raciocínio clínico elaborado aponte para a supra-renal, caso a testosterona
esteja normal (se não for uma fonte, só pode ser a outra).
- 17 hidroxiesteróides ou Cortisol – Importantes ao se avaliar quadro com suspeita
de Cushing.
- 17 hidroxiprogesterona - Indica com precisão um bloqueio da supra-renal por
deficiência da C 21 hidroxilase. Pode ser solicitada para se comprovar formas
frustas de hiperplasia supra-renal congênita que se manifestam pela forma adulta
ou tardia, porém não é indispensável, pois o resultado não irá interferir na conduta.
- Estradiol - Dosagem perfeitamente dispensável. Tem valor somente em
pesquisa e em serviços de fertilização assistida, na monitorização folicular. Na
prática, nada acrescenta aos sinais clínicos ou às dosagens biológicas de
consultório.
- Progesterona - Pouco valor no diagnóstico da insuficiência lútea, pois num
curto espaço de uma hora, o seu resultado pode variar de 8 a 40
nanogramos/ml devido à sua secreção pulsátil, acompanhando os pulsos do LH.
É inferior à biópsia de endométrio na avaliação de uma insuficiência de
progesterona, pois não avalia a resposta do órgão, fator que é, em última análise, o
fundamental para a nidação (não importa a quantidade do hormônio encontrado no
plasma por RIA (radioimunoanálise), importa é o que este hormônio esta realizando
no órgão-alvo). Como método de diagnóstico de ciclo ovulatório é oneroso e
não superior à temperatura basal.
87

- Androstanediona - Nenhum valor, pois é produzida em proporções


semelhantes pelo ovário e supra-renal, portanto nada esclarece.
- Dehidroepiandrosterona (DHEA)- Nenhuma vantagem em sua dosagem. Basta
o DHEA-S que é mais específico da supra-renal e produzido em maior
quantidade.
- Dihidrotestosterona - Representa o produto da transformação intracelular da
testosterona pela 5 - alfa redutase, que é metabolicamente ativa e mais potente.
Não há nenhuma necessidade da sua dosagem. Basta olhar para o rosto da
paciente.

PROPEDÊEUTICA “ENDÓCRINA”

SINTOMA INVESTIGAR
 Hipertireiodismo
 Fogachos  Feocromocitoma
 Hipoestrogenismo
 Muco
 Dor no baixo ventre (meio)
 Dismenorréia 1ª  Ovulação
 TPM
 Temperatura basal

 Menstruação  Eixo hipotálamo-Hipofisário


 Presente
 Ausente
 Falhando

HORMÔNIO / EXAME FÍSICO


ACHADO HORMÔNIO

 Vulva
 Vagina trófica
 Muco cervical filante Estrogênio
 Biotipo.
 Mamas

 Galactorréia Prolactina
88

 Exoftalmia Hipertireoidismo

 Mixedema Hipotireoidismo
 Pele seca

 Hirsutismo
 Virilismo Androgênio
 Acne
 Seborréia

HORMÔNIO / EXAME FÍSICO


ACHADO HIPÓTESE CONDUTA
 Urografia
 Hipospádia • Má-formação renal? excretora
• Genital?  USGTV
 DHEA-S
 Pilificação andróide • SOP?  Testosterona
• HVSR? total / livre
• Tumor ovariano?
 FSH
 Vagina atrófica, muco • Hipogonadismo (hiper  LH
ou hipogonadotrófico)?  Prolactina
 Prolactina
 Galactorréia + amenorréia • Adenoma hipofisário  FSH
(micro ou macro)  LH
 USGTV

HORMÔNIO / EXAMES COMPLEMENTARES

 Citologia; Endométrio; Estrogênio; Progesterona; Muco cervical.

PROPEDÊEUTICA “ENDÓCRINA
EXAME INVESTIGA:
 Colpocitologia cristalização do muco  Ovulação
 Filância do muco  Eixo hipotálamo-hi pofisário
 Biópsia de endométrio
89

PROPEDÊEUTICA “ENDÓCRINA”
QUADROS CLÍN ICOS DOSAGENS HORMONAIS COMPLEMENTO
 Galactorréia • Prolactina ( ) • RM sela turca
• Testosterona (total / livre)
• 17- oh progesterona • USG TV
• LH • USG renal
 Hirsutismo • Cortisol (8 e 16 hs) • RM do
• DHEA-S abdome
• 3 α diol g (glicuronídeo de
androstanediol) 2
• FSH
• LH
 Síndrome dos ovários • Prolactina • USG TV
policísticos – SOP • Androsestenodiona
• Cortisol (8 e 16 hs)
• Testosterona (total / livre)
2
Bom marcador da ação periférica dos androgênios e da atividade da 5 α -
redutase, relacionando-se com a presença do hirsutismo.

PROPEDÊEUTICA “ENDÓCRINA”
QUADROS CLÍNICOS DOSAGENS HORMONAIS COMPLEMENTO
• FSH
 Amenorréia Primária • LH ( ) PLT (N ou ) • RM sela turca

 Amenorréia Secundária • PLT (N) FSH / LH ( ) • RM de sela turca


• FSH
 Puberdade Precoce ( ) • RM de sela turca
• LH
• Estradiol ( ) • Idade óssea
• FSH ( ) • Cariótipo
 Puberdade Retardada • RM de sela
• LH ( ) • Idade óssea
• 17 OH Progesterona
 Genitália Ambígua • Testosterona (total e livre) • Cariótipo
• ACTH • Cromatina de BARR
90
91

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

BEREK, J. S. Novak – Tratado de Ginecologia. Editora Guanabara Koogan,


2005.
- BOFF, R. A . GINECOLOGIA E MASTOLOGIA UM GUIA PRATICO. Editora:
EDUCS, 2002
- BOFF, R.A.; WISINTAINER, F.. Mastologia Moderna – Abordagem
Multidisciplinar.Rio Grande do Sul: Mesa Redonda Ltda, 2006, p455.
- BOFF, R.A.; WISINTAINER, F.; AMORIM, G. Manual de Diagnóstico e
Terapêutica em Mastologia. Caxias do Sul: Mesa Redonda
Ltda.2007,p319.
- BRASIL. Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto
Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância.
Nomenclatura Brasileira para laudos cervicais e condutas
preconizadas:recomendações para profissionais de saúde.2ed.-Rio de
Janeiro;INCA,2006.56p.
- NETO, J.B.L.. Atlas de Citopatologia e Histopatologia do colo uterino.
Rio de Janeiro: Medsi Edit.Médica e Científica Ltda. 2000, p157.
- PINOTTI, JA & BARROS, ACSD. Ginecologia Moderna. Revinter, 2003.
- RIDLEY, C.M.; ROBISON, A. J.;ORIEL, J.D. Doenças da Vulva – Guia
Prático para Diagnóstico e Tratamento.Rio de Janeiro:Revinter Ltda.
2002. p141.
- OLIVEIRA, H.C.; LENGRUBER I. Tratado de Ginecologia da Febrasgo.
Rio de Janeiro:Revinter, 2000.vol.1.
- MOREIRA, A. M. Tocoginecologia para Graduação, Residência e
Especialização. Belém:Cejup, 2003. p15-32.