Clara Marín Zaldívar

Julia Guillén Antón

EN SÍNTESIS

1. El mayor desafío para un anestesiólogo en un procedimiento de cirugía torácica

es evitar la hipoxemia.
2. La mayoría de los procedimientos en cirugía torácica se realizan con el paciente
en decúbito lateral, lo que dará lugar a cambios fisiológicos con alteraciones en
la ventilación/perfusión pulmonar que facilitan la aparición de hipoxemia.
3. La ventilación unipulmonar da lugar a un shunt intrapulmonar derecha-izquierda
de aproximadamente un 20%-30%. La perfusión del pulmón colapsado
disminuye gracias al fenómeno de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Los
factores que inhiben este fenómeno aumentarán el procentaje de shunt y por lo
tanto el riesgo de hipoxemia.
4. El tubo de doble luz es la técnica más usada para la ventilación unipulmonar.
Existen tubos de doble luz derechos e izquierdos. Se recomienda usar un tubo
de doble luz izquierdo para todos los procedimientos, excepto en las situaciones
específicas en las que está recomendado un tubo de doble luz derecho.
5. Se debe comprobar la correcta colocación del tubo de doble luz mediante un
protocolo preestablecido, y confirmarlo, siempre que sea posible, con el
fibrobroncoscopio. La evidencia actual sugiere que la auscultación sola es un
método poco fiable para confirmar la posición del tubo.
6. Los bloqueadores bronquiales son dispositivos inflables que se introducen a
través de un tubo de una sola luz para bloquear selectivamente un orificio
bronquial. Existen varios tipos de bloqueadores.
7. La ventaja principal de los bloqueadores es que se introducen a través de los
tubos convencionales. Sus desventajas: el aislamiento no es tan bueno como
con los tubos de doble luz, el pulmón bloqueado se colapsa lentamente, tienden
a desacoplarse con más frecuencia intraoperatoriamente y no permiten el
acceso al pulmón no ventilado para succión, verificar la posición o ayudar a
desinflarlo.
8. El soporte ventilatorio durante la ventilación unipulmonar se basa
fundamentalmente en la aplicación de ventilación mecánica sobre el pulmón
declive. La pauta ventilatoria debe ser óptima debido a que las alteraciones en
la relación ventilación/perfusión de este pulmón pueden contribuir de forma
notable a la aparición de hipoxemia.
9. El uso de “ventilación protectora” minimiza el riesgo de lesión pulmonar aguda
tras una resección pulmonar. Ésta consiste en el uso de bajos volúmenes
corrientes, uso de PEEP, FiO2 entre 50% y 80%, bajas presiones ventilatorias e
hipercapnia permisiva.
Ante la aparición de hipoxemia existen diferentes maniobras para su manejo: comprobar
la correcta posición del tubo o bloqueador bronquial, aspirar secreciones, incrementar
la FiO2, maniobras de reclutamiento, asegurar un gasto cardiaco y capacidad de
transporte de oxígeno adecuadas, aplicar flujo de oxígeno al pulmón colapsado e incluso
restablecer la ventilación bipulmonar.

2
ÍNDICE DE CONTENIDOS

1. Introducción

2. Consideraciones fisiológicas durante la anestesia en cirugía torácica

3. Técnicas para ventilación unipulmonar

4. Soporte ventilatorio en la ventilación sobre un solo pulmón

5. Mantenimiento anestésico

6. Manejo de la hipoxemia

7. Consideraciones especiales

8. Bibliografía

3
 1. INTRODUCCIÓN
Las indicaciones y técnicas en cirugía torácica evolucionan constantemente. Las
indicaciones habituales incluyen el tratamiento de procesos tumorales torácicos
(principalmente pulmonares y esófago), traumas torácicos y tumores mediastínicos, así
como procesos diagnósticos como broncoscopias, mediastinoscopias y biopsia
pulmonar abierta. Las técnicas anestésicas para la exclusión pulmonar han permitido el
perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas hasta el punto de que cada vez más
procedimientos se realizan de manera toracoscópica, disminuyendo la morbimortalidad
peri y postoperatoria.

2. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS DURANTE LA ANESTESIA EN

CIRUGÍA TORÁCICA

Los procedimientos de cirugía torácica presentan un conjunto de problemas añadidos

para el anestesiólogo por los trastornos fisiológicos debidos a 3 situaciones: la
colocación habitual del paciente en decúbito lateral, la apertura del tórax provocando un
neumotórax abierto y la necesidad de la ventilación unipulmonar (1).
a. Paciente en decúbito lateral
La colocación del paciente en decúbito lateral proporciona un acceso óptimo
para casi todos los procedimientos llevados a cabo en los pulmones, pleura,
esófago, grandes vasos y otras estructuras mediastínicas. Esta posición
puede alterar significativamente la relación de Ventilación/Perfusión
pulmonar. Estas alteraciones se ven acentuadas con la inducción anestésica,
la ventilación mecánica, el bloqueo neuromuscular y la apertura del tórax.
Aunque la perfusión continúa favoreciendo el pulmón del decúbito (el cual
será el pulmón usado para ventilar al paciente), la ventilación
progresivamente favorecerá al pulmón superior, menos perfundido (2). Estos
desajustes incrementan el riesgo de hipoxemia.

❖ El paciente despierto
La relación ventilación/perfusión sigue preservándose con el
paciente en ventilación espontánea. El pulmón en decúbito recibe
mayor perfusión por los efectos de la gravedad, pero también
mayor ventilación principalmente debido a una mayor contracción
de ese hemidiafragma.
❖ Inducción anestésica
El pulmón superior recibe mayor ventilación y el inferior mayor
perfusión, empezando aquí el desajuste de Ventilación/Perfusión.
❖ Ventilación Mecánica con presión positiva
La ventilación mecánica con presión positiva favorece la
ventilación del pulmón superior debido a que tiene mayor
compliance que el inferior. El bloqueo neuromuscular intensifica
este efecto, permitiendo que el contenido abdominal ascienda
contra el hemidiafragma inferior, dificultando la ventilación del
pulmón inferior. Además, la apertura del tórax correspondiente al
pulmón superior todavía acentúa más las diferencias de
compliance entre los dos pulmones (2). Todo ello empeora las
relaciones de Ventilación/Perfusión, aumentando el riesgo de
hipoxemia.

b. Neumotórax abierto

4
 Cuando una parte del tórax se abre, se pierde la presión negativa ejercida
por la pleura y el tejido elástico pulmonar tiende a retraerse y, por lo tanto, a
colapsarse. La ventilación espontánea con un neumotórax abierto en
decúbito lateral da lugar al fenómeno de respiración paradójica y al
desplazamiento mediastínico. Sin embargo, en ventilación mecánica con
presión positiva el pulmón con neumotórax abierto goza de una mayor
compliance que el inferior, lo que hay que tener en cuenta por el riesgo de
hiperinsuflación, sobre todo en las maniobras de reexpansión pulmonar.

c. Ventilación unipulmonar
El colapso intencionado del pulmón del lado de la cirugía facilita los
procedimientos quirúrgicos, pero incrementa la dificultad del manejo
anestésico.
Debido a que el pulmón colapsado continúa siendo perfundido pero no está
siendo ventilado, se desarrolla un shunt derecha-izquierda intrapulmonar (del
20 al 30% aproximadamente) (4). Durante la ventilación unipulmonar, la
mezcla de la sangre no oxigenada del pulmón colapsado con la oxigenada
del pulmón ventilado aumenta el gradiente alveolo-arterial de oxígeno
(indicador global de la capacidad del pulmón como intercambiador de gases)
y frecuentemente aparece la hipoxemia. Afortunadamente, el flujo sanguíneo
hacia el pulmón no ventilado disminuye debido a la vasconstricción
pulmonar hipóxica y posiblemente también debido a la compresión
producida por el acto quirúrgico en sí (5).

❖ Factores que inhiben el fenómeno de vasconstricción pulmonar

hipóxica
Los factores que inhiben este fenómeno aumentarán el shunt
derecha a izquierda:
o Presiones pulmonares muy altas o muy bajas
o Hipocapnia
o Presión venosa mixta de oxígeno muy alta o baja
o Vasodilatadores como nitroglicerina, nitroprusiato,
inhibidores de la fosfodiesterasa (p. e. milrinona),
agonistas beta-adrenérgicos, bloqueantes del calcio
o Infección pulmonar
o Anestésicos inhalatorios, especialmente el NO2. La
nueva generación de halogenados la disminuyen in
vitro pero parece no tener importancia in vivo a las
concentraciones clínicas a las que se usan
habitualmente (6).

❖ Los factores que disminuyen el flujo sanguíneo al pulmón

ventilado son igualmente deletéreos, neutralizando el efecto de la
vasoconstricción hipóxica pulmonar incrementando de manera
indirecta el flujo sanguíneo al pulmón colapsado.
o Presiones medias altas en el pulmón ventilado debido
a presiones positivas expiratorias (PEEP) altas,
hiperventilación o presiones pico elevadas.
o Una FiO2 baja, lo que produce vasoconstricción
hipoxica en el pulmón ventilado.
o Vasoconstrictores, que pueden tener un mayor efecto
en vasos normooxigenados que en los hipóxicos.
o Alta PEEP intrínseca desarrollada debido a tiempos
espiratorios inadecuados.

5
 3. TÉCNICAS PARA VENTILACIÓN UNIPULMONAR
Las indicaciones para la necesidad de ventilación unipulmonar son varias (7):
o Procesos quirúrgicos: Resecciones pulmonares,
toracoscopia, cirugía de esófago, aneurisma de aorta
torácica, transplante unipulmonar.
o Situaciones clínicas como infección o sangrado
confinado a un solo pulmón, fístulas broncopleurales,
disrupción traqueobronquial o patología pulmonar que
afecte a un solo pulmón (8).
Para ello, se pueden emplear tres técnicas (9): un tubo de doble luz, un tubo orotraqueal
convencional junto con un bloqueador bronquial y la inserción de un tubo orotraqueal
convencional en un bronquio principal.
a. Tubo de doble luz.

Es la técnica más usada.

Las principales ventajas son su relativa facilidad de colocación, la posibilidad
de poder ventilar uno o los dos pulmones, así como de colapsar uno de ellos
(10).

o Características de los tubos de doble luz

o Luz bronquial más larga, derecha o izquierda, y
otra luz más corta correspondiente a la tráquea.
o Una forma curva preformada que ayuda a su
inserción en uno u otro bronquio.
o Un neumotapón bronquial y otro traqueal.
Se puede ventilar los dos pulmones, cualquiera de los dos selectivamente
además de su colapso.
Debido a las diferencias de la anatomía entre los dos bronquios, los tubos
son específicos para el bronquio derecho o el bronquio izquierdo. El tubo de
doble luz derecho incorpora una luz en el neumotapón bronquial para la
ventilación del lóbulo pulmonar superior derecho.

o Tallas
La adecuada selección del tamaño del tubo es mucho
más importante que para los tubos de una sola luz,
debido a que una dimensión mayor puede ocasionar
trauma traqueobronquial y un tubo más pequeño
facilita el desplazamiento del balón bronquial. El
tamaño ideal es el que produzca el sellado del
bronquio con el balón bronquial inflado
completamente.

Un método para elegir el tamaño del tubo fue descrito

por Brodsky (11), el cual consiste en medir el diámetro
traqueal en el plano interclavicular (tabla 1) mediante
una radiografía anteroposterior de tórax. Este sistema
puede sobrestimar el tamaño en algunos pacientes.
También puede usarse el TAC de tórax para medir el
diámetro del bronquio principal. Otra técnica más
sencilla es según la altura de los pacientes,
dependiendo si es hombre o mujer (tabla 2 y 3).

6
 Diámetro traqueal Tamaño del tubo (fr)
(mm)
<15 35
15-16 37
17-18 39
>18 41
Tabla 1. Tamaño del tubo según el diámetro traqueal.

Talla (cm) Tamaño del tubo (fr)

<160 37
160-170 39
>170 41
Tabla 2. Tamaño del tubo según la talla en hombres.
Talla (cm) Tamaño del tubo (fr)
<152 32
152-160 35
>160 37
Tabla 3. Tamaño del tubo según la talla en mujeres.

Consideraciones anatómicas
Las principales diferencias anatómicas entre el
bronquio derecho y el izquierdo son (12):
o El bronquio derecho tiene un diámetro mayor y
sale de la tráquea con un ángulo menos agudo
que el izquierdo, el cual está más horizontal.
o Del bronquio derecho salen tres bronquiolos
para el lóbulo superior, medio e inferior,
mientras que del izquierdo salen dos, el
superior y el inferior.
o El orificio de salida del bronquiolo para el lóbulo
superior derecho está aproximadamente entre
1 y 2,5 cm de la carina, mientras que la
bifurcación del bronquio principal izquierdo está
a unos 5 cm distal a la carina. Existen
variaciones anatómicas, como por ejemplo que
el bronquiolo superior derecho nazca
directamente desde la tráquea.
Debido a estas variaciones anatómicas en algunas
ocasiones existirá dificultad para ventilar el lóbulo
superior derecho con los tubos de doble luz
derechos. Por este motivo, es aconsejable usar un
tubo de doble luz izquierdo, el cual se puede usar
para casi todos los procedimientos
independientemente del lado en el que ocurre la
cirugía (13). Sin embargo, existen algunas
situaciones en las que el uso de un tubo de doble
luz derecho está recomendado (5):
o Cuando la anatomía del bronquio principal
izquierdo está distorsionada por una masa intra
o extrabronquial.
o Compresión del bronquio principal izquierdo
por un aneurisma de aorta torácica.

7
 o Para la realización de una neumonectomía
izquierda.
o Para trasplante unipulmonar izquierdo.
Campos y cols (14) demostraron que, aunque el
uso de los tubos de doble luz derechos está
recomendado sólo cuando están indicados, su
empleo no aumenta el riesgo de colapso del lóbulo
superior derecho cuando se compara con los tubos
de doble luz izquierdos en toracotomías izquierdas.

o Colocación de un tubo de doble luz

Con laringoscopia directa con pala MacIntosh o con un
videolaringoscopio se introduce el tubo con la
concavidad orientada anteriormente, y al pasar las
cuerdas se retira la guía metálica y el tubo se rota 90º
hacia el bronquio que va a ser intubado. En este punto,
hay dos opciones: la primera, en la que el tubo es
avanzado hasta que se nota una resistencia, la cual
indica que la luz endobronquial del tubo ha encontrado
al bronquio (la distancia media desde los dientes es de
29 cm para una persona de 170 cm, restando o
sumando 1 cm por cada 10 cm de diferencia de altura)
o, alternativamente, usar el fibrobroncoscopio óptico
por la luz bronquial para avanzar hasta el bronquio
deseado (15). Boucek y cols (16) encontraron que la
inserción a ciegas cuesta aproximadamente 88
segundos y la dirigida con fibrobroncoscopio 181
segundos.

La confirmación de la correcta colocación puede

realizarse mediante auscultación y con el uso del
fibrobroncoscopio óptico.

o Mediante la auscultación: Una vez insertado el

tubo, los balones traqueal y endobronquial son
inflados. Lo primero a determinar es la
ventilación bilateral. Luego se ocluye la luz
endobronquial y si la punta del tubo
endobronquial está en el bronquio izquierdo no
se deben auscultar sonidos en el lado izquierdo
del tórax. Finalmente, se ocluye el tubo traqueal
y los sonidos respiratorios deben estar
ausentes al lado derecho del tórax.
o Con el fibrobroncoscopio óptico: Se introduce
el fibrobroncoscopio en la luz traqueal,
debiéndose visualizar el bronquio principal
derecho y el balón endobronquial (azul) unos
2mm por dentro del bronquio izquierdo.
Después, se introduce el fibrobroncoscopio en
la luz endobronquial y se debe observar la
punta del tubo endobronquial por encima de la
bifurcación del bronquio principal izquierdo. La
mayoría de los tubos de doble luz admiten
fibrobroncoscopios de entre 3,6 y 4,2 mm de
diámetro para un manejo cómodo.

8
 Se debe comprobar la correcta colocación del tubo de
doble luz mediante un protocolo preestablecido, y
confirmarlo, siempre que sea posible, con el
fibrobroncoscopio. Hay varios momentos para usar el
fibrobroncoscopio: durante la introducción,
inmediatamente después de la intubación o después
de que el paciente haya sido colocado en decúbito
lateral. Una buena opción es, tras una auscultación
satisfactoria, verificar la posición con el
fibrobroncoscopio tras colocar al paciente en decúbito
lateral para la cirugía. La evidencia actual sugiere que
la auscultación sola es un método poco fiable para
confirmar la posición del tubo. En un estudio (17)
encontraron que, cuando se usó el fibrobroncosopio
para confirmar la posición del tubo, el 78% de los
tubos izquierdos y 83% de los derechos tuvieron que
ser recolocados.
Cuando existen problemas para la intubación con
laringoscopia o videolaringoscopio con un tubo de
doble luz, o en el caso de una intubación difícil, puede
realizarse una intubación con un tubo orotraqueal de
una sola luz, siguiendo el protocolo correspondiente,
e intercambiándolo más tarde por el tubo de doble luz
usando un intercambiador.
o Complicaciones:
La complicación más temida y fatal es la ruptura de la
vía aérea. Existen varios factores que predisponen a
ella:
o Inserción forzada del tubo.
o Sobredistensión del balón o tubo bronquial por
óxido nitroso.
o Reposicionar el tubo con los balones inflados.
o Patologías preexistentes de la vía aérea.

Otra complicación es la hipoxemia, debida a

malposición del tubo u oclusión del mismo (18). En la
malposición del tubo se puede producir el colapso
parcial del pulmón ventilado, o desinflado incompleto
del pulmón aislado, lo que interfiere con la cirugía o
produce atrapamiento de aire durante la ventilación
con presión positiva, generando un aumento en la
presión de la vía aérea. Algunas de las más frecuentes
mal posiciones del tubo son la desacomodación del
balón bronquial por sobreinflado, manipulación
quirúrgica o la extensión de la cabeza y el cuello
estando el paciente en decúbito lateral.

Otra complicación es la sutura inadvertida del tubo al

bronquio durante la cirugía, detectada por la
imposibilidad para extraer el tubo durante el intento de
extubación (5).

b. Tubo orotraqueal de una sola luz con un bloqueador bronquial (19) (20)

9
Los bloqueadores bronquiales son dispositivos inflables que se introducen a
través de un tubo de una sola luz para bloquear selectivamente un orificio
bronquial. La ventaja principal es que se introducen a través de los tubos
convencionales, sin necesidad de cambiar el tubo al final de la cirugía si el
paciente precisa seguir intubado en el postoperatorio, lo que puede ser útil
en pacientes con vía aérea difícil. Sus desventajas: el aislamiento no es tan
bueno como con los tubos de doble luz, el pulmón bloqueado se colapsa
lentamente, tienden a desacoplarse con más frecuencia
intraoperatoriamente y no permiten el acceso al pulmón no ventilado para
succión, verificar la posición o ayudar a desinflarlo.

Existen múltiples bloqueadores bronquiales independientes que se

introducen por el tubo orotraqueal, con tallas de 7 o 9 Fr y con un lumen
interior de 1,4 mm de diámetro. Tienen un balón inflable de alto volumen y
baja presión con forma esférica o elíptica, siendo el esférico más adecuado
para el bloqueo del bronquio principal derecho, ajustándose adecuadamente
los dos tipos de forma similar en el izquierdo. Su colocación se realiza bajo
visión directa con el fibrobroncoscopio óptico, colocándose gracias a una
guía que facilita su direccionamiento. Para obtener un correcto bloqueo
bronquial, el balón se infla bajo visión directa con 4-8 ml de aire,
reconfirmando siempre su posicionamiento con los diferentes
posicionamientos del paciente.

En niños pequeños, existe la posibilidad de usar un catéter inflable de

embolectomía (Fogarty) a modo de bloqueador bronquial. Éste no posee un
lumen central que permita su succión o ventilación del pulmón colapsado a
su través.

❖ Tubo Univent

Este dispositivo combina los atributos de un bloqueador bronquial

y un tubo de doble luz. Está fabricado de silicona, es libre de látex
e incluye un pequeño canal en donde se aloja el bloqueador
bronquial, el cual tiene un balón de alto volumen y baja presión.
Hay un puerto proximal que permite la aspiración. Está disponible
desde 6 mm hasta 9 mm de diámetro interno.
El uso del Tubo Univent está indicado en las siguientes
circunstancias:
o Vía aérea difícil y necesidad de ventilación de un solo
pulmón.
o Ventilación lobar selectiva.
o Adultos con talla baja.
o Uso de ventilación Jet.
Como ventajas es que se puede colocar en pacientes alérgicos al
látex, y el resto son similares a la del uso de un tubo convencional
con un bloqueador: produce menos trauma de la vía aérea que el
tubo de doble luz, es útil en pacientes con vía aérea difícil o en
pacientes con traqueostomía y no requiere cambio al final de la
cirugía en caso de que el paciente se someta a ventilación
mecánica, ya que simplemente se desinfla y se retira el
bloqueador bronquial. La elección del tamaño se hace de manera
similar al de los tubos convencionales de una sola luz. El paso
hacia el bronquio principal derecho se debe hacer dirigido por
fibrobroncoscopio. Una vez el paciente esté intubado, se introduce
el fibrobroncoscopio y se avanza el bloqueador bronquial hasta

10
 que se observe la punta, después se dirige hacia el bronquio
principal deseado. Se puede aplicar succión a baja presión para
facilitar el colapso pulmonar. Las posibles complicaciones son:
o Incapacidad para conseguir el aislamiento pulmonar
por anormalidades anatómicas o dificultad en
conseguir un sellado adecuado del bronquio.
o Edema pulmonar por presión negativa, tras succionar
el pulmón no dependiente.

❖ Bloqueador de Arndt

Lleva incorporado un canal multipuerto que permite continuar con

la ventilación mecánica y la visualización con fibroscopio durante
su colocación. El paciente es intubado con un tubo convencional
(mínimo de 8 mm de diámetro interno para adultos), al que se le
adapta el puerto de tres vías, por el que se introduce el
bloqueador, el fibrobroncoscopio y otro disponible para
conectarse al respirador.
Se encuentra disponible en tres dimensiones: 5 Fr (longitud 50
cm), 7 Fr (longitud 65 cm) y 9 Fr (65-78 cm). Presenta una luz
interna de 1,4 mm y un manguito de baja presión y alto volumen,
que puede ser esférico o elíptico. El volumen de inflado del balón
varía de 0,5 a 2 cc para el pediátrico (5 Fr) hasta 6-12 cc para el
de 9 Fr elíptico. El de 9 Fr presenta un agujero de Murphy que
permite aspirar secreciones. Por el canal interno lleva alojado una
guía de nylon que termina en forma de lazada que es la que se
acopla a la parte distal del fibrobroncoscopio, liberando el
bloqueador en la posición deseada.
La principal desventaja de este dispositivo es que una vez se retira
la guía, no puede ser nuevamente introducida.

❖ EZ-Blocker

La principal característica que presenta este bloqueador es que

tiene una terminación doble con dos balones que quedan alojados
cada uno en un bronquio principal (derecho e izquierdo). Dispone
de un conector multipuerto que permite la ventilación, por un lado,
el acceso del fibrobroncoscopio, por otro, y tener acceso para el
bloqueador bronquial. Se encuentra disponible en un tamaño de
7 Fr y 65 cm. Ambas ramas presentan un canal interno que
permite tanto la aspiración como la aplicación de CPAP en el
pulmón bloqueado. Su principal ventaja es que permite el bloqueo
secuencial de los dos pulmones.

4. SOPORTE VENTILATORIO DURANTE LA VENTILACIÓN DE UN SOLO

PULMÓN

El soporte ventilatorio durante la ventilación unipulmonar se basa fundamentalmente en

la aplicación de ventilación mecánica sobre el pulmón declive. La adecuación de la pauta
ventilatoria a las características mecánicas del pulmón ventilado debe ser óptima,
puesto que las alteraciones en la relación Ventilación/Perfusión en este pulmón pueden
contribuir de forma notable a la aparición de hipoxemia (21).
El uso de una “ventilación protectora” para el pulmón minimiza el riesgo de lesión
pulmonar aguda tras una resección pulmonar. Se manifiesta como insuficiencia e

11
hipoxemia a los pocos días de la cirugía, con infiltrados alveolares difusos en la
radiografía simple de tórax, siendo los cambios radiológicos peores en el pulmón no
operado y ventilado (22). Afortunadamente, la lesión pulmonar aguda tras resección
pulmonar es infrecuente (incidencia de 2,5% en todas las resecciones pulmonares,
hasta un 7,9% tras neumectomía) pero cuando aparece tiene un riesgo de
morbimortalidad mayor al 40%. Esta estrategia de “ventilación protectora” incluye (23)
(24):
o El uso de bajos volúmenes corrientes (6-8
ml/Kg) con una mayor frecuencia respiratoria si
fuese necesario para mantener adecuados
volumen-minuto.
o Uso de PEEP (5-10 cm de agua).
o FiO2 entre 50% y 80%.
o Bajas presiones ventilatorias (presiones
plateau menores a 25 cm de agua y presiones
pico menores a 35 cm de agua).
o Hipercapnia permisiva.

El uso de bajos volúmenes corrientes puede dar lugar a colapso alveolar, atelectasias e
hipoxemia. El colapso alveolar se puede evitar con el uso de PEEP y maniobras de
reclutamiento. Hay que tener en cuenta que, aunque la PEEP previene el colapso
alveolar, puede causar una disminución en la oxigenación al reducir la perfusión del
pulmón ventilado, incrementando el shunt. Por lo tanto, la PEEP debe ser ajustada y
personalizada a cada paciente. Los pacientes con patología obstructiva pueden
desarrollar PEEP intrínseca, por lo que en estos pacientes la aplicación de PEEP
externa puede dar lugar a niveles impredecibles de PEEP total.
Aunque tradicionalmente se ha aconsejado el uso de FiO2 elevadas, incluso del 100%,
cada día es mayor la evidencia que demuestra la toxicidad del oxígeno tanto
experimental como clínicamente (25). Aunque no hay evidencia clara de que la
evolución de los pacientes sea peor al usar FiO2 del 100%, las recomendaciones
actuales son de utilizar la FiO2 necesaria para mantener saturaciones de oxígeno por
encima del 90%, especialmente en aquellos con alto riesgo de desarrollar lesión
pulmonar aguda.
A pesar de que tampoco hay evidencia de que un modo de ventilación u otro sea mejor,
la ventilación controlada por presión puede disminuir el riesgo de barotrauma al limitar
las presiones pico y plateau en la vía aérea, y las curvas de flujo tienen una distribución
más homogénea del volumen corriente, mejorando la ventilación del espacio muerto
(25). Tugrul et al (26) estudiaron 48 pacientes anestesiados para cirugía torácica en los
que aplicaron aleatoriamente y de modo sucesivo ventilación controlada por presión
(PCV) y ventilación controlada por volumen (VCV) al pulmón dependiente durante la
fase de aislamiento pulmonar (con bloqueador Univent), ajustando con ambas técnicas
un volumen tidal de 10 ml/kg. Aunque no hallaron diferencias significativas en los
parámetros hemodinámicos, con la PCV obtuvieron una reducción significativa en las
presiones pico y meseta (sin variación en la presión media), así como un menor
porcentaje de shunt. Esta mejora la atribuyen en parte, a la menor compresión vascular
del pulmón dependiente por las menores presiones pico, lo que probablemente mejoró
la circulación en ese pulmón, pero fundamentalmente por una mejora de la distribución
gaseosa. Los pacientes más beneficiados fueron aquellos con menor FEVI.
Al final de la cirugía, el pulmón operado debe ser reinflado gradulamente con presiones
pico inspiratorias menores a 30 cm de agua para impedir la dehiscencia de suturas.
Durante el reinflado puede ayudar el clampar el lumen del pulmón ventilado durante la
cirugía, para evitar la sobredistensión.
Es recomendable realizar gasometrías arteriales periódicas para asegurar una
adecuada ventilación. El CO2 espirado puede no ser fiable debido al espacio muerto,
que suele estar incrementado en la ventilación unipulmonar.

12
 5. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO

El uso combinado de un agente halogenado y un opioide viene a ser de elección, junto

con una fluidoterapia restrictiva (5).
Las ventajas del uso de un agente halogenado son:
o Acción broncodilatadora dosis dependiente.
o Depresión de los reflejos de la vía aérea.
o Posibilidad de usar una alta concentración de oxígeno inspirado
(FiO2) en caso de ser necesario.
o Posibilidad de ajuste relativamente rápido de la profundidad
anestésica.
o Efectos mínimos sobre la vasoconstricción pulmonar hipóxica a dosis
menores de 1 CAM.
Las ventajas del uso de opioides incluyen:
o Generalmente pocos efectos hemodinámicos.
o Depresión de los reflejos de la vía aérea.
o Analgesia postoperatoria residual.
La administración de fluidos deberá ser restringida en pacientes en los que se vaya a
realizar resección pulmonar. La administración excesiva de fluidos en este tipo de
pacientes se ha visto asociada con daño pulmonar agudo en el postoperatorio (25).
Además, la administración excesiva de fluidos en el paciente posicionado en decúbito
lateral puede promover el trasudado de fluido en el pulmón inferior y por tanto, ventilado.
Esto incrementa el shunt intrapulmonar favoreciendo la hipoxemia. Por esta razón,
deberá limitarse la perfusión de líquidos, sobre todo de soluciones iso e hipotónicas.
Debido a la presencia frecuente de hipoxemia, la hemoglobina debe mantenerse a
niveles más altos que en otro tipo de cirugía.
Respecto al manejo analgésico, aunque ya se ha mencionado el uso de opioides para
el mantenimiento anestésico, merece especial mención la epidural torácica y los
bloqueos paravertebrales.
❖ Epidural torácica (27)
La epidural torácica se considera prácticamente fundamental en
cirugía torácica ya que influye sobre la evolución del paciente al
disminuir las complicaciones postoperatorias secundarias a la
hipoventilación por dolor.
Si se ha colocado un catéter epidural, este puede ser utilizado
para administrar anestésicos locales durante la cirugía como
coadyuvante de la analgesia. Esto debe realizarse con cautela
debido a que su efecto vasodilatador puede producir una
hipotensión sostenida, agravada por la restricción hídrica con la
que deben manejarse este tipo de pacientes.
El uso de opioides por vía epidural deberá realizarse también con
cautela por el riesgo de depresión respiratoria en el
postoperatorio. Si se administra cloruro mórfico, puede
administrarse a nivel lumbar o torácico por tratarse de un fármaco
hidrosoluble, aunque se recomienda la administración a nivel
torácico. Si se utiliza metadona, la administración debe realizarse
a nivel torácico por ser un fármaco liposoluble. La metadona
posee una potencia inferior a la morfina a nivel espinal, pero con
una vida media más larga (28).

❖ Bloqueos paravertebrales
Muy eficaz a nivel torácico, existiendo también la posibilidad de la
colocación de un catéter a ese nivel para la administración intra y

13
 postoperatoria de anestésicos locales y opioides, aunque se
requieren dosis más elevadas que en la administración epidural.

❖ Bloqueo intercostal
En cirugía endoscópica u otros procedimientos menores la
realización de un bloqueo intercostal con una única punción
administrando volúmenes amplios de anestésico local (alrededor
de 20 ml) antes de la cirugía es también eficaz, disminuyendo las
necesidades de opioides y analgesia complementaria en el
postoperatorio. El mayor riesgo de esta técnica, el neumotórax, es
desdeñable en esta situación ya que debido al procedimiento
quirúrgico se dejarán drenajes torácicos.

6. MANEJO DE LA HIPOXEMIA (29) (30)

La hipoxemia suele ser la complicación más frecuente durante la ventilación
unipulmonar. Para su manejo se requieren una o más de las siguientes intervenciones:
o Comprobar la correcta posición del tubo o del bloqueador bronquial.
Repetir la visualización con fibrobroncoscopio a través del lumen traqueal
del tubo si se sospecha la malposición del mismo.
o Ante la sospecha de secreciones, aspirar por ambas luces del tubo.
o Incrementar la FiO2.
o Maniobras de reclutamiento en el pulmón ventilado con el objetivo de
disminuir las atelectasias y el shunt.
o Optimizar los valores de PEEP en el pulmón ventilado.
o Asegurar un gasto cardiaco adecuado así como una adecuada capacidad
de transporte de oxígeno, corrigiendo la hipotensión y la anemia si están
presentes.
o Aplicar CPAP (conectando un circuito de Mapleson) o flujo de oxígeno al
pulmón operado (oxigenación apneica), lo que disminuirá el shunt y
mejorará la oxigenación. Estas maniobras pueden interferir con la cirugía
por lo que deben aplicarse de manera cuidadosa.
o En caso de hipoxia severa, se deberá restablecer la ventilación
bipulmonar.
o En pacientes con EPOC se debe tener siempre la sospecha de la
aparición de un neumotórax en el pulmón ventilado ante la aparición
repentina de hipoxemia. En tal caso, la rápida detección del mismo y su
tratamiento, terminando la cirugía, reexpandiendo el pulmón colapsado y
drenando el neumotórax, son claves.

7. CONSIDERACIONES ESPECIALES

a. PARA CIRUGÍA DE RESECCIÓN PULMONAR

Las resecciones pulmonares se llevan a cabo para el diagnóstico y

tratamiento de tumores pulmonares y, menos frecuentemente, para
complicaciones de infecciones necrotizantes y bronquiectasias.

Es necesaria una minuciosa evaluación preoperatoria, especialmente

de la función respiratoria: mecánica respiratoria, intercambio gaseoso
y función cardiorrespiratoria (31).

o La mecánica respiratoria se evalúa mediante diversos

test de función respiratoria. De todos los parámetros,
el de mayor utilidad es la predicción postoperatoria del
volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1).

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 Los mínimos valores preoperatorios de FEV1
generalmente aceptados son: neumonectomía,
superior al 55%; lobectomía, superior al 40% y
resección en cuña superior al 35% del valor predicho
(29).
o El intercambio gaseoso se evalúa con la capacidad de
difusión del monóxido de carbono. Una difusión de
monóxido de carbono postoperatoria menor al 40%
está relacionada con un incremento en las
complicaciones cardiorrespiratorias.
o La función cardiorrespiratoria se puede evaluar
fácilmente con un test de subir y bajar escaleras. Los
pacientes capaces de subir dos o tres pisos de
escaleras presentan una reducción en la
morbimortalidad postoperatoria. Por otra parte, la
imposibilidad de subir dos pisos de escaleras está
asociada con un incremento de la morbimortalidad
perioperatoria. En estos pacientes con poca tolerancia
al ejercicio se debe realizar un ecocardiograma para
evaluar la función cardiaca y descartar la presencia de
cor pulmonale (5).

b. PARA CIRUGÍA TORACOSCÓPICA VIDEOASISTIDA

Actualmente, muchas resecciones pulmonares pueden llevarse a

cabo mediante cirugía toracoscópica videoasistida.
La cirugía por videotoracoscopia ofrece potencialmente mejores
resultados en la función pulmonar postoperatoria, disminuye la
morbimortalidad precoz postoperatoria y reduce la incidencia de dolor
crónico en comparación con la toracotomía. Un buen aislamiento
pulmonar es esencial para el procedimiento quirúrgico.

c. FÍSTULA BRONCOPLEURAL

Se define como una comunicación entre el árbol bronquial y la

cavidad pleural. Ocurre cuando hay una rotura del muñón bronquial
o de la anastomosis traqueobronquial. Incidencia del 4,5% al 20%
tras neumonectomía y del 0,5% tras lobectomía (29).

Si se requiere una exploración quirúrgica, el paciente debe ser

trasladado en posición sentado para minimizar la contaminación del
pulmón no operado. El paciente debería mantenerse en posición
sentada, preoxigenado y emplear una técnica de inducción de
secuencia rápida, colocando un tubo de doble luz para permitir la
ventilación y aislamiento del pulmón no operado.

15
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