Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

KECAMATAN BANG HAJI


PUSKESMAS SEKAYUN
Alamat : Desa Sekayun Mudik Kec. Bang Haji 38372

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanda tangan di bawah ini :


Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bersedia / menolak KB sesudah melahirkan, adapun KB yang saya
pergunakan :
1. Spiral
2. Implant
3. Suntik
4. Pil
5. Kondom
Demikian Surat Pernyataan ini, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Pasien
Bidan yang menolong

(................................................) (................................................)