KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124
Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : _____/UN27.02/KM/ (diisi tahun sekarang)

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret menerangkan bahwa :

Nama : ______________________________________________
NIM : ______________________________________________
Program Studi/Jurusan : ______________________________________________
Semester : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
______________________________________________
No. Telp. / HP__________________________________
Adalah mahasiswa pada Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret dan masih aktif
kuliah.
Surat Keterangan ini diberikan kepadanya untuk :
Persyaratan Pengajuan Beasiswa _______________________

Kemudian harap menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Surakarta, _______________
A.n. Dekan
Tanda tangan pemegang Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

_______________________ Dr. Sapta Kunta Purnama, M.Pd

NIM. NIP. 196803231993031012.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : _________________________________________________________
2. NIM : _________________________________________________________
3. Program Studi : _________________________________________________________
4. Semester : _________________________________________________________
5. Alamat : _________________________________________________________
_________________________________________________________
No. Telp. / HP_____________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa, belum bekerja dan tidak terikat dengan
instansi baik Negeri maupun Swasta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk persyaratan permohonan beasiswa :
__________________

Surakarta, ________________
Mengetahui : Yang menyatakan,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Dr. Sapta Kunta Purnama, M.Pd _________________________

NIP. 196803231993031012 NIM.
Fakultas/Prodi/Jurusan : Nama Mahasiswa :
Jenis Layanan : Permohonan Beasiswa__________ NIM :
No Jenis Persyaratan Sah Benar Lengkap Tgl Penyelesaian Verifikasi 2 Paraf
1
2
3
4
5
6
7