Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

KABUPATEN / KOTA :
PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN : ...... 2017

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI


KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg HBV DNA
NO DESA/KELURAHAN Reaktif
< 20 THN 20 - 29 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI < 2 x batas >= 2 x batas
THN THN IMUNISASI 1X 2X 3X R NR R NR normal normal R NR R NR D ND

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

A A 10 10 10 10 35 2 3 2 38 12 26

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan

6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan

7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan

8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan

9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif : Tulis jumlahhasil tes HIV yang
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif : Tulis jumlah hasil tes Sifilis ya
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm b
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimuni
31 ∑ bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBI
32 ∑ imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imuni
33 ∑ konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi kons
34 Keterangan : Tulis informasi yang diperluka
SI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pkm

N SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif


LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
R NR Pos Neg anti HBs ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

60 60 3

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif ...................................................


: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala Puskesmas.......................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif ...................................................


: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PAD
KABUPATEN /KOTA :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI


KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg
NAMA PUSKESMAS Reaktif
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
PATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Kab/Kota

LAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya