Anda di halaman 1dari 8

PRODI D III GIZI

POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG

PENJELASAN PENELITIAN
(informed)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sherlie Jennyara

NIM : 151.341.127

Jurusan : Gizi

Alamat :KP. Pait Jaya Dusun VI RT. 002 Belo Laut Muntok, Bangka

Barat

Bermaksud melakukan penelitian tentang “Faktor-Faktor Yang Berhubungan

Dengan Kepatuhan Diet Pasien Diabetes Melitus Tipe II Di RSUD Depati

Hamzah”. Penelitian ini akan menggunakan rancangan cross sectional. Oleh

karena itu, saya akan menjelaskan beberapa hal terkait dengan penelitian yang

akan saya lakukan sebagai berikut :

1. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan gaya hidup dengan

kejadian hipertensi rawat inap di RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang.

2. Manfaat penelitian ini diharapkan dapat menambah informasi tentang gaya

hidup dan kejadian hipertensi.

3. Responden penelitian ini adalah pasien rawat inap yang di diagnosa hipertensi

dan bersedia untuk menjadi responden.


4. Pengambilan data ini akan dilakukan dengan menyesuaikan waktu yang

dibutuhkan, sesuai dengan kesepakatan. Selama wawancara berlangsung

diharapkan responden dapat menyampaikan informasi secara utuh.

5. Responden dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak untuk

mengajukan keberatan kepada peneliti jika terdapat hal-hal yang tidak

berkenan dan selanjutnya akan dicari penyelesaian masalahnya berdasarkan

kesepakatan antara peneliti dan responden.

Pangkalpinang, Januari 2018

Peneliti

Sherlie Jennyara
PRODI D III GIZI
POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN


(CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Bersedia menjadi salah satu subjek penelitian yang akan dilakukan oleh

mahasiswa dari jurusan gizi Poltekkes Pangkalpinang. Disamping itu, saya juga

dapat mengundurkan diri kapanpun dari penelitian ini tanpa ada paksaan.

Pangkalpinang, Januari 2018

Peneliti Responden

Sherlie Jennyara (..............................)


NIM. 151.341.127
PRODI D III GIZI
POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN
DIET PASIEN DIABETES MELITUS TIPE II DI RSUD DEPATI
HAMZAH 2018
A. Kuesioner Tingkat Pengetahuan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda checklist (V)
pada pilihan jawaban ya atau tidak
No Pertanyaaan Ya Tidak
Skor 1 Skor 0
1 Menurut Bapak/Ibu, apakah penyakit diabetes dapat
disembuhkan?
2 Menurut Bapak/Ibu, Apakah pengaturan pola makan
hanya perlu dilakukan oleh orang yang mengalami
obesitas / kegemukan?
3 Menurut bapak/ibu apakah genetik, dan obesitas
adalah faktor penyebab DM?
4 Apakah penderita dibetes mellitus harus membatasi
konsumsi nasi?
5 Apakah gejala awal pada diabetes mellitus adalah
banyak makan, banyak minum, dan banyak buang air
kecil?
B. Kuesioner Motivasi Diri
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda checklist (V) pada
pilihan jawaban ya atau tidak

No Pertanyaan Ya Tidak

Skor 1 Skor 0

1 Apakah Bapak/Ibu mempunyai keinginan untuk


sembuh dari penyakit DM?

2 Apakah Bapak/Ibu selalu merasa terdorong untuk


mematuhi aturan diet sesuai anjuran?

3 Apakah Bapak/Ibu selama ini merasa telah


mematuhi anjuran diet yang diberikan oleh
dokter/tenaga kesehatan?

4 Apakah selama ini Bapak/Ibu merasa mudah dalam


menjalankan diet?

5 Apakah Bapak/Ibu selama ini mengurangi makan –


makanan yang manis – manis (kue manis, teh
manis)?
C. Kuesioner Dukungan Keluarga
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda checklist (V) pada
pilihan jawaban ya atau tidak

No Pertanyaan Ya Tidak

Skor 1 Skor 0

1 Apakah anggota keluarga menyediakan makanan sesuai


aturan diet?

2 Apakah anggota keluarga mengawasi jadwal makan


Bapak/Ibu?

3 Apakah anggota keluarga memberikan dorongan


kepada Bapak/Ibu untuk makan sesuai dengan diet yang
dianjurkan?

4 Apakah anggota keluarga menganjurkan Bapak/Ibu


untuk mengurangi makanan yang mengandung gula
dalam jumlah banyak?

5 Apakah anggota keluarga mengingatkan kepada


Bapak/Ibu untuk selalu memantau kadar gula darah?
D. Kuesioner Peran Petugas Kesehatan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda checklist (V) pada
pilihan jawaban ya atau tidak
No Pertanyaan Ya Tidak

Skor 1 Skor 0

1 Apakah petugas kesehatan (perawat, dokter, Ahli gizi)


sewaktu di rumah sakit memberikan
informasi/menjelaskan penyakit yang diderita ?

2 Apakah petugas kesehatan (perawat, dokter, Ahli gizi


gizi) Sewaktu di rumah sakit memberikan
informasi/menjelaskan pengobatannya ?

3 Apakah petugas kesehatan (Ahli gizi) menjelaskan


tentang diet yang diberikan ?

4 Apakah ada komunikasi petugas kesehatan ( perawat,


dokter, Ahli gizi dengan anda untuk melakukan
konsultasi/sosialisasi?

5 Apakah Petugas Kesehatan ( perawat, dokter, Ahli gizi )


rutin mengontrol keadaan bapak/ibu ?
E. Kepatuhan Diet Pasien Diabetes melitus Tipe II
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda checklist (V) pada
pilihan jawaban ya atau tidak

Petunjuk: Berilah tanda cek list (✓) pada kolom jawaban yang telah tersedia :

No Pertanyaan Ya Tidak

Skor 1 Skor 0

1 Saya makan tepat waktu sesuai jadwal


yang sudah dikonsultasikan oleh dokter
atau petugas kesehatan yang lain

2 Saya makan makanan yang sesuai anjuran


dokter atau petugas kesehatan yang lain

3 Saya setiap hari mengkonsumsi makanan


dan minuman yang terasa manis/banyak
mengandung gula

4 Saya secara rutin mengontrol kadar gula


darah kepuskesmas / pelayanan kesehatan
yang lain untuk menentukan kebutuhan
diet saya.

5 Saya memakai gula pengganti seperti


gula jagung pada saat ingin
mengkonsumsi minuman/makanan yang
manis