Anda di halaman 1dari 1

FORM FORM

TEMPORARY ID/SIMPER TEMPORARY ID/SIMPER


ID/SIMPER SEMENTARA ID/SIMPER SEMENTARA
Doc. Number IMP.SHE.12.003 Eff. Date 01-02-2018 Revisi 00 Doc. Number IMP.SHE.12.003 Eff. Date 01-02-2018 Revisi 00

Nama Enny Suliestria, ST Nama Purnomo

NIK NIK

Jabatan Project Manager Jabatan Mining Supervisor

Department Mining Department Mining


Light Vehicle Light Vehicle
Tipe Unit Tipe Unit
Ford Ranger Ford Ranger

Klasifikasi Klasifikasi
SIMPER SIMPER
Alasan Penerbitan Alasan Penerbitan

Masa Berlaku Masa Berlaku


Catatan: Catatan:
1. Selain petugas yang berwenang dilarang menerbitkan/ 1. Selain petugas yang berwenang dilarang menerbitkan/
menyetujui ID/SIMPER sementara ini. menyetujui ID/SIMPER sementara ini.
2. Pastikan semua syarat sudah terpenuhi, sebelum menerbitkan 2. Pastikan semua syarat sudah terpenuhi, sebelum menerbitkan
ID/SIMPER sementara ini. ID/SIMPER sementara ini.
3. Klasifikasi SIMPER 3. Klasifikasi SIMPER
R (Restricted), L (Learning), P (Probation), F (Full), I (Instructor) R (Restricted), L (Learning), P (Probation), F (Full), I (Instructor)

Diterbitkan oleh Disetujui oleh Diterbitkan oleh Disetujui oleh

Penguji SHE Supervisor Penguji SHE Supervisor