Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. PAULUS YULIANTO 1 Nama ERDINA DWI PUSPA, AMd. Kep
2 NIP 19450203 18502 1 001 2 NIP 19810304 200612 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IV B 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK.I / II d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Jenangan 5 Unit Kerja Puskesmas Jenangan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada


1 0.01 100 10000 Laporan 9500 12 Bulan
kelompok
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
2 0,005 2500 500 Rumusan 300 12 Bulan
sederhana pada keluarga

3 Melaksanakan tindakan keperawatan keluarga 0,002 400 200 rencana 150 12 Bulan

4 Tindakan Keperawatan Dasar kategori II 0,002 2000 1000 Tindakan 950 12 Bulan

5 Tindakan Keperawatan Dasar kategori III 0,005 2500 500 Tindakan 400 12 Bulan

6 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0,01 #VALUE! 100 Kegiatan 75 12 Bulan


7 Menerima konsultasi evalusi keperawatan secara individu 0,002 1000 500 Laporan 450 12 Bulan
8 melaksanakan tugas jaga dan siaga dipuskesmas tugas jaga sore 0.03 3.6 120 setiap kali 120 12 Bulan

9 Melaksanakan tugas jaga dan siaga dipuskesmas tugas jaga malam 0.05 5 100 setiap kali 100 12 Bulan

10 melaksanakan tugas jaga dan siaga dipuskesmas tugas jaga on call 0.02 4 200 setiap kali 200 12 Bulan
11 0
12
Ponorogo,…..Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr. PAULUS YULIANTO ERDINA DWI PUSPA, AMd. Kep


19450203 18502 1 001 19810304 200612 2 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa


1 pengkajian dasar pada kelompok 100 10000 Laporan 9500 12 Bulan 0 9 900 Laporan 80 12 Bulan 85.84 21.46

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan 2500 500 Rumusan 300 12 Bulan 0 2500 500 Rumusan 82 12 Bulan 203.33 50.83
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada keluarga
3 Melaksanakan tindakan keperawatan keluarga 400 200 rencana 150 12 Bulan 0 300 150 rencana 85 12 Bulan 207.67 51.92
4 Tindakan Keperawatan Dasar kategori II 2000 1000 Tindakan 950 12 Bulan 0 1900 950 Tindakan 80 12 Bulan 179.42 44.86
Tindakan Keperawatan Dasar kategori III
5 2500 500 Tindakan 400 12 Bulan 0 1750 350 Tindakan 86 12 Bulan 167.50 41.88

6 Melakukan penyuluhan kepada kelompok ### 100 Kegiatan 75 12 Bulan 0 ### 75 Kegiatan 86 12 Bulan 265.67 66.42

7 Menerima konsultasi evalusi keperawatan secara 1000 500 Laporan 450 12 Bulan 0 300 150 Laporan 84 12 Bulan 124.67 31.17
individu
8 melaksanakan tugas jaga dan siaga dipuskesmas tugas 3.6 120 setiap kali 120 12 Bulan 0 0.06 2 setiap kali 82 12 Bulan 146.00 36.50
jaga sore
Melaksanakan tugas jaga dan siaga dipuskesmas tugas
9 5 100 setiap kali 100 12 Bulan 0 5 100 setiap kali 80 12 Bulan 256.00 64.00
jaga malam
10 melaksanakan tugas jaga dan siaga dipuskesmas tugas 4 200 setiap kali 200 12 Bulan 0 4 200 setiap kali 76 12 Bulan 214.00 53.50
jaga on call
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN


KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

46.25
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Ponorogo, 31 Desember 20…..


Pejabat Penilai,

Dr. PAULUS YULIANTO


19450203 18502 1 001
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 21.46052632 0 #DIV/0! 9 0.8421052632 76 #DIV/0! 76 100


#DIV/0!
1 50.83333333 0 #DIV/0! 100 27.3333333333 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 51.91666667 0 #DIV/0! 75 56.6666666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 44.85526316 0 #DIV/0! 95 8.4210526316 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 41.875 0 #DIV/0! 70 21.5 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 66.41666667 0 #DIV/0! 75 114.6666666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 31.16666667 0 #DIV/0! 30 18.6666666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 36.5 0 #DIV/0! 1.66666667 68.3333333333 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 64 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 53.5 0 #DIV/0! 100 38 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

124.6666667

10
RB>24

0.0000 #DIV/0! 85.8421053 85.8421053


#DIV/0! 85.84210526 85.84211
#DIV/0! 203.3333333 0.0000 #DIV/0! 203.333333 203.3333 203.333333
#DIV/0! 207.6666667 0.0000 #DIV/0! 207.666667 207.6667 207.666667
#DIV/0! 179.4210526 0.0000 #DIV/0! 179.421053 179.4211 179.421053

#DIV/0! 167.5 0.0000 #DIV/0! 167.5 167.5 167.5

#DIV/0! 265.6666667 0.0000 #DIV/0! 265.666667 265.6667 265.666667


#DIV/0! 124.6666667 0 #DIV/0! 124.666667 124.6667 124.666667
#DIV/0! 146 0 #DIV/0! 146 146 146

#DIV/0! 256 0 #DIV/0! 256 256 256


#DIV/0! 214 0 #DIV/0! 214 214 214
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
46.25 x 60% 27.75

1. Orientasi Pelayanan 36 (Buruk)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan 75 (Cukup)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 443

8. Nilai rata – rata 73.83 (Cukup)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 73.83 x 40% 29.53

57.28

NILAI PRESTASI KERJA (Sedang)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN : ..Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a ERDINA DWI PUSPA, AMd. Kep

b. N I P 19810304 200612 2 003


9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK.I / II d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Puskesmas Jenangan


Dr. PAULUS YULIANTO
19450203 18502 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Dr. PAULUS YULIANTO


10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19450203 18502 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV B

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas


ERDINA DWI PUSPA, AMd. Kep
19810304 200612 2 003 e. Unit Organisasi Puskesmas Jenangan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT


0
0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi