Anda di halaman 1dari 9

RESUME PREOPERATIF

Identitas Pasien :
Nama : Tn.G No. RMK : 29-47-3x
Umur : 19 Tahun Diagnosa Medis : Union Fr.Tibia Fibula
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindakan Bedah : Removal Orif
Alamat : Banjarmasin Jenis Anestesi : General anestesi

Pengkajian Preoperatif.
1. Alasan tindakan pembedahan :
Tindakan pembedahan dilakukan karena akan dilakukan pelepasan besi (ORIF)
yang tertanam di kaki (area tibia dan fibula sinistra) klien.

2. Riwayat kondisi saat ini :


Pasien mengatakan bahwa kakinya mengalami patah tulang dan sudah dioperasi
sebelumnya, kakinya kurang leluasa untuk digerakan. Saat dikaji pasien merasa
tidak cemas dan tidak takut di operasi hal ini karena pasien sudah pernah
menjalani operasi. Pasien berharap operasi ini dapat berjalan dengan lancar

3. Pemeriksaan fisik / fokus :


TD : 120/80 mmHg, HR : 94 x/m, RR : 20 x/m, BT : 36,5oC
Pasien terlihat fokus dan tidak melamun

4. Tingkat Kesadaran : GCS : E 4, V 5, M 6


Pasien tampak sadar penuh sebelum masuk ruang operasi.

5. Status Psikis :
Pasien terlihat cemas, dan wajah tampak pucat

6. Pemasangan IV line :
Pasien terpasang infus RL 20 tpm

7. Pemasangan drain / kateter :


Sebelum operasi pasien tidak terpasang kateter

8. Riwayat alergi :
Tidak ada riwayat alergi
9. Penggunaan protesa / alat bantu :
Menggunakan alat bantu berjalan

10. Informed consent :


Pasien atau keluarga pasien sudah dimintai persetujuan untuk dilakukan
pembedahan

11. Penjelasan mengenai persiapan operasi :


Pasien sudah diberi penjelasan tentang persiapan operasi

12. Persiapan operasi


Pasien sudah diberi penjelasan tentang persiapan operasi yaitu pasien disuruh
untuk tidak makan dan minum (puasa)

13. Data penunjang lain, khusus :


Pasien telah diberikan obat anti biotik dan anti mual muntah

Analisis Data Preoperatif


No Data Penyebab Masalah
1. DS: Kurang informasi tentang 1. Kesiapan
Pasien mengatakan bahwa prosedur operasi meningkatkan harapan
dia merasa cemas dan
ketakutan Pasien berharap
operasi yang dijalani dapat
berjalan dengan lancar
1.
DO:
1. Perhatian pasien
baik/fokus, pasien tidak
melamun.
2. Status psikis pasien
dalam keadaan cemas
3. Pasien tampak berdoa
sebelum masuk ruang
operasi
4. GCS: E 4, V 5, M 6,
kesadaran penuh, TD:
120/80 mmHg, HR: 97
x/menit RR: 20 x/menit,
T: 36,10C.

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul


1. Kesiapan meningkatkan harapan berhubungan dengan kurang sumber informasi.

Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan 1. Inspirasi harapan 1. Jam 08.30: S: pasien
Kesiapan tindakan keperawatan Membantu pasien mengatakan
meningkatkan selama 1x15 menit untuk harapan siap
harapan pasien siap mengidentifikasi ditingkatkan
berhubungan meningkatkan harapan area dari harapan O: pasien
dengan kurang dengan kriteria hasil: dalam hidup. terlihat
sumber informasi Harapan: Hasil: pasien tenang..
1) Mengungkapkan mengatakan A: kesiapan
harapan masa dengan operasi harapan
depan yang positif penyakit bisa meningkat.
pada skala 4. sembuh. P: intervensi
2) Mengungkapkan 2. Fasilitasi 2. Jam 09.00: dilanjutkan
keyakinan pada pengembangan Membantu pasien pada
skala 4. spiritual mengembangkan keperawatan
spiritualitas diri intraoperatif.
dengan
meanjurkan
pasien berdoa.
Hasil: pasien
berdoa agar
operasinya
berjalan lancar.
RESUME INTRAOPERATIF

Identitas Pasien :
Nama : Tn.G No. RMK : 29-47-3x
Umur : 19 Tahun Diagnosa Medis : Union Fr.Tibia Fibula
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindakan Bedah : Removal Orif
Alamat : Banjarmasin Jenis Anestesi : General anestesi

Penkajian Intraoperatif
1. Posisi di meja operasi
Posisi pasien pada saat operasi adalah supinasi dengan posisi kepala ekstensi

2. Jenis operasi yaitu besar dan golongan operasi bersih

3. Tanda vital, sebelum pembiusan


Jam HR RR BT Sat
No. Tekanan Darah Ket
Pemeriksaan (x/menit) (x/menit) (0C) (%)
Sistole Diastole
1. 09.30 129 80 105 24 35,6 99
2. 09.45 127 77 96 24 36.0 100
3. 10.00 128 76 98 20 36.0 100

4. Monitoring fisiologis: diatermi untuk aliran listrik, suction perdarahan 550 cc,
terpasang IV line RL 500 cc.
5. Monitoring psikologis: pasien dalam keadaan tidak sadar.
6. Lama pembedahan 1 jam.
7. Jenis jahitan kulit terluar : Simple Interrupted
8. Tanda vital sesudah penutupan luka, sebelum dipindahkan
TD : 127/78. HR : 99, RR: 25, BT : 36.2 C

Analisis Data Intraoperatif


No Data Penyebab Masalah
1. 1) DO : Prosedur invasif Risiko Infeksi

Pasien dilakukan
pembedahan di area tibia
dan fibula sinistra
Diagnosa Keperawatan Yang Muncul
1. Risiko infeksi b.d prosedur invasif

Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi


Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. Lakukan Melakukan prosedur S: -
tindakan keperawatan prosedur aseptik aseptik dengan O: Tidak terdapat
selama 1x10 menit tidak mencuci tangan tanda-tanda
terjadi risiko aspirasi sebelum dan sesudah infeksi seperti
dengan kriteria hasil: tindakan, serta dolor (nyeri),
1. Terhindar dari memakai APD kalor (panas),
infeksi pada sesuai dengan SOP. tumor (bengkak),
skala 5 rubor
(kemerahan), dan
fungsio laesa
(perubahan
fungsi)
A: Masalah
teratasi
P: lanjutkan
intervensi
Intervensi
prosedur
aseptik
dihentikan.
RESUME PASCA OPERATIF/ Di Recovery Room

Identitas Pasien :
Nama : Tn.G No. RMK : 29-47-3x
Umur : 19 Tahun Diagnosa Medis : Union Fr.Tibia Fibula
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindakan Bedah : Removal Orif
Alamat : Banjarmasin Jenis Anestesi : General anestesi

Penkajian Pasca Operatif


1. Kesadaran
Masih dalam efek anestesi

2. Aldert Score/ SSS/ Bromage Score


Post anastesi score
Aldrette score time 15’ 30’ 45’ 60’ disharge
Sirkulasi TD sistolik ≥ 20% dari TD pre 11.00 1 1 1 2 2
op 2
20%-50% 1
>50% 0
Kesadaran Sadar penuh 2 11.00 0 0 1 2 2
Bangun jika dipanggil 1
Belum respon 0
Respirasi Mampu bernapas dan batuk 2 11.00 2 2 2 2 2
Sesak bernapas dengan
periode apneu 1
Apneu 0
Warna Hangat, kulit kering, warna 11.00 2 2 2 2 2
Kulit merah muda 2
Pucat, dingin 1
Sianosis 0
Ekstremita Mampu mengerakan 4 11.00 0 0 1 1 1
s ektremitas 2
Mampu mengerakan
2 ekstremitas 1
Mampu mengerakan
ekstremitas 0
Total 11.00 5 5 8 9 9
3. Tanda vital
Jam HR RR BT Sat
No. Tekanan Darah Ket
Pemeriksaan (x/menit) (x/menit) (0C) (%)
Sistole Diastole
1. 11,10 120 70 74 20 36,3 99
2. 11.15 120 60 80 20 36,3 100
3. 11.30 121 70 80 20 36,3 100
4. 11.45 121 80 84 20 36,3 98
5. 12.00 122 80 84 20 36,3 99
6. 12.15 122 80 84 20 36,3 99

4. Skala nyeri : 4, ekspresi wajah pasien datar, tidak meringis/menahan nyeri.


P : Nyeri muncul apabila kaki kiri digerakkan
Q : nyeri seperti ditekan-tekan
R : nyeri tidak menjalar ke area lain
S : skala nyeri 4 (nyeri sedang)
T : ketika nyeri muncul, nyeri berdurasi kurang lebih 5 menit

5. Kaki pasien kurang stabil digerakan dan apabila digerakkan kaki terasa nyeri

Analisis Data Pasca Operatif


No Data Penyebab Masalah
1. Kaki pasien kurang stabil Faktor berhubungan : Fisik, Risiko injury
untuk digerakan karena Gangguan mobilitas fisik (pasca
masih nyeri pasca operasi Operasi tibia fibula)

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul


1. Risiko injury (cidera) b.d Faktor berhubungan : Fisik, Gangguan mobilitas fisik (pasca
Operasi tibia fibula)
Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Risiko Setelah NIC : Environment Menyediakan lingkungan S: pasien merasa
injury dilakukan Management (Manajemen yang aman untuk pasien : nyaman
(cidera) tindakan lingkungan)  mengunci bed O: tidak ada hal-
b.d Faktor keperawata  Sediakan pasien, hal yang
berhubunga n selama lingkungan yang  memasang bed mengarah
n : Fisik, 1x10 menit aman untuk side (penghalang) pasien terjatuh
Gangguan tidak pasien. di area kanan dan A: risiko cidera
mobilitas terjadi  Identifikasi kiri klien teratasi
fisik (pasca risiko kebutuhan  mengidentifikasi P: intervensi
Operasi cidera keamanan kebutuhan klien dilanjutkan di
tibia fibula) dengan pasien, sesuai selama proses ruang
kriteria dengan kondisi pemulihan perawatan.
hasil : fisik dan fungsi
· Klien kognitif pasien.
terbebas  Menyediakan
dari cedera tempat tidur

 yang nyaman
dan bersih

Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(..............................) (Syamsu Rizali, S.Kep., Ns)