Anda di halaman 1dari 3

Baturaja,

Nomor Kepada
Lampiran 1 (satu) berkas Yth. Ketua Panitia Tenaga Kesehatan Lainnya
di
Baturaja

Dengan hormat,
Dalam rangka untuk mendapatkan kewenangan profesi sesuai dengan kompetensi yang
saya miliki, bersama ini saya mohon untuk dilakukan assement kompetensi.
A. IDENTITAS
Nama Pemohon
NIP
Tanggal lahir
Alamat
Telepon

B. STATUS REGISTRASI (lampirkan masing-masing 1 copy)


Nomor Registrasi
Nomor Ijazah
Nama Institusi Pendidikan
Tahun Lulusan
Kualifikasi Pendidikan
Nomor Sertifikasi Kompetensi
Masa berlaku sampai

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN


Awal
Kenaikan Tingkat
Pemulihan Kewenagan
Pemutihan

Demikianlah permohonan saya atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

(________________)
PROSES KREDENSIALING

A. Identitas
Nama
Kualifikasi
Tanggal

B. Identitas dan Kredensialing

Kualifikasi Bidang
No Nama
Khusus / Jabatan Kesehatan
Ketua Komite Tenaga kesehatan
1 Ahmad Warnunanto, SST
lainnya
2 Fadiarwati Dewi, Ssi, Apt Ketua subkredensial
Sri Rezeki Metha Maryuni, Sekretaris Komite Tenaga kesehatan
3 SKM, M. Kes lainnya
Komite Fungsional Khusus dari
4 masing- masing profesi

C. Daftar Kewengan Klinik yang diusulkan


Kewenangan profesi diberikan kepada setiap tenaga kesehatan lainnya sesuai jenjang
karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan profesi untuk memperoleh
penugasan klinis. Penugasan klinis yang diberikan dalam rangka memberikan
pelayanan sesuai profesi di Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit.

No Uraian tugas/ Kegiatan Diminta Disetujui Catatan

Proses kredensial dimulai dengan menggambarkan kemampuan jujur saat ini dengan
kriteria :
1 = Kompeten
2 = Dengan Supervisi
3 = Belum Kompetensi

Selanjutnya panitia kreensialing melakukan kredensial dengan metode assement


kompetensi
1 = Berwenang Penuh
2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan profesi (CP) dengan


kriteria
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
D. Ringkasan Oleh Ketua Tim Kredensial

Rekomendasi Tim kredensial sesuai profesi

Untuk kompetensi yang belum dilakukan 1. Ahmad Warnunanto, SST


2. Fadiarwati Dewi, Ssi, Apt
diharapkan yang bersangkutan dapat 3. Sri Rezeki Metha Maryuni, SKM, M.
mengikuti pelatihan dan melaksanakan Kes
dengan bimbingan sehingga pada saat 4.
pengajuan kewenangan profesi berikutnya
bisa diajukan

Catatan

Tanggal

Kepala Ruangan Pemohon

Assesor/ KFK