Anda di halaman 1dari 23

23

BAB III
LAPORAN KASUS

1. IDENTIFIKASI
 Nama : Ny. AA
 Umur : 51 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Jl. Ir. PHM Noor
 Status : Menikah
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 MRS : 9 Januari 2017

1. ANAMNESIS

Keluhan utama
Penurunan kesadaran sejak ±3 jam SMRS.
Keluhan tambahan
Luka di kaki kanan yang tak kunjung sembuh sejak ±2 minggu SMRS
Riwayat perjalanan penyakit
± 2 minggu SMRS, os mengeluh luka yang tak kunjung sembuh pada kelingking
kaki kanan karena dicakar kucing, luka terasa nyeri, kulit memerah, tidak ada
nanah, demam tidak ada. Kemudian os berobat ke bidan, dan diberi bubuk tabur
untuk perawatan luka di kaki. Namun, luka belum sembuh.
± 3 hari SMRS os mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca
dan emosi. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Tidak ada mengi, nyeri dada
(-), sembab pada tubuh (-), berdebar-debar (-), dan tidak ada batuk. Demam ada,
demam turun jika diberi obat penurun panas. Os mengeluh badan terasa lemas,
pandangan berkunang-kunang tidak ada, mual (+), muntah (-) nyeri ulu hati (-).
Luka pada kaki kanan belum sembuh, luka semakin membesar, bengkak, terasa
nyeri, nanah ada, kulit sekitar luka bewarna kehitaman. BAB dan BAK tidak ada
24

keluhan. Os dalam kondisi sadar penuh, lalu dibawa ke IGD RS Bhayangkara. Os


kemudian dirawat selama 2 hari. Karena merasa baikan, os pulang.
± 3 jam SMRS os tidak sadarkan diri, os menjadi tidak respon diajak bicara,
kelemahan sesisi tubuh tidak ada, kejang tidak ada, demam tidak ada, sesak ada,
mengi tidak ada, batuk tidak ada, nyeri dada tidak ada, nyeri perut tidak ada, mual
ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Os dibawa ke UGD RS. Bhayangkara lalu langsung dirujuk ke RSMH. Os
diketahui sakit kencing manis sejak ± 3 tahun yang lalu. Sejak ± 3 tahun yang
lalu os merasa sering lapar dan haus walau sudah banyak makan dan minum, serta
mengeluh badan sering terasa lemas. Namun os tidak minum obat rutin dan hanya
minum ramuan-ramuan tradisonal.

Riwayat penyakit dahulu:


 Riwayat kencing manis yang diketahui sejak ± 3 tahun yang lalu, namun
os tidak rutin mengkonsumsi obat.
 Riwayat hipertensi yang diketahui sejak ± 2 tahun yang lalu, namun os
tidak rutin mengkonsumsi obat.
 Riwayat sakit ginjal tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga


 Ayah os menderita kencing manis dan darah tinggi.

Riwayat Kebiasaan
 Os tidak merokok, riwayat perokok dalam rumah / keluarga disangkal.

Riwayat Sosioekonomi
Penderita sudah berkeluarga, dan sehari-harinya merupakan ibu rumah tangga.
25

1. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Apatis
Dehidrasi : Turgor kulit kembali lambat
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 142 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 42 x/menit, reguler, tipe pernafasan kussmaul (cepat dan
dalam)
Suhu : 36,2° C
Berat badan : 42 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 18,6 kg/m2
Status gizi : normoweight (berat badan ideal)

Keadaan spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (-),
spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut
normal.

KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula
serta tidak ada nyeri penekanan.

Kepala
Normosefali, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-).
26

Mata
Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), pergerakan mata
ke segala arah baik.

Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,
tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan.

Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran tidak dinilai.

Mulut
Bibir kering, sianosis (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah berselaput (-), atrofi
papil (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH2O, kaku kuduk (-)

Dada
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar
P : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)
P : sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-), batas paru hepar ICS VI
A: Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus pada basal kedua paru, wheezing (-)

Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba
27

P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LS dextra, batas jantung kiri
linea midclavicularis sinistra ICS VI
A : HR = 142x/menit, murmur (-), gallop (-)

Perut
I : Datar, spider naevi (-), tumor (-)
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P : timpani, nyeri ketok (-)
A : Bising usus (+) normal

Alat kelamin : tidak dinilai


Extremitas atas
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, merah dan bengkak pada sendi (-),
edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-),
turgor kembali lambat.

Extremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, merah dan bengkak pada sendi (-),
edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-),
turgor kembali lambat.
Status lokalis : Regio dorsalis pedis dextra
Terdapat ulkus, dasar otot, warna kehitaman, diameter ± 6 cm, pus (+).

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 9 Januari 2017 di IGD)


 Test Strip Gula darah:
Gula darah sewaktu : 442 mg/dL
 Uji Dipstick pada urin:
Keton +++
 EKG:
Irama sinus, HR: 120 x/m, gelomban P normal, PR interval 0,12 detik, QRS
kompleks 0,04 detik, R/S d1v1 <1, SV1 + RV5V6 >35, ST-T changes (-)
28

Kesan à Sinus takikardi


1. DIAGNOSIS
Penurunan kesadaran ec KAD + DM tipe 2 normoweight uncontrolled + ulkus
pedis dextra

1. DIAGNOSA BANDING
Penurunan kesadaran ec HHS + DM tipe 2 normoweight uncontrolled + ulkus
pedis dextra

1. TATALAKSANA AWAL
Nonfarmakologis
 Istirahat
 O2 5 L/menit (Canul)
 Diet DM cair 1500 kkal
 Edukasi
 Catheter urin

Farmakologis
 IVFD NaCl 0,9% kocor 2000 cc pada 4 jam pertamaà dilanjutkan gtt
xxx/menit (makro)

1. RENCANA PEMERIKSAAN
 Glukosa darah post rehidrasi, keton urin, ureum, dan kreatinin, elektrolit,
urinalisis, analisa gas darah, darah rutin (Hb, WBC, RBC, Ht, Plt, DC).

1. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam

1. FOLLOW UP
Perkembangan Di Instalasi Gawat Darurat
29

List control fase rehidrasi

Pukul Sens TD (mmHg) N RR T

13.20 Apatis 140/100 128 25 36,2

14.20 Apatis 140/100 125 27 36,2

15.20 Apatis 140/100 125 27 36,5

16.20 Apatis 140/100 125 28 36,6

Tanggal 9-1-2017 (pukul 16.45 WIB)

S Penurunan kesadaran

Post rehidrasi
Apatis
140/90 mmHg
120 x/menit, reguler I/T cukup
30 x/menit, cepat dan dalam
36,6oC
O: Conjungtiva palpebra pucat (-), Sklera ikterik (-)
Kesadaran JVP (5-2) cmH2O
TD Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Nadi HR 120 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Pernafasan Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Suhu
Kepala Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Leher Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
Thorax: Jantung
Paru-paru Test strip gula darah post rehidrasi = 448 mg/dL
Abdomen Urin output 900 cc/4 jam
Eksterimitas Hasil pemeriksaan laboratorium (AGD) didapatkan kondisi asidosis (terlam

A Penurunan kesadaran ec ketoasidosis diabetikum + DM tipe II, normowei


30

ulkus pedis dextra

Non farmakologis
– Istirahat
– O2 8-10 liter/menit
– Diet cair DM 1500 kkal
– Catheter urine.

Farmakologis
– IVFD NaCl 0,9 % gtt xx/menit (mikro)
– Bolus meylon ½ flash
– Drip 1,5 flash meylon dalam NaCl 0,9% 500 cc gtt xx/menit
– Drip PERKENI (2015):
· Injeksi 9 unit novorapid (IV)
· Drip 100 unit novorapid dalam 500 cc NaCl 0,9% (5 unit)
· Cek bss/jam
– Injeksi Ceftriaxone 2×1 gr
P – Rencana injeksi metronidazole 4×500 gr (jika ureum kreatinin norm

Analisa Gas Darah:


 FIO2 : 98 % · Hb : 15,1 g/dL
 Temp : 36,2 C · Na+: 147,7 mmol/L
Lampiran:  pH : 6,962 · K+ : 5,12 mmol/L
Hasil lab  pCO2 : 25,0 mmHg · HCO3 : 5,7 mmo
(9-1-2017)  SO2 : 97,2% · Total CO2 : 6,5 mmol
 Hct : 45% · PO2/FIO2 : 145,4 mm

Jam Sens TD N RR T B

18.30 Apatis 140/90 123 25 36 4


31

19.30 Apatis 140/90 123 25 36,2 4

20.30 Apatis 140/90 125 26 36 4

21.30 Apatis 140/90 123 25 36 1

22.30 Apatis 140/90 125 26 36 1

23.30 Apatis 110/60 129 26 36,1 1

00.30 Apatis 120/50 138 24 36,4 1

01.30 Apatis 130/60 124 23 36,5 1

02.00 Apatis 120/60 122 25 36,4 1

02.30 Apatis 120/70 120 24 36,1 1

03.00 Apatis 120/60 124 22 36,2 1

03.30 Apatis 120/70 120 22 36,4 1

04.00 Apatis 130/70 118 21 36,7 1

04.30 Apatis 130/70 118 22 36,4 1

05.00 Apatis 130/70 120 20 36,4 1

05.30 Apatis 130/70 110 20 36,4 1

06.00 CM 120/70 110 20 36,2 1

07.00 CM 120/70 106 20 36,2 1


Follow up pemberian insulin

Tanggal 6-6-2017 (pukul 06.30 WIB)

S Badan lemas

O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 130/70 mmHg
Nadi 120 x/menit
32

20 x/menit, reguler, nafas kusmaull (-)


Pernafasan 36,4oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sklera ikterik (-)
Kepala JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Leher
Thorax: HR 120 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, uk 6×4 cm, nyeri tekan (+)
Eksterimitas Hasil pemeriksaan lab menunjukkan perbaikan kondisi asidosis (terlampir)

A KAD perbaikan + DM tipe II, normoweight uncontrolled + ulkus pedis dex

Non farmakologis
– Istirahat
– Diet cair DM 1500 kkal
– O2 8 L/m NRM
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% + 100 unit insulin (drip Perkeni)
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
P – Drip Meylon gtt xx /m

Lampiran hasil lab Darah rutin: Analisa Gas Darah


(10-1-2017) Hb : 12,3 gr/dL FIO2 : 98 %
Eritrosit : 4,41 x 106/mm3 Temp : 36,0 C
Leukosit : 18.600/mm3 pH : 7,262
Ht : 36 vol% pCO2 : 35,0 mmHg
Trombosit : 388000/mm3 pO2 : 118 mmHg
D/C : 0/0/85/5/10 SO2 : 98,1%
Kimia Darah Hct : 36%
SGOT : 24 U/L Hb : 12,1 g/dL
SGPT : 12 U/L Na+ : 148,2 mmol/L
GDS : 204 mg/dl K+ : 3,29 mmol/L
33

Ureum : 62 mg/dl
Kreatinin : 0,85 mg/dl
Ca : 9,1 mg/dL
Na : 147 mg/dL HCO3 : 15,9 mmol/L
K : 4,1 mEq/L

Tanggal 10-1-2017 (19.00 WIB)

S Badan lemas

O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 120/70 mmHg
Nadi 100 x/menit
Pernafasan 22 x/menit
Suhu 36,5oC
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Leher JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Jantung HR 100 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Paru-paru Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)

A KAD perbaikan + DM tipe II, normoweight uncontrolled + ulkus pedis dex

P Non farmakologis
– Istirahat
– Diet DM 1 1500 kkal
– Edukasi
– O2 3L/m
– Rawat luka
Farmakologis
34

– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m


– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
– Drip Meylon gtt xx /m
– Injeksi novorapid 3×6 iu SC
– Injeksi levemir 1×10 iu SC

Tanggal 10-1-2017 (06.30 WIB)

S Badan lemas

O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 140/80 mmHg
Nadi 105 x/menit
Pernafasan 18 x/menit
Suhu 36,5oC
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Leher JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Jantung HR 100 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Paru-paru Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)

A KAD perbaikan + DM tipe II, normoweight uncontrolled + ulkus pedis dex

P Non farmakologis
– Istirahat
– Diet DM 1 1500 kkal
– Edukasi
– O2 3 L/m
– Rawat luka
35

Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
– Injeksi novorapid 3×6 iu SC
– Injeksi levemir 1×10 iu SC

Tanggal 10-1-2017 (21.30 WIB)

S Badan lemas

O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 140/80 mmHg
Nadi 84 x/menit
Pernafasan 24 x/menit
Suhu 36,5oC
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Leher JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Jantung HR 84 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Paru-paru Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)

A KAD perbaikan + DM tipe II, normoweight uncontrolled + ulkus pedis dex

P Non farmakologis
– Istirahat
– Diet DM 1 1500 kkal
– Edukasi
– O2 3 L/m
36

– Rawat luka
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
– Injeksi novorapid 3×6 iu SC
– Injeksi levemir 1×10 iu SC
Pasien pindah bangsal rawat inap.

Tanggal 11-1-2017 (09.00 WIB)

S Badan lemas

Compos mentis
O: 140/80 mmHg
Kesadaran 82 x/menit
Tekanan darah 22 x/menit
Nadi 36,5oC
Pernafasan Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Suhu JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Kepala
Leher HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Thorax: Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Paru-paru Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
Abdomen ABI kanan : 0,86
Eksterimitas ABI kiri : 0,92

A KAD perbaikan + DM tipe II, normoweight uncontrolled + ulkus pedis dex

P Non farmakologis
– Istirahat
37

– Diet DM 1 1500 kkal


– Edukasi
– O2 3 L/m
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
– Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– Injeksi levemir 1×12 iu SC
Konsul gigi dan mulut, mata, neurologis.

Darah Hemostasis: Analisa Gas Darah


PT : 13,6 (K) – 14,6 (P) Temp : 36,5 C
INR : 1,16 pH : 7,431
APTT : 29,5 (K) – 25,6 (P) pCO2 : 33,2 mmHg
D-dimer : 1,72 pO2 : 141,6 mmHg
SO2 : 99,3 %
Kimia Klinik Hct : 38%
Protein total : 6,4 g/dL Hb : 12,8 g/dL
Albumin : 2,9 g/dL Na+ : 152,1 mmol/L
Globulin : 3,5 g/dL K+ : 2,72 mmol/L
Glukosa sewaktu : 223 mg/dl HCO3 : 22,3 mmol/L
Kolesterol total : 201 mg/dl
Kolesterol HDL : 46 mg/dL Swab ulkus (Hasil makrosk
LDL : 148 mg/dL Gram (+), Coccus (+)
Trigliserid : 82 mg/L Gram (-) Bacil (+)
Yeast Cell (+) positif
Lampiran hasil lab LEukosis : 2-3/LP
(8-6-2017) Epitel : 0-1/LP

Tanggal 12-1-2017 (06.30 WIB)


38

S Badan lemas

O: Compos mentis
Kesadaran 140/80 mmHg
Tekanan darah 82 x/menit
Nadi 22 x/menit
Pernafasan 36,5oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Kepala JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher
Thorax: HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Edema pretibial (-)
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)

Post KAD perbaikan + DM tipe II, normoweight uncontrolled + ulku


A hipoalbumin + hiperkoagulasi

Non farmakologis
– Istirahat
– Diet DM 1 1500 kkal
– Edukasi
– O2 3 L/m
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
– Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– Injeksi levemir 1×12 iu SC
– Neurodex 1×1 tab
P – Aspilet 1×80 mg tab

Lampiran hasil lab URINALISIS:


39

Warna : Kuning keruh


Kejernihan : Keruh Sedimen urin
Berat Jenis : 1,015 Epitel : Negatif
pH urin : 6,0 Leukosit : 0- 2
Glukosa : Negatif Eritrosit : 0-2
Keton : Positif +++ Silinder : negatif
Darah : Positif + Bakteri : Positif +
Bilirubin : Negatif Mukus : Negatif
(9-6-2017) Leukosit esterase : Positif ++ Jamur : Positif +++

Assesment bagian Mata à katarak senilis


Assesment bagian gigi dan mulut à saran ekstraksi gigi 24, 25, 26 47 dan s
Jawaban konsul baik dan gula darah terkontrol.

Tanggal 12-1-2017 (06.30 WIB)

S Badan lemas

O: Compos mentis
Kesadaran 140/80 mmHg
Tekanan darah 82 x/menit
Nadi 22 x/menit
Pernafasan 36,5oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Kepala JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher
Thorax: HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Edema pretibial (-)
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
40

Post KAD perbaikan + DM tipe II, normoweight uncontrolled + ulkus pedis


A dextra + katarak senilis + hipoalbumin + hiperkoagulasi

Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
Non farmakologis – Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
– Istirahat – Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– Diet DM 1 1500 kkal – Injeksi levemir 1×12 iu SC
– Edukasi – Neurodex 1×1 tab
P – O2 3 L/m – Aspilet 1×80 mg tab

Tanggal 13-1-2017 (06.30 WIB)

S Badan lemas
41

O: Compos mentis
Kesadaran 140/80 mmHg
Tekanan darah 82 x/menit
Nadi 22 x/menit
Pernafasan 36,5oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Kepala JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher
Thorax: HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Edema pretibial (-)
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)

Post KAD perbaikan + DM tipe II, normoweight uncontrolled + ulkus pedis


A hipoalbumin + hiperkoagulasi

Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
Non farmakologis – Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Istirahat – Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
– Diet DM 1 1500 kkal – Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– O2 3 L/m – Injeksi levemir 1×12 iu SC
– Perawatan luka – Neurodex 1×1 tab
P – Aspilet 1×80 mg tab

Tanggal 14-1-2017 (06.30 WIB)

S Badan lemas
42

O: Compos mentis
Kesadaran 140/80 mmHg
Tekanan darah 82 x/menit
Nadi 22 x/menit
Pernafasan 36,5oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Kepala JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher
Thorax: HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Edema pretibial (-)
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)

Post KAD perbaikan + DM tipe II, normoweight uncontrolled + ulkus pedis


A dextra + hipoalbumin + hiperkoagulasi

Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
Non farmakologis – Inf Metronidazole 4x 100 mg
– Istirahat IV
– Diet DM 1 1500 kkal – Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– O2 3 L/m – Injeksi levemir 1×12 iu SC
– Perawatan luka – Neurodex 1×1 tab
P – Aspilet 1×80 mg tab

Tanggal 15-1-2017 (06.30 WIB). Hari ke-7 di bangsal

S Badan lemas berkurang


43

O: Compos mentis
Kesadaran 130/90 mmHg
Tekanan darah 88 x/menit
Nadi 20 x/menit
Pernafasan 36,5oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Kepala JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher
Thorax: HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Edema pretibial (-)
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)

Post KAD perbaikan + DM tipe II, normoweight uncontrolled + ulkus DM regio


A pedis dextra + hipoalbumin + hiperkoagulasi

Non farmakologis
– Istirahat
– Diet DM 1 1500 kkal
– O2 3 L/m
– Perawatan luka
– Konsul bedah ortopedi
– Kultur pus
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 500 mg IV
– Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– Injeksi levemir 1×10 iu SC
– Neurodex 1×1 tab
P – Aspilet 1×80 mg tab
44

Tanggal 16-1-2017 (06.30 WIB). Hari ke-8 di bangsal

S Badan lemas berkurang

O: Compos mentis
Kesadaran 130/90 mmHg
Tekanan darah 88 x/menit
Nadi 20 x/menit
Pernafasan 36,5oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Kepala JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher
Thorax: HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Edema pretibial (-)
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)

Post KAD perbaikan + DM tipe II, normoweight uncontrolled + ulkus DM regio


A pedis dextra + hipoalbumin + hiperkoagulasi
45

Non farmakologis
– Istirahat
– Diet DM 1 1500 kkal
– O2 3 L/m
– Perawatan luka
– Menunggu jawaban bedah orthopedi
– Rencana cek lab urin rutin ulang, dan darah rutin (Hb, wbc, rbc, ht, plt,
dc), darah kimia (ur, cr, Na, Ca, K, albumin, globin).
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 500 mg IV
– Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– Injeksi levemir 1×10 iu SC
– Neurodex 1×1 tab
P – Aspilet 1×80 mg tab