Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No. 21 Tirtomulyo Plantungan Telp. (0294) 3652015
KENDAL Kode Pos 51362

SURAT DISPENSASI JAM KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


NAMA :
NIP :
JABATAN :

Menerangkan bahwa pada hari ..................... Tanggal .............................. jam ............. WIB,
Saya sudah melakukan presensi fingerprint pagi / siang namun tidak terekam.

Demikian untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan seperlunya.

Kendal, .....................................
Menyetujui Hormat saya,
Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

dr. KARYADI ..........................................


NIP. 19701001 200904 1 001 NIP. ..............................................
Plantungan, ..............................................

Kepada Yth :
Kepala UPTD Puskesmas Plantungan
Di
Plantungan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................

NIP : .............................................................

Jabatan : .............................................................

Keterangan : ....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Demikian atas kebijaksanaannya saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

......................................................

NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No. 21 Tirtomulyo Plantungan Telp. (0294) 3652015
KENDAL Kode Pos 51362

SURAT DISPENSASI JAM KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


NAMA :
NIP :
JABATAN :

Menerangkan bahwa pada hari ..................... Tanggal .............................. jam ............. WIB,
Saya sudah melakukan presensi fingerprint pagi / siang namun tidak terekam.

Demikian untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan seperlunya.

Kendal, .....................................
Menyetujui Hormat saya,
Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

dr. KARYADI ..........................................


NIP. 19701001 200904 1 001 NIP. ..............................................