Anda di halaman 1dari 3

Perihal : Permohonan Balik Nama Kepada

Kios di Terminal Bus Kota Yth. Kepala Dinas Perhubungan

Pekalongan Pariwisata dan Kebudayaan


Kota Pekalongan

Di

Pekalongan

Dengan Hormat ,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : CATUR AJI NINA R

Tempat, Tgl Lahir : Pekalongan, 09-06- 1984

Pekerjaan : Menurus rumah tangga

Ala mat : Jln. Angkatan 66 Gg 9A 28 Kramatsari

Kota Pekalongan.

Dengan ini mengajukan permohonan balik nama Kios No 5 atas nama Suryo di Terminal Bus
Kota Pekalongan seluas 3 X 4 = 12 m2 yang selama ini sudah tidak dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sebagai bahan pertimbangan kami sanggup mentaati segala aturan yang berlaku dan juga kami
lampirkan persyaratan – persyaratan guna memenuhi permohonan kami ( terlampir )

Pekalongan, 27 Mei 2013

Hormat Kami,

CATUR AJI NINA R


PERJANJIAN PENGALIHAN PEMAKAIAN TEMPAT KIOS

DI TERMINAL BUS KOTA PEKALONGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :SURYO

Tempat, Tgl Lahir : Tegal, 5 Mei 1923

Pekerjaan : Pedagang.

Ala mat : Bendan Gg 8 Kota Pekalongan.

Selanjutnya disebut pihak Pertama.

N a m a : CATUR AJI NINA R

Tempat, Tgl Lahir : Pekalongan, 09-06- 1984

Pekerjaan : Mengurus rumah tangga

Ala mat : Jln. Angkatan 66 Gg 9A 28 Kramatsari

Kota Pekalongan.

Selanjutnya disebut pihak kedua .

Pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat melakukan perjanjian pengalihan pemanfaatan kios
no : 1 dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak pertama telah mengalihkan pemanfaatan kios yang terletak di Terminal Bus Kota
Pekalongan Nomor : 5 seluas 3 X 4 = 12 m² Kepada pihak kedua.

Pasal 2

Pihak kedua telah menerima pemanfaatan Kios tersebut dari pihak Pertama.

Pasal 3

Kewajiban pihak Pertama :

1) Melunasi retribusi sampai dengan pengalihan pemanfaatan Kios kepada Dinas

Perhubungan, pariwisata dan Kebudayaan Kota Pekalongan

2) Menyerahkan Perjanjian ( lama ) kepada pihak kedua.


Kewajiban Pihak kedua :

1) Membayar biaya balik nama kepada Dinas Perhubungan Pariwisata dan Kebudayaan
Kota Pekalongasn.

2) Merawat/memelihara kios akibat pemanfaatan tersebut.

3) Mentaati segala ketentuan peraturan dari Dinas Perhubungan,

Pariwisata dan Kebudayaan Kota Pekalongan.

Pasal 4

Pihak kedua akan menyerahkan pemanfaatan Kios secara suka rela kepada Dinas Perhbungan
Pariwisata dan Kebudayaan Kota Pekalongan apabila :

1 ) Menelantarkan Kios tersebut selama 6 bulan.

2 ) Menggunakan bangunan kios tersebut tidak pada peruntukanya.

3 ) Tidak membayar retribusi selama 6 ( enam ) bulan berturut- turut.

Demikian perjanjian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 27 Mei 2013

Pihak Pertama Pihak Kedua

SURYO CATUR AJI NINA R

Mengetahui :

Kepala Dinas Perhubungan Pariwisata


dan Kebudayaan Kota Pekalongan

Drs. DOYO BUDI WIBOWO,MM


Pembina Utama Muda
NIP : 19631111 198902 1 005