Anda di halaman 1dari 81

MENU UTAMA

STP CBMS
JAN FEB MAR APR JAN FEB MAR APR

MEI MEI REKAP


JUN JUL AGUST JUN JUL AGUST CBMS
SEP OKT NOP DES SEP OKT NOP DES

ANALISA KASUS CAMPAK


W2 BERDASARKAN WAKTU PEMBERIAN VITAMIN A
(EWARS)
ANALISA UMUR KONDISI AKHIR

STATUS IMUNISASI HASIL LAB


REKAP
CBMS

MIN A

R
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUS
( KASUS BARU )

PROPINSI : JAWA TIMUR


KABUPATEN : BANGKALAN
PUSKESMAS : BLEGA
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak 1 1
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 malaria mik
18 DBD
19 Demam dengue
20 Pnemonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes militus
28 Kecelakaan Lalin Darat
JUMLAH 1 1 0 0

Laporan awal / perbaikan ( lingkari pilihan ) :


Jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
TN Luar Kecamatan :
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )

MENU
Tahun : 2016
UTAMA
Bulan : JANUARI
Jumlah Kunjungan :
MUR ( TAHUN ) KASUS BARU Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah LK Pr Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

2 1 1 2

0 0 0 0 0 2 1 1 2

Bangkalan, 05 Februari 2016


KEPALA PUSKESMAS BLEGA

....................................................................
NIP. .......................................................
MENU
UTAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKES
( KASUS BARU )

PROPINSI : JAWA TIMUR


KABUPATEN :
PUSKESMAS :
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 malaria mik
18 DBD
19 Demam dengue
20 Pnemonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes militus
28 Kecelakaan Lalin Darat
JUMLAH

Laporan awal / perbaikan ( lingkari pilihan ) :


Jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
TN Luar Kecamatan :
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )
MENU
Tahun : UTAMA
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
MUR ( TAHUN ) KASUS BARU Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah LK Pr Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bangkalan, ....................................................
KEPALA PUSKESMAS .................................

....................................................................
NIP. .......................................................
MENU
UTAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKES
( KASUS BARU )

PROPINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 malaria mik
18 DBD
19 Demam dengue
20 Pnemonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes militus
28 Kecelakaan Lalin Darat
JUMLAH

Laporan awal / perbaikan ( lingkari pilihan ) :


Jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
TN Luar Kecamatan :
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )

Tahun :
MENU
Bulan : UTAMA
Jumlah Kunjungan :
MUR ( TAHUN ) KASUS BARU Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah LK Pr Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bangkalan, ....................................................
KEPALA PUSKESMAS .................................

....................................................................
NIP. .......................................................
MENU
UTAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKES
( KASUS BARU )

PROPINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 malaria mik
18 DBD
19 Demam dengue
20 Pnemonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes militus
28 Kecelakaan Lalin Darat
JUMLAH

Laporan awal / perbaikan ( lingkari pilihan ) :


Jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
TN Luar Kecamatan :
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )
MENU
Tahun : UTAMA
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
MUR ( TAHUN ) KASUS BARU Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah LK Pr Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bangkalan, ....................................................
KEPALA PUSKESMAS .................................

....................................................................
NIP. .......................................................
MENU
UTAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKES
( KASUS BARU )

PROPINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 malaria mik
18 DBD
19 Demam dengue
20 Pnemonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes militus
28 Kecelakaan Lalin Darat
JUMLAH

Laporan awal / perbaikan ( lingkari pilihan ) :


Jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
TN Luar Kecamatan :
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )
MENU
Tahun : UTAMA
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
MUR ( TAHUN ) KASUS BARU Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah LK Pr Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bangkalan, ....................................................
KEPALA PUSKESMAS .................................

....................................................................
NIP. .......................................................
MENU
UTAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKES
( KASUS BARU )

PROPINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 malaria mik
18 DBD
19 Demam dengue
20 Pnemonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes militus
28 Kecelakaan Lalin Darat
JUMLAH

Laporan awal / perbaikan ( lingkari pilihan ) :


Jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
TN Luar Kecamatan :
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )
MENU
Tahun : UTAMA
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
MUR ( TAHUN ) KASUS BARU Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah LK Pr Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bangkalan, ....................................................
KEPALA PUSKESMAS .................................

....................................................................
NIP. .......................................................
MENU
UTAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKES
( KASUS BARU )

PROPINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 malaria mik
18 DBD
19 Demam dengue
20 Pnemonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes militus
28 Kecelakaan Lalin Darat
JUMLAH

Laporan awal / perbaikan ( lingkari pilihan ) :


Jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
TN Luar Kecamatan :
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )
MENU
Tahun : UTAMA
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
MUR ( TAHUN ) KASUS BARU Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah LK Pr Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bangkalan, ....................................................
KEPALA PUSKESMAS .................................

....................................................................
NIP. .......................................................
MENU
UTAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKES
( KASUS BARU )

PROPINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 malaria mik
18 DBD
19 Demam dengue
20 Pnemonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes militus
28 Kecelakaan Lalin Darat
JUMLAH

Laporan awal / perbaikan ( lingkari pilihan ) :


Jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
TN Luar Kecamatan :
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )
MENU
Tahun : UTAMA
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
MUR ( TAHUN ) KASUS BARU Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah LK Pr Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bangkalan, ....................................................
KEPALA PUSKESMAS .................................

....................................................................
NIP. .......................................................
MENU
UTAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKES
( KASUS BARU )

PROPINSI : JAWA TIMUR


KABUPATEN : BANGKALAN
PUSKESMAS : BLEGA
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 malaria mik
18 DBD
19 Demam dengue
20 Pnemonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes militus
28 Kecelakaan Lalin Darat
JUMLAH 0 0 0 0 0

Laporan awal / perbaikan ( lingkari pilihan ) :


Jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan :4
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :4
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :4
TN Luar Kecamatan :
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )
MENU
Tahun : 2016 UTAMA
Bulan : SEPTEMBER
Jumlah Kunjungan :
MUR ( TAHUN ) KASUS BARU Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah LK Pr Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bangkalan, 05 Oktober 2015


KEPALA PUSKESMAS BLEGA
H.SUDIYO S.Kep.NS
NIP: 196609 10 198703 1008
MENU
UTAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKES
( KASUS BARU )

PROPINSI : JAWA TIMUR


KABUPATEN : BANGKALAN
PUSKESMAS : BLEGA
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 malaria mik
18 DBD
19 Demam dengue
20 Pnemonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes militus
28 Kecelakaan Lalin Darat
JUMLAH

Laporan awal / perbaikan ( lingkari pilihan ) :


Jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
TN Luar Kecamatan :
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )
MENU
Tahun : 2016 UTAMA
Bulan : OKTOBER
Jumlah Kunjungan :
MUR ( TAHUN ) KASUS BARU Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah LK Pr Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bangkalan, 05 November 2016


KEPALA PUSKESMAS BLEGA

H.SUDIYO S.Kep.NS
NIP: 196609 10 198703 1008
MENU
UTAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKES
( KASUS BARU )

PROPINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 malaria mik
18 DBD
19 Demam dengue
20 Pnemonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes militus
28 Kecelakaan Lalin Darat
JUMLAH

Laporan awal / perbaikan ( lingkari pilihan ) :


Jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
TN Luar Kecamatan :
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )
MENU
Tahun : UTAMA
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
MUR ( TAHUN ) KASUS BARU Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah LK Pr Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bangkalan, ....................................................
KEPALA PUSKESMAS .................................

....................................................................
NIP. .......................................................
MENU
UTAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKES
( KASUS BARU )

PROPINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivak
16 Malaria falsifarum
17 malaria mik
18 DBD
19 Demam dengue
20 Pnemonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes militus
28 Kecelakaan Lalin Darat
JUMLAH

Laporan awal / perbaikan ( lingkari pilihan ) :


Jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor bulan laporan :
Jumlah puskesmas pembantu melapor tepat waktu bulan laporan :
TN Luar Kecamatan :
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )
MENU
Tahun : UTAMA
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
MUR ( TAHUN ) KASUS BARU Total Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah LK Pr Kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bangkalan, ....................................................
KEPALA PUSKESMAS .................................

....................................................................
NIP. .......................................................
MENU
UTAMA
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JANUARI 2017

PUSKESMAS : BLEGA KABUPATEN : BANGKALAN


KECAMATAN : BLEGA PROPINSI :JAWA TIMUR

Vaksin Campak Tgl Diambil


Umur/Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Diberi Vit A Keadaan Akhir Klasifikasi Final*
sebelum sakit Spesimen
No Epid Alamat Lengkap
Nama Anak Nama Orang Tua
Kasus/KLB (Desa/RT/RW)
Tidak/ Campak
Brp Rubella Bukan
L P Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin ya Tdk HIDUP MATI mix
kali Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Uswatun Hasanah Masnorah Karpote 9th 1x 21-Jan 23-Jan ya HIDUP
Ahmad Maulidi M. Sudi/St. Khotijah Gedungan 5th 1x 18-Jan 25-Jan ya HIDUP
Sulis Basori/Rohimah Gedungan 16th 0 30-Jan 1-Feb ya HIDUP

3 1 2 2 1 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0

Periode KLB : Bangkalan, 06 Februari 2017


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KEPALA PUSKESMAS
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

H.SUDIYO S.Kep.Ns
NIP: 196609 10 198703 1008
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : FEBRUARI

PUSKESMAS : BLEGA KABUPATEN : BANGKALAN


KECAMATAN : BLEGA PROPINSI :JAWA TIMUR

Vaksin Campak Tgl Diambil


Umur/Sex sebelum sakit Tgl Timbul Spesimen Hasil Spesimen Diberi Vit A Keadaan Akhir Klasifikasi Final*

No Epid Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Alamat Lengkap


Tua (Desa/RT/RW)
Tidak/ Campak
L P Brp Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin ya Tdk HIDUP MATI Rubella Bukan mix
kali tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Isaura Sabit Blega 4th 0 10-Feb 12-Feb ya HIDUP
Jamalul Laili Jumadi Lombang Dajah 6th 1x 15-Feb 16-Feb ya HIDUP

2 1 1 1 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Periode KLB : Bangkalan, 06 Maret 2016


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KEPALA PUSKESMAS
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

H.SUDIYO S.Kep.Ns
NIP: 196609 10 198703 1008
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : MARET 2017

PUSKESMAS : BLEGA KABUPATEN : BANGKALAN


KECAMATAN : BLEGA PROPINSI :JAWA TIMUR

Umur/Sex Vaksin Campak Tgl Timbul Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Vit Keadaan Akhir Klasifikasi Final*
sebelum sakit Spesimen A
Alamat Lengkap
No Epid Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua (Desa/RT/RW)
Tidak/ Campak
Brp Rubella Bukan
L P kali Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin ya Tdk HIDUP MATI Lab (+) Camp/Rub mix
tahu Lab (+) Epid Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NIHIL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Periode KLB : Bangkalan, 05 April 2017


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KEPALA PUSKESMAS
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

H.SUDIYO S.Kep.Ns
NIP: 196609 10 198703 1008
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : APRIL 2017

PUSKESMAS : BLEGA KABUPATEN : BANGKALAN


KECAMATAN : BLEGA PROPINSI :JAWA TIMUR

Vaksin Campak Tgl Diambil Diberi Vit


Umur/Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Keadaan Akhir Klasifikasi Final*
sebelum sakit Spesimen A
Nama Orang Alamat Lengkap
No Epid Kasus/KLB Nama Anak
Tua (Desa/RT/RW)
Tidak/ Campak
Brp Rubella Bukan
L P Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin ya Tdk HIDUP MATI mix
kali Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NIHIL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Periode KLB : Bangkalan, 05 Mei 2017


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KEPALA PUSKESMAS
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

H.SUDIYO S.Kep.Ns
NIP: 196609 10 198703 1008
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : MEI 2017

PUSKESMAS : BLEGA KABUPATEN : BANGKALAN


KECAMATAN : BLEGA PROPINSI :JAWA TIMUR

Vaksin Campak Tgl Diambil Diberi Vit


Umur/Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Keadaan Akhir Klasifikasi Final*
sebelum sakit Spesimen A
No Epid Alamat Lengkap
Nama Anak Nama Orang Tua
Kasus/KLB (Desa/RT/RW)
Tidak/ Campak
Brp Rubella Bukan
L P Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin ya Tdk HIDUP MATI mix
kali Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Muawenah Sukkur Melateh 8th 0 24-May 26-May ya HIDUP
Hosin Nuriksan Munaji Jurang Lomaer 12th 0 24-May 28-May ya HIDUP
Moh.Fikun Dawan Amin/siti Fatima Gedungan 1th 27-May 30-May ya HIDUP
Junaidi Amin/siti Fatima Gedungan 3th 30-May 31-May ya HIDUP

4 3 1 0 2 4 0 4 0 0 0 0 0 0 0

Periode KLB : Bangkalan, 05 Juni 2017


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KEPALA PUSKESMAS BLEGA
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

H.SUDIYO S.Kep.Ns
NIP: 196609 10 198703 1008
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JUNI

PUSKESMAS : BLEGA KABUPATEN : BANGKALAN


KECAMATAN : BLEGA PROPINSI :JAWA TIMUR

Vaksin Campak Tgl Diambil Diberi Vit


Umur/Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Keadaan Akhir Klasifikasi Final*
sebelum sakit Spesimen A
Alamat Lengkap
No Epid Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua
(Desa/RT/RW)
Tidak/ Campak
Brp Rubella Bukan
L P Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin ya Tdk HIDUP MATI mix
kali Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub
tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NIHIL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Periode KLB : Bangkalan, 05 Juli 2017


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KEPALA PUSKESMAS
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

H.SUDIYO S.Kep.Ns
NIP: 196609 10 198703 1008
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JULI

PUSKESMAS : BLEGA KABUPATEN : BANGKALAN


KECAMATAN : BLEGA PROPINSI : JAWA TIMUR

Umur/Sex Vaksin Campak Tgl Timbul Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Vit Keadaan Akhir Klasifikasi Final*
sebelum sakit Spesimen A
No Epid Alamat Lengkap
Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua (Desa/RT/RW)
Tidak/ Campak
Brp Rubella Bukan
L P kali Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin ya Tdk HIDUP MATI Lab (+) Camp/Rub mix
tahu Lab (+) Epid Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Wasilah Ansori Kr.Nangkah 2th 1x 10-Jul 12-Jul ya HIDUP
Afaf Imroatus S. Bangtemoran 1th 1x 12-Jul 16-Jul ya HIDUP

2 1 1 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Periode KLB : Bangkalan, 05 Agustus 2017


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KEPALA PUSKESMAS
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

H.SUDIYO S.Kep.Ns
NIP: 196609 10 198703 1008
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : AGUSTUS

PUSKESMAS : BLEGA KABUPATEN : BANGKALAN


KECAMATAN : BLEGA PROPINSI :JAWA TIMUR

Umur/Sex Vaksin Campak Tgl Timbul Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Vit Keadaan Akhir Klasifikasi Final*
sebelum sakit Spesimen A
Alamat Lengkap
No Epid Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua (Desa/RT/RW)
Tidak/ Campak
Brp Rubella Bukan
L P kali Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin ya Tdk HIDUP MATI Lab (+) Camp/Rub mix
tahu Lab (+) Epid Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Aliya Mat Jari Karang Gayam 9 th 0 15-Aug 16-Aug ya HIDUP
Akmal Shilehuddin Karang Gayam 1 th 1x 28-Aug 29-Aug ya HIDUP

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Periode KLB : Bangkalan, 05 September 2017


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KEPALA PUSKESMAS
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

H.SUDIYO S.Kep.Ns
NIP: 196609 10 198703 1008
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : SEPTEMBER

PUSKESMAS : BLEGA KABUPATEN : BANGKALAN


KECAMATAN : BLEGA PROPINSI :JAWA TIMUR

Vaksin Campak Tgl Diambil Diberi Vit


Umur/Sex sebelum sakit Tgl Timbul Spesimen Hasil Spesimen A Keadaan Akhir Klasifikasi Final*

No Epid Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Alamat Lengkap


Tua (Desa/RT/RW)
Tidak/ Campak
L P Brp Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin ya Tdk HIDUP MATI Rubella Bukan mix
kali tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Halimatus Liman Bates 6th 0 17-Sep 19-Sep ya HIDUP
Akmal Misruji Karang Gayam 1,5th 1x 24-Sep 26-Sep ya HIDUP

2 1 1 1 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Periode KLB : Bangkalan, 06 Oktober 2017


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KEPALA PUSKESMAS BLEGA
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

H.SUDIYO S.Kep.Ns
NIP: 196609 10 198703 1008
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : OKTOBER

PUSKESMAS : BLEGA KABUPATEN : BANGKALAN


KECAMATAN : BLEGA PROPINSI :JAWA TIMUR

Umur/Sex Vaksin Campak Tgl Timbul Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Vit Keadaan Akhir Klasifikasi Final*
sebelum sakit Spesimen A
No Epid Alamat Lengkap
Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua (Desa/RT/RW)
Tidak/ Campak
Brp Rubella Bukan
L P kali Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin ya Tdk HIDUP MATI Lab (+) Camp/Rub mix
tahu Lab (+) Epid Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Solihin Tomin Belakar-Gigir 6th 0 7-Oct 10-Oct ya HIDUP
Moh.Dawil makruf Su'in Dinangsah-Lb.Laok 10th 0 10-Oct 12-Oct ya HIDUP
Dzakira Afiyah Kr.gayam 3th 0 17-Oct 19-Oct ya HIDUP
Mufarrohah Soleman Alas Rajah 6th 0 19-Oct 21-Oct ya HIDUP
Nabila Fauzi Karpote 7th 0 22-Oct 24-Oct ya HIDUP
Anif Ilmi Suari Kr.Nangkah 2th 1x 25-Oct 27-Oct ya HIDUP

6 3 3 1 5 6 0 6 0 0 0 0 0 0 0

Periode KLB : Bangkalan, 05 November 2016


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KEPALA PUSKESMAS BLEGA
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten
H.SUDIYO S.Kep.NS
NIP: 196609 10 198703 1008
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : NOVEMBER

PUSKESMAS : BLEGA KABUPATEN : BANGKALAN


KECAMATAN : BLEGA PROPINSI :JAWA TIMUR

Vaksin
Campak Tgl Diambil Diberi Vit
Umur/Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Keadaan Akhir Klasifikasi Final*
sebelum Spesimen A
No Epid Alamat Lengkap sakit
Nama Anak Nama Orang Tua
Kasus/KLB (Desa/RT/RW)
Campak
Brp Tidak/ Rubella Bukan
L P Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin ya Tdk HIDUP MATI mix
kali tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Kamila Hasan Kr.Nangkah 4th 0 2-Nov 4-Nov ya HIDUP
Lutfia Agos Gedungan 6th 0 9-Nov 12-Nov ya HIDUP
Muyes Mat Hori Kr.Gayam 3th 0 13-Nov 15-Nov ya HIDUP
Hofdatul Umar Farok Kr.Gayam 1th 0 17-Nov 19-Nov ya HIDUP
Nurlita Sulistiyawati Lomaer 6th 2x 27-Nov 28-Nov ya HIDUP
Firman Firdaus Lomaer 8th 0 29-Nov 1-Dec ya HIDUP

6 1 5 1 5 6 0 6 0 0 0 0 0 0 0

Periode KLB : Bangkalan, 05 Desember 2016


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KEPALA PUSKESMAS BLEGA
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

H.SUDIYO S.Kep.NS
NIP: 196609 10 198703 1008
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : DESEMBER

PUSKESMAS : BLEGA KABUPATEN : BANGKALAN


KECAMATAN : BLEGA PROPINSI :JAWA TIMUR

Umur/Se Vaksin Campak Tgl Timbul Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Vit Keadaan Akhir Klasifikasi Final*
x sebelum sakit Spesimen A
No Epid Nama Nama Orang Tua Alamat Lengkap Campak
Kasus/KLB Anak (Desa/RT/RW) Tidak/ Bukan
L P Brp Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin ya Tdk HIDUP MATI Rubella Camp/ mix
kali Lab (+) Epid Klinis Lab (+)
tahu Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Gaiz Imron Ali Kebun Sari-Kr. Gayam 5th 1x 2-Dec 6-Dec ya HIDUP
Naila R Sholehuddin Kebun Sari-Kr. Gayam 3th 0 4-Dec 7-Dec ya HIDUP
Nabila Kholik Kebun Sari-Kr. Gayam 1th 0 3-Dec 7-Dec ya HIDUP

3 1 2 1 2 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0

Periode KL : Bangkalan, 06 Januari 2016


Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak KEPALA PUSKESMAS
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

H.SUDIYO S.Kep.NS
NIP: 196609 10 198703 1008
PUSKESMAS : BLEGA
KECAMATAN : BLEGA

KASUS

No Epid Kasus/KLB GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) KASUS BARU

0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44

JAN 0 0 1 1 0 0 0 0
FEB 0 0 0 0 0 0 0 0
MAR 0 0 0 0 0 0 0 0
APR 0 0 0 0 0 0 0 0
MEI 0 0 0 0 0 0 0 0
JUN 0 0 0 0 0 0 0 0
JUL 0 0 0 0 0 0 0 0
AGUST 0 0 0 0 0 0 0 0
SEP 0 0 0 0 0 0 0 0
OKT 0 0 0 0 0 0 0 0
NOP 0 0 0 0 0 0 0 0
DES 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 1 1 0 0 0 0
PERSENTASE 0 0 3.571429 3.571429 0 0 0 0
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN :

MENU
UTAMA

Vaksin Campak Diberi Vit


SEX sebelum sakit A
UN ) KASUS BARU Tidak/
JUMLAH L P ya Tdk ya
45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah KONTROL tahu
0 0 0 0 2 3 1 2 2 1 3
0 0 0 0 0 2 1 1 1 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 4 3 1 0 2 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 1 1 2 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 1 1 1 1 2
0 0 0 0 0 6 3 3 1 5 6
0 0 0 0 0 6 1 5 1 5 6
0 0 0 0 0 3 1 2 1 2 3
0 0 0 0 2 28 12 16 9 17 28
0 0 0 0 32.143 60.714 100
KABUPATEN : BANGKALAN
PROPINSI :JAWA TIMUR

Diberi Vit Keadaan Klasifikasi Final*


A Akhir
Lab (+) Epid Klinis
Tdk HIDU Rubella Bukan
MATI Campa Camp Camp mix
P Lab (+) Camp/Rub
k ak ak
0 3 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 4 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0
0 6 0 0 0 0 0 0 0
0 6 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0 0
0 28 0 0 0 0 0 0 0
0 100 0 0 0 0 0 0 0
GRAFIK BULANAN KASUS CAM
MENU UTAMA

20

18

16

14

12

10

4 4
3
2 2 2

0 0 0 0 0
N
FE
B AR R EI N JU
L
US
T
JA M AP M JU G
A

GRAFIK MINGGUAN KAS


10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930313233
AN KASUS CAMPAK

Colum
nO

6 6

3
2 2

0 0
L T P T P S
JU
GUS SE OK NO DE
A

MINGGUAN KASUS CAMPAK

JML KASUS

232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152
FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/pustu/bidan*
Kecamatan
Kabupaten/Kota

Periode pelaporan dari Minggu tanggal...........sampai sabtu tanggal............


Minggu Epidemiologi ke :............................

KODE SMS PENYAKIT


JANUARI FEBRUARI MARET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah atau Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrome Jaudis Akut
H Tersangka Cikungunya
I Tersangka Flu Burung Pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertusis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tearsangka Kolera
T Klaaster Penyakit Yang Tidak Lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus Neonatorum
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**

* Pilih salah satu (Puskesmas atau pustu atau bidan)


** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS : 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya :


Minggu epidemiologi ke 2 , nama unit pelapor adalah pustu Sukoharjo, Jumlah kasus diare = 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4
jumlah kunjungan = 110
MENU UTAMA

JUMLAH KASUS BARU


MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0, jumlah kasus
lazim = 4
MENU UTAMA

BARU
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
ESEMBER
52
ANALISIS KASUS CAMPAK BERDASARKAN UMUR
MENU UTAMA
RKAN UMUR

0 - 7 Hr
8 - 28 Hr
<1
1-4
5-9
10 - 14
15 - 19
20 - 44
45 - 54
55 - 59
60 - 69
70+
MENU UTAMA
ANALISA KASUS CAMPAK BERDASARKAN STAT
MPAK BERDASARKAN STATUS IMUNISASI

ya

Tidak/Tdk tahu
MENU UTAMA

ANALISA KASUS CAMPAK BERDASARKAN PEMBE


PAK BERDASARKAN PEMBERIAN VITAMIN A

ya
Tdk
MENU UTAMA
HIDUP
MATI
MENU UTAMA
Lab (+) Campak Epid Campak

Klinis Campak Rubella Lab (+)

Bukan Camp/Rub mix