KUESIONER

Nomor :…………………
Tanggal :…………………

A. DATA UMUM RESPONDEN

1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Agama :

B. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

1. PERUMAHAN
1. Konstruksi rumah yang dihuni
a. Batu b. Setengah Batu c. Bambu / Kayu d. ……..
2. Luas bangunan : ………….m²
3. Luas halaman :…………..m²
4. Halaman :
a. Tergenang b. Tidak
tergenang
5. Ventilasi :
a) Ada
b) Tidak ada
6. Lantai rumah :
(a) Plester / keramik (b) Papan (c) Bambu (d) Tanah
7. Konstruksi langit-langit / plafon :
(a) Terpasang (b) Sebagian Terpasang (c) Tidak Terpasang
8. Dinding :
a. Plester b. Papan c. Bambu
9. Atap :
a. Seng b. Genteng c. Daun Sagu
10. Status pemilik
a. Pribadi b. Sewa c. Numpang
11. Kebersihan rumah :
1. Lantai : (a) Bersih (b) Kotor
2. Dinding : (a) Bersih (b) Kotor
3. Langit-langit : (a) Bersih (b) Kotor
4. Halaman : (a) Bersih (b) Kotor

2. PENYEDIAAN AIR BERSIH

1. Sumber air yang digunakan (kebutuhan terbesar/dominan)
 a. b. c. d.
PAM SGL SPT ………..
2. Konstruksi sumber air
a. Meme b. Tidak
nuhi syarat memenuhi syarat
3. Kualitas air (secara fisik : keruh, bau, rasa dan warna)
a. Meme b. Tidak
nuhi syarat memenuhi syarat
4. Jarak dari sumber pengotoran
a. Meme b. Tidak
nuhi syarat (lebih dari 11 memenuhi syarat (kurang dari 11
m) m)
5. Status kepemilikan
a. b. c. d.
Sendiri Tetangga Umum ………..

3. PEMBUANGAN TINJA
1. keluarga ini membuang tinjanya di
a. b. c. d.
closet/kakus cemplung parit kebun
2. jika dikakus, status pemiliknya
a. pribadi b. Tetangga c. Umum
3. kebersihan kakus
a. bersih b. kurang c. Kotor
4. konstruksi kakus
a. M b. Tidak
emenuhi syarat memenuhi syarat

4. PEMBUANGAN LIMBAH CAIR

1. Apakah keluarga ini mempunyai SPAL:
a. b.
Ya Tidak
2. Jika ya apakah mengalir dengan baik?
a. Ya b. Tidak
5. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah terseida tempat sampah:
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah sampah dipisahkan sampah basah dengan sampah kering:
a. Ya b. Tidak
3. Status pemilik
a. pribadi b. Tetangga c. Umum

SURVEYOR

(………………………)