PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Istiana
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Bidan
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Banyukapah
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali c. 22 Juni 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Kunjungan Pasien Jiwa Pasung

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : S A M P A N G
Pada tanggal : 22 Juni 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Ria Agustini
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Banyukapah
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali c. 22 Juni 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Kujungan Pasien Jiwa Pasung

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : S A M P A N G
Pada tanggal : 22 Juni 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Elmira Riskia F
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Dokter
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Banyukapah
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali c. 22 Juni 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Kunjungan Pasien Jiwa Pasung

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : SAM PAN G

Pada tanggal : 22 Juni 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Istiana
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Bidan
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Banyukapah
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 18 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali c. 18 Juni 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Kunjungan Pasien Jiwa Pasung

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : SAM PAN G

Pada tanggal : 18 Juni 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Ria Agustini
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Banyukapah
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 18 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali c. 18 Juni 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Kunjungan Pasien Jiwa Pasung

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : SAM PAN G

Pada tanggal : 18 Juni 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Elmira Riskia F
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Dokter
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Banyukapah
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 18 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali c. 18 Juni 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Kunjungan Pasien Jiwa Pasung

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : S A M P A N G
Pada tanggal : 18 Juni 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Istiana
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Bidan
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Banyukapah
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali c. 13 Juni 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Kunjungan Pasien Jiwa Pasung

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : S A M P A N G
Pada tanggal : 13 Juni 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Ria Agustini
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Banyukapah
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali c. 13 Juni 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Kunjungan Pasien Jiwa Pasung

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : SAM PAN G

Pada tanggal : 13 Juni 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Elmira Riskia F
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Banyukapah
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali c. 13 Juni 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Kunjungan Pasien Jiwa Pasung

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : S A M P A N G
Pada tanggal : 13 Juni 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Istiana
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a. -

b. Jabatan b. Bidan
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Banyukapah
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 10 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali c. 10 Juni 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Kujungan Pasien Jiwa Pasung

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : SAM PAN G

Pada tanggal : 10 Juni 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Ria Agustini
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Banyukapah
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 10 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali c. 10 Juni 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Kunjungan Pasien Jiwa Pasung

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : SAM PAN G

Pada tanggal : 10 Juni 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungd

Nomor
Lembar ke

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Alvin Salman
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Gunung Eleh
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali c. 13 Juli 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Sanitasi Air Bersih

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : S A M P A N G
Pada tanggal : 13 Juli 2017
________________________________________

Kuasa Pengguna Anggar

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

: 094/ /434.102.100.04/2017
: ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kab. Sampang

PKM Kedungdung
Desa Gunung Eleh

1 (Satu) Hari
13 Juli 2017
13 Juli 2017
Kegiatan Sanitasi Air Bersih

Dinas Kesehatan Kab. Sampang

Upaya Kesehatan Masyarakat
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
5.2.2.15.01

SAM PAN G
13 Juli 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Anita Wulandari
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Gunung Eleh
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali c. 13 Juli 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Sanitasi Air Bersih

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : S A M P A N G
Pada tanggal : 13 Juli 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Alvin Salman
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Bidan
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Daleman
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 08 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali c. 08 Juli 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Sanitasi Air Bersih

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : S A M P A N G
Pada tanggal : 08 Juli 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Anita Wulandari
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Daleman
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 08 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali c. 08 Juli 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Sanitasi Air Bersih

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : SAM PAN G

Pada tanggal : 08 Juli 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedung

Nomor
Lembar ke

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan M. Farisi
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Rahayu
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali c. 07 Juli 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Sanitasi Air Bersih

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : SAM PAN G

Pada tanggal : 07 Juli 2017
________________________________________

Kuasa Pengguna Angg

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

: 094/ /434.102.100.04/2017
: ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kab. Sampang

PKM Kedungdung
Desa Rahayu

1 (Satu) Hari
07 Juli 2017
07 Juli 2017
Kegiatan Sanitasi Air Bersih

Dinas Kesehatan Kab. Sampang

Upaya Kesehatan Masyarakat
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
5.2.2.15.01

SAM PAN G
07 Juli 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Moh. Sodik
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Rahayu
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali c. 07 Juli 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Sanitasi Air Bersih

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : SAM PAN G

Pada tanggal : 07 Juli 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan M farisi
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Rabasan
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali c. 05 Juli 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Sanitasi Air Bersih

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : SAM PAN G

Pada tanggal : 05 Juli 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan M. Farisi
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Desa Pasarenan
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 24 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali c. 24 Agustus 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Sanitasi Air Bersih

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : SAM PAN G

Pada tanggal : 24 Agustus 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
Jl. KH. Wahid Hasyim No. 53 Telp. (0323) 322584 Fax. (0323) 324840
SAMPANG (69213)

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Dewi Murniati
mengadakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat / Golongan ruang a. -

b. Jabatan b. Analis
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Dusun Kloykoy Desa Daleman
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 24 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 24 Januari 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Kegiatan Posyandu Lansia

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : S A M P A N G
Pada tanggal : 24 Januari 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr.Nur Anisah
NIP.19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Araty Indriawati
mengadakan perjalanan dinas 19731004 199301 2 002

3. a. Pangkat / Golongan ruang a. Penata / III- C

b. Jabatan b. Bikor
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 08 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali c. 08 Maret 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Rapat Koordinasi validasi data KIA,Gizi,dan ARU

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : S A M P A N G
Pada tanggal : 08 Maret 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG

JL. Raya Kedungdung NO. 10 TELP (0323) 322350 Kec. Kedungdung

Nomor : 094/ /434.102.100.04/2017

Lembar ke : ..............................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1. Pejabat yang memberi perintah
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Araty Indriawati
mengadakan perjalanan dinas 19731004 199301 2 002

3. a. Pangkat / Golongan ruang a. Penata / III- C

b. Jabatan b. Bikor
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari/Tempat kedudukan berangkat a. PKM Kedungdung
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
c. Transportasi menggunakan c. Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 08 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali c. 08 Maret 2017
6. Maksud mengadakan Perjalanan Rapat Koordinasi validasi data KIA,Gizi,dan ARU

7. Perhitungan biaya perjalanan

a. Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
b. Program b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Kegiatan c. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : S A M P A N G
Pada tanggal : 08 Maret 2017
__________________________________________

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Nur Anisah
NIP: 19781229 201001 2 006