Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
JL. Horas Ujung No. 176
SIBOLGA

SURAT KETERANGAN DOKTER


NOMOR : 440.448.1.3./ / III / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini , dokter Puskesmas Pelabuhan Sambas Kota Sibolga dengan
ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : NURWINDA SARI TANJUNG


Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : PNS
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Sibolga
NIP : 19850225 200804 2 001
Alamat : Jln. Raja Junjungan Lubis No. 13A Pandan

Benar dalam keadaan Hamil 36 – 38 Minggu, dan memerlukan istirahat selama 1 (Satu) Bulan,
terhitung mulai tanggal 24 Maret s/d 23 April 2017 dan Cuti Bersalin 2 (Dua) Bulan terhitung mulai
tanggal 24 April s/d 23 Juni 2017.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sibolga, 24 Maret 2017


Dokter Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga

dr. Dinda Sartika F.J


NIP. 19880621 201507 2 001
LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BAKN
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 29 FEBRUARI 1977

Hal : Permohonan Cuti Bersalin Sibolga, 24 Maret 2017


An. NURWINDA SARI TANJUNG

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Sibolga
di -
SIBOLGA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURWINDA SARI TANJUNG


NIP : 19850225 200804 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (Gol. III/a)
Jabatan : Bidan Puskesmas Pembantu Sambas

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin terhitung mulai Tanggal 24 Maret s/d 23
Juni 2017. Selama menjalankan cuti bersalin alamat saya di Jln. Raja Junjungan Lubis No. 13A
Pandan.
Demikian surat permohonan Cuti Bersalin ini, saya mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

NURWINDA SARI TANJUNG


NIP. 19850225 200804 2 001

Catatan Pejabat Kepegawaian : Catatan Pertimbangan atasan langsung :

Cuti yang diambil dalam tahun Tidak keberatan, nama tersebut diatas
Bersangkutan : Menjalankan Cuti Bersalin

01. Cuti Tahunan :- Pj. Ka. PUSKESMAS PELABUHAN


02. Cuti Sakit :- SAMBAS KOTA SIBOLGA
03. Cuti Bersalin :-
04. Cuti Besar :-
05. Cuti Karena alasan penting :-
06. Keterangan lain-lain :- EDWIN S. ARITONANG, SKM. M.P.H
NIP. 19840423 200604 1 002

Ka. Sub. Bag. Keuangan dan Kepegawaian


Dinas Kesehatan Kota Sibolga

PALALLUDDIN HUTABARAT
NIP.19631214 198703 1 002
LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BAKN
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 29 FEBRUARI 1977

Hal : Permohonan Cuti Bersalin Sibolga, 13 April 2015


An. META HUTAGALUNG

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Sibolga
Di –
SIBOLGA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : META HUTAGALUNG


NIP : 198806012011012018 .-
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I (Gol. II/d)
Jabatan : Bidan Pelakasana Pada Puskesmas Pelabuhan Sambas

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin terhitung mulai Tanggal 13 April s/d 13
Juli 2015 .
Selama menjalankan cuti bersalin alamat saya di Komp.Pandan Asri Kec.Pandan.
Demikian surat permohonan Cuti Bersalin ini, saya mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

META HUTAGALUNG
NIP. 198806012011012018

Catatan Pejabat Kepegawaian : Catatan Pertimbangan atasan langsung :

Cuti yang diambil dalam tahun Tidak keberatan, nama tersebut diatas
Bersangkutan : Menjalankan Cuti Bersalin

01. Cuti Tahunan :- KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN


02. Cuti Sakit :- SAMBAS KOTA SIBOLGA
03. Cuti Bersalin :-
04. Cuti Besar :-
05. Cuti Karena alas an penting :-
06. Keterangan lain-lain :- dr.DEAK.M. LBN TORUAN
NIP. 198203082010012013 .-

Ka. Sub. Bag. Keuangan dan Kepegawaian


Dinas Kesehatan Kota Sibolga
PALALLUDDIN HUTABARAT
NIP.19631214 198703 1 002.-

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA


DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
JL. Horas Ujung Telp. ( 0631 ) 24997
SIBOLGA

SURAT KETERANGAN DOKTER


NOMOR : 440.448.1.3./ / V / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini , dokter Puskesmas Pelabuhan SambasSibolga dengan ini
menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : META HUTAGALUNG


Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : PNS
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Sibolga
NIP : 198806012011012018
Alamat : Komp.Pandan Asri Kec.Pandan

Benar dalam keadaan Hamil 36 – 38 Minggu, dan memerlukan istirahan selama 1 (Satu) Bulan,
terhitung mulai tanggal 13 April s/d 12 Mei 2015 dan Cuti Bersalin 2 (Dua) Bulan. Terhitung Mulai
Tanggal 13 Mei s/d 13 Juli 2015.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sibolga, 13 April 2015


Dokter Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga

Dr. Dinda Sartika F.J


LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BAKN
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 29 FEBRUARI 1977

Hal : Permohonan Cuti Bersalin Sibolga, Mei 2015


An. TEDDI PURBA

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Sibolga
Di –
SIBOLGA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TEDDI PURBA


NIP : 198710312009032005 .-
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I (Gol. II/d)
Jabatan : Bidan Pelakasana Pada Puskesmas Pelabuhan Sambas

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin terhitung mulai Tanggal 18 Mei s/d
18 Agustus 2015 .
Selama menjalankan cuti bersalin alamat saya di Jalan Mawar No.81
Demikian surat permohonan Cuti Bersalin ini, saya mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

TEDDI PURBA
NIP. 198710312009032005

Catatan Pejabat Kepegawaian : Catatan Pertimbangan atasan langsung :

Cuti yang diambil dalam tahun Tidak keberatan, nama tersebut diatas
Bersangkutan : Menjalankan Cuti Bersalin

01. Cuti Tahunan :- KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN


02. Cuti Sakit :- SAMBAS KOTA SIBOLGA
03. Cuti Bersalin :-
04. Cuti Besar :-
05. Cuti Karena alas an penting :-
06. Keterangan lain-lain :- dr.DEAK.M. LBN TORUAN
NIP. 198203082010012013 .-

Ka. Sub. Bag. Keuangan dan Kepegawaian


Dinas Kesehatan Kota Sibolga
PALALLUDDIN HUTABARAT
NIP.19631214 198703 1 002.-

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
JL. Horas Ujung Telp. ( 0631 ) 24997
SIBOLGA

SURAT PENYERAHAN TUGAS


NOMOR : / PUSK / TU / 2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.BURHANUDDIN PANGGABEAN


NIP : 19730629 200604 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata ( III/c )
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Sibolga

Dengan ini menyerahkan tugas saya kepada :

Nama : RUKIAH PASARIBU


NIP : 19640802 198602 2 003.-
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I ( Gol. III/d )
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Pelabuhan Sambas
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Sibolga

Untuk melaksanakan tugas sehari - hari saya sebagai Pelaksana Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas
pada tanggal 03 s/d 13 Juni 2013, berhubung karena saya cuti.

Demikian hal ini saya sampaikan sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Sibolga, 13 Mei 2013


Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas

RUKIAH PASARIBU drg. BURHANUDDIN PANGGABEAN


NIP: 19640802 198602 2 003.- NIP: 19730629 200602 1 004 .-

Disetujui Oleh :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA SIBOLGA
M. YUSUF BATUBARA, SKM
Pembina TK. I
NIP: 19640530 198603 1 002.-

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA


DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
JL. Horas Ujung Telp. ( 0631 ) 24997
SIBOLGA

SURAT KETERANGAN DOKTER


NOMOR : 440.448.2.2./ / XI/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini , dokter Puskesmas Pelabuhan SambasSibolga dengan ini
menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : SITI AISYAH, S.Sos I


Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : PNS
Instansi : Badan KB dan PP
NIP : 19840411 201101 2 020
Alamat : Jln. SM. Raja No. 145 F

Benar dalam keadaan Hamil 36 – 38 Minggu, dan memerlukan istirahan selama 1 (Satu) Bulan,
terhitung mulai tanggal 01 s/d 31 Desember 2014 dan Cuti Bersalin 2 (Dua) Bulan. Terhitung Mulai
Tanggal 2 Jauari s/d 3 Maret 2015.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sibolga, 18 November 2014


Dokter Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga

Dr. IVONNA HASFIKA


NIP. 19771001 200702 2 002
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DIMPU TOGINA SIREGAR
NIP. : 19721129 200605 2 001
Pangkat : Pengatur Muda
Golongan : II/a
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Mayjen Agus Marpaung No. 16 c , Sibolga

Yang menerima kuasa :


Nama : ROSLINA PANE
Pekerjaan : PNS
Alamat : jl. Cendrawasih No. 12 Sibolga

Untuk mengambil dan menerima Uang Rappel Kenaikan Gaji 2012, serta menendatangani semua surat
yang berhubungan dengan hal tersebut diatas.

Demikianlah surat kuasa ini saya perbuat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mesttinya.

Sibolga, 21 April 2012


Yang menerima kuasa Yang member kuasa

Roslina Pane Dimpu Togina Siregar


Nip. 19790919 200212 2 004 Nip. 19721129 200605 2 001

Diketahui :
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PELABUHAN SAMBAS SIBOLGA
dr. LINA MASWARI DALIMUNTHE
NIP. 19730515 2005 02 2 002

SURAT PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MEDI ULFA


NIP. : 19800619 200502 2 002
Gol : III/a
Jabatan : Pengelola Keuangan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) dan
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ), sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Sibolga, dengan Nomor : 440.4.4.3 / 366/II/ 2012, Tertanggal,
Februari 2012.

Bersama ini saya mengajukan pengunduran diri sebagai pemegang jabatan tersebut diatas, dan sebagai
pengganti Jabatan tersebut akan di serah terimakan kepada yang tersebut di bawah ini :

Nama : TONGGI M. TOBING


NIP : 19730909 201001 1 008
Gol : II/c

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sibolga, 01 Juli 2012


Yang menerima jabatan , Yang Menyerahkan

TONGGI M. TOBING MEDI ULFA


NIP. 19730909 201001 1 008 NIP. 19800619 200502 2 002

Diketahui :
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PELABUHAN SAMBAS SIBOLGA

drg. BURHANUDDIN PANGGABEAN


NIP. 19730629 200604 1 004

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BAKN


NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 29 FEBRUARI 1977

Hal : Permohonan Cuti Tahunan Sibolga, 16 Agustus 2014

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Sibolga
Di –
SIBOLGA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSLINA PANE, SKM


NIP : 19790919 200212 2 004 .-
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I ( Gol. III/b)
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk Tahun 2013 dan Tahun 2014.
Terhitung mulai tanggal 20 Agustus s/ 01 September 2014.
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jl. Tombak No. 27 , Medan.
Demikian surat permohonan Cuti Tahunan ini, saya mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

ROSLINA PANE, SKM


NIP. 19790919 200212 2 004.-

Catatan Pejabat Kepegawaian : Catatan Pertimbangan atasan langsung :

Cuti yang diambil dalam tahun Tidak keberatan, nama tersebut diatas
Bersangkutan : Menjalankan Cuti Tahunan

01. Cuti Tahunan :- KEPALA DINAS KESEHATAN


02. Cuti Sakit :- KOTA SIBOLGA
03. Cuti Bersalin :-
04. Cuti Besar :-
05. Cuti Karena alas an penting :-
06. Keterangan lain-lain :- dr. IVONNA HASFIKA
NIP. 19771001 200702 2 002 .-

Ka. Sub. Bag. Keuangan dan Kepegawaian


Dinas Kesehatan Kota Sibolga
PALALLUDDIN HUTABARAT
NIP.19631214 198703 1 002.-