Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

KENDARI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1612000015698


Provider : WAWO
Bulan Pelayanan : December, 2016

Pelayanan : RITP
Total Data : 2

Total Tagihan : 400,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN Biaya


042300101216Y000040 ALMAWATI 20/12/201 22/12/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 200,000
042300101216Y000041 ISMA SAFITRI 11/12/201 13/12/2016 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 200,000

Tanggal terima Tanggal, 05 January 2017


Verifikator, Pengaju Klaim,

05/01/2017 15.58.38