Pedoman Tata Naskah 2018 PDF
Pedoman Tata Naskah 2018 PDF
com
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
TH.2012
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
651.252
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Sekretariat
p Jenderal
Pedoman tatalaksana naskah dinas
Kementerian Kesehatan : Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia nomor 1538
tahun 2011,·- Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.
2012
IS8N 978-602-235-090-3 .
•
1. Judul I. ARCHIVES
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
•
KATA SAMBUTAN
Kepada semua pihak yang terlibat proses penyusunan buku pedoman ini,
kami mengucapkan terima kasih.
..
atna Rosita, MPHM
P195212051980032001
•
1
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
KATA PENGANTAR
Puji sukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
segala nikmat dan karunia yang telah dilimpahkan kepada kita semua
Buku ini diharapkan dapat menjadi pedoman atau acuan bagi para pejabat
dan pegawai di lingkungan Kementerian Kesehatan dalam rangka pengelolaan
tata naskah dinas.
••
u HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
•
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-1-
TENTANG
Undang-Undang ...
• ••
ill
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
MEMUTUSKAN:
Pasa! ...
•
IV
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
"
-3-
Pasal 1
Pasal2
Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 agar
digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan
Kementerian Kesehatan.
Pasal3
Pasal4
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
TENTANG
•
VI
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
.•- MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPlRAN
PERATURAN MENTER! KESEHATAN
NOMOR 1538 TAHUN 2011
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
SISTEMATIKA
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
2. Tujuan
C. SASARAN
D. ASAS
E. RUANG LINGKUP
F. PENGERTIAN
BAB IT PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. PRINSIP
B. PREOSEDUR
C. PENGGUNAAN LAMBANG, LOGO, DAN CAP DINAS
BAB ill JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. NASKAH DINAS
1. Naskah Dinas Pengaturan
2. Naskah Dinas Penetapan
3. Naskah Dinas Penugasan
B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI
1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern (Surat Dinas)
3. Naskah Dinas Khusus
4. Laporan
5. Telaahan Staf
6. Formulir
7. Naskah Dinas Elektronis
••
Vll
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
.
"
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
BAB V PENUTUP
...
Vlll
•
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
DAFTAR lSI
Halaman
Kata Sambutan .............................................................................................................. ·....... . .. 1
•
••
Kata Pengantar .............................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ••••••••••• 11
'Permenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................... ·........ .. ••
ll1
•
-V
Lampiran .............................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • • • • • • • • • •
•
VI
•
•
- Vlll • ••
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
3. Berita Acara 98
4. Surat Keterangan .. 100
5. Surat Pengantar 102
6. Pengu.muman 105
.- D. I.,a,poran . 108
F. Formulir 112
A. Pengertian 113
D. Kewenangan Penandatanganan
Naskah Dinas ........ .......... .......... 115
HERY
x ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-1-
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
•
-2-
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian Kesehatan bertujuan
untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulls intern maupun
ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib
administrasi pelaksanaan tugas pokok dan fungsi di lingkungan
Kementerian Kesehatan.
C. Sasaran
D. Asas
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasukjenis, penyusunan naskah dinas,
dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan, dan keabsahan.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
.' REPUBLIK INDONESIA
-3-
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansijisi mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
F. Pengertian
-
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir,
dan media), penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
2. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan
susunan redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan
lambang, logo, dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah
berdasarkan sistem Tata Kearsipan Dinamis Kementerian
Kesehatan.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan antar unit kerja dalam
organisasi, secara vertikal dan horisontal.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
•
-4-
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
0" REPUBLIK INDONESIA
-5-
BAB II
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Prinsip
B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan
dengan penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
•
-6-
Contoh:
Contoh Format Verbal mengenai Naskah Dinas yang ciitandatangani
Menteri Kesehatan, dari unit pengolah Bagian Tata Usaha Kementerian
BiroUmum
KEMENTERIAH KESEHATAN
REPUSUK INDONESIA Dikirim berisi
tanggal
pengiriman.
Agenda SlJrat _ No :
DIdrim
~~'7-
Sitst surat diisi
~
dengan Biasa,
Olperiksa oIeh Ka.Subog. T\J Biro SIIII&nl : ~Segeradan
I---------------------------------lr SangatSegera
NOl1lQ( :
agenda Naskah
Dinas
2 Kepala Biro Umurn. ••••••••••••••••••••••••••• \ ",~.---I
Membaca diisi
3 Kepola Biro HuIwm dan ~ ., . dengan nomor
dan tanggal
surat yang di
Tl
........................, ..
Diisi dengan
DIt8t.opkan : Yong-'
A. alamat tujuan
Menl8i11<eoehatM RI,
Ditetapkan diisi
dengan nama
(\""""- jabatan diawali
dengan huruf
dr. Endang Rahoyu IedyonIngoIh, IIPH., Dr. Pll.
kapital , nama
pejabat ditulis
dengan huruf
Lamplran : awal kapital
1 . dan tebal, (bagi
2. . pejabat selain
3 .
Hal • ~ I Menteri diserlal
•
I '\I NIP)
\ ~"------'
Lampiran dan
tembusan diisi
jika ada
•
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
• REPUBLIK INDONESIA
-7-
2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih
dari satu unit kerja, verbal konsep tersebut harus terlebih
dahulu diedarkan dan disetujui oleh pejabat-pejabat dari
unit terkait.
b. Verbal konsep naskah dinas yang akan ditandatangani oleh
Menteri Kesehatan, terlebih dahulu diajukan dan disetujui
oleh sekretaris jenderal.
c. Verbal konsep sambutan Menteri Kesehatan terlebih dahulu
diajukan dan disetujui oleh kepala pusat komunikasi publik
serta sekretaris jenderal.
d. Verbal konsep naskah dinas yang ditandatangani oleh
sekretaris jenderal atas nama menteri terlebih dahulu
disetujui oleh eselon I yang terkait dengan substansi naskah
dinas.
e. Verbal konsep sambutan sekretaris jenderal terlebih dahulu
diajukan dan disetujui oleh kepala pusat komunikasi publik.
f. Verbal konsep naskah dinas yang berkaitan dengan
pembentukan peraturan terlebih dahulu diajukan dan
disetujui oleh kepala biro hukum dan organisasi, kecuali
dalam hal pengangkatan pegawai.
g. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas, wajib
membubuhkan paraf pada verbal konsep naskah dinas.
h. Pada setiap lembar draft naskah dinas verbal terakhir wajib
dibubuhi paraf oleh penyelenggara di pojok kanan bawah.
i. Apabila isi naskah dinas tentang keuangan dan kebijakan
yang ditandatangani oleh Menteri Kesehatan, maka setiap
halaman naskah dinas dan lampirannya harus diparaf oleh
minimal pejabat eselon II unit penyelenggara.
j. Naskah dinas tentang keuangan dan kebijakan yang telah
disetujui oleh pejabat penandatangan, maka pada setiap
halaman naskah dinas dan lampiran harus diparaf oleh
pejabat tata usaha dari pejabat penandatangan tersebut.
•
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-8-
4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan
kepada unit pengolah untuk eli-net. Beberapa hal hams
eliperhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Bentuk Naskah Dinas
Bentuk naskah dinas eli lingkungan Kementerian Kesehatan
terdiri dari 2 (dua) bentuk, yaitu:
1) Naskah dinas dalam bahasa Indonesia menggunakan
bentuk setengah lurus atau setengah balok (semi block
style)
2) Naskah dinas dalam bahasa Inggris menggunakan
bentuk lurus atau bentuk balok (block style).
b. Ukuran danjenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah elinas, ukuran kertas
yang eligunakan sebagai berikut : .
a) A4 (210x297mm) atau
b) Folio (F4) (216 x 330 mm)
2) Jenis Kertas
a) Untuk naskah dinas, eligunakan jenis kertas HVS
putih (70-80 gram).
b) Untuk naskah dinas yang elitandatangani oleh
menteri menggunakan kertas HVS putih (70-80
gram) kecuali naskah dinas korespondensi
menggunakan kertas Conqueror.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-9-
5. Pembubuhan Paraf
Net naskah dinas terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat
dua tingkat di bawah pejabat penanda tangan di akhir nama
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-10-
l
Paraf
Eselon II
Nama Lengkap
rflJl •....................•....
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-11-
NaIIla Lengkap
NIP .
e. Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat eselon
II, pembubuhan paraf terlebih dahulu dilakukan oleh
pimpinan unit eselon IV terkait di akhir dan pimpinan unit
eselon III terkait di awal narnajabatan penanda tangan.
Contoh:
Paraf
l
Pejabat Eselon II, <J Paraf
Eselon III Eselon IV
NaIIla Lengkap
NIP .
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitarn,
sedangkan untuk warna tinta yang digunakan dalam
pembubuhan parafdan tanda tangan berwarna biru tua.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-12-
2. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi
pemerintah sebagai identitas agar publik lebih mudah
mengenalnya.
b. Logo yang digunakan di Kementerian Kesehatan adalah
lambang Bakti Husada.
c. Penggunaan logo diletakkan di sebelah kiri kepala surat
d. Logo digunakan oleh pejabat berwenang pada instansi
pemerintah pusat dan daerah, lembaga pemerintah
nonkementerian, lembaga negara, dan sekretariat lembaga
negara.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
•
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-13-
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-14-
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-15-
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
•
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-16-
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
JI. H.R. Raauna said BIok X5. Kay 4-9 Jakarta 12950 Telepon/Fakaimile (021) 5201591
atau
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-17-
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
JI. H.R. Rasuna Said Blok X5, Kay 4-9 Jakarta 12950 TeleponlFaksimile (021) 5201591
Keterangan :
1) Garis tengah larnbang garuda 2,2 mm
2) Dibawah lambang garuda MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA atau MINISTER OF HEALTH OF
THE REPUBLIC OF INDONESIA
3) Hurufyang digunakan adalah Arial ukuran 9
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-18-
KEMENTEHIAN KESEHATAN HI
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakana 12950
Telepon: (021) 5201590 (Hunting)
atau
MINISTRY OF HEALTH
REPUBLIC OF INDONESIA
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9
Phone: (021) 5201590 (Hunting)
Jakana 12950
Keterangan :
Garis tengah logo Bakti Husada = 2,2 em. Tulisan
KEMENTERIAN KESEHATAN RI atau MINISTRY OF HEALTH
REPUBLIC OF INDONESIA menggunakan huruf Century 725
Blk BT ukuran 22, tulisan alamat dan nomor telepon
menggunakan huruf Times New Roman ukuran maksimal
1
11, garis batas menggunakan ukuran 2 / 4 pt.
2) Surat yang ditandatangani pejabat eselon I atas nama
sendiri, pejabat eselon II atas nama pejabat eselon I dan
pejabat eselon II atas nama sendiri menggunakan kop
surat dalam bahasa Indonesia berlogo Bakti Husada
sebagaimana eontoh terlampir.
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
SEKRETAR~TJENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakana 12950
Te1epon : (021) 5201590 (Hunting)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakana 12950
Telepon: (021) 5201590 (Hunting) Faksimile: (021) 5261814, 5203872
Sural Elektronik : yanmed@depkes.go.id, seyanmed@depkes.go.id
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-19-
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
SEKRETAR~TJENDERAL
PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN L1NGKUNGAN
Jalan P=!akan Negara No. 29 Kotak Pos 223 Jakarta 10560
Telepon : (021) 4247608 Faksimile: (021) 4207807
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavlin8 4-9 Jakana 12950
Telepon : (021) 5201590 (Hunting)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL ,
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakana 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat2029, 5006, 5009 FaksimiJe: (021) 52964838 Kotak Pos 203
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
INSPEKTORAT JENDERAL
J81an H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 (Hunting)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELlT~N DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jalan P=!akan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226
Telepon : (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933
Sural Elektronik : sesban@lilbang.dcpkes.go.id Laman (Website) : hltp:/Iwww.litbang.depkes.go.id
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021) 7245517 - 72797302 Faksimile : (021) 72797508
Website: www.bppsdmk.depkes.go.id. Email: bppsdmk@yahoo.com
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-20-
Keterangan :
1) Garis tengah logo Baldi Husada = 2,2 em
2) Tulisan KEMENTERIAN KESEHATAN menggunakan
huruf Century 725 Blk BT ukuran 22
3) Tulisan Unit Utama menggunakan huruf Arial Narrow
(Bold) ukuran 16
4) Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf
Times New Roman ukuran maksimal11
5) Garis batas menggunakan ukuran 2 1/ 4pt
3) Surat yang ditandatangani pejabat eselon I atas nama
sendiri, pejabat eselon II atas nama pejabat eselon I dan
pejabat eselon II atas nama sendiri menggunakan kop
surat dalam bahasa Inggris berlogo Bakti Husada
sebagaimana eontoh terlampir
MINISTRY OF HEALTH
REPUBLIC OF INDONESIA
SECRETARIAT GENERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Phone: (021) 520 I590 (Hunting)
MINISTRY OF HEALTH
REPUBLIC OF INDONESIA
DIRECTORATE GENERAL OF HEALTH CARE
Jalau H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kav1ing 4-9 Jakarta 12950
Te1epon: (021) 5201590 (Hunting) Faksimi1e: (021) 5261g14. 5203g72
Sural Elektrooik : yanmed@depkes.go.id, seyanmed@depkes.go.id
MINISTRY OF HEALTH
REPUBLIC OF INDONESIA
DIRECTORATE GENERAL OF
DISEASES CONTROL & ENVIRONMENT HEALTH
Jalau Pen:etakan Negano No. 29 No. 29 Jalwta 10560
Te1epon: (021) 4247608 Faksimi1e: (021) 4207807
MINISTRY OF HEALTH
REPUBLIC OF INDONESIA
DIRECTORATE GENERAL OF
NUTRITION, MATERNAL AND CHILD HEALTH DEVELOPMENT
Jalau H.R. Ruuua Said Hlok X-5 Kavling 4-9 Jalwta 12950
Phone: (021) 5201590 (Hunting)
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-21-
MINISTRY OF HEALTH
REPUBLIC OF INDONESIA
DIRECTORAT GENERAL OF
PHARMACEUTICAL & MEDICAL DEVICES DEVELOPMENT
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Phone: (021) 5201590 Ext: 2029, 5006, 5900 Facsimile: (021) 52964838
MINISTRY OF HEALTH
REPUBLIC OF INDONESIA
INSPECTORATE GENERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Phone: (021) 5201590 (Hunting)
MINISTRY OF HEALTH
REPUBLIC OF INDONESIA
BODY OF HEALTH RESEARCH & DEVELOPMENT
Jalan Pen;etakan Negara No. 29 Jakarta 10560
Phone: (021) 4261Og8 Fakaimile: (021) 4243933
Surat Elektronik : sesban@litbang.depkes.go.id Website: httpJIwww.litbang.depkes.go.id
MINISTRY OF HEALTH
REPUBLIC OF INDONESIA
BOARD OF HEALTH HUMAN RESOURCES
DEVELOPMENT & EMPOWERMENT
Jalan Hang Jebat3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Phone: (021) 7245517 - 72797302 Facsimile: (021) 72797508
Website: www.bppsdmk.depkes.go.id.Email·:bppsdmk@yahoo.com
Keterangan :
1) Garis tengah logo Bakti Husada = 2,2 em
2) Tulisan MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF
INDONESIA menggunakan hurnf Century 725 Blk BT
ukuran22
3) Tulisan Unit Utama menggunakan hurnf Arial Narrow
(Bold) ukuran 16
4) Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan hurnf
Times New Roman ukuran maksimalll
5) Garis batas menggunakan ukuran 2 1/ 4pt.
5. Cap/Stempel Dinas
a. Jenis
Cap/stempel dinas ada 2 maeam, yaitu:
1) Cap/stempel instansi
2) Cap/stempel pejabat
b. Warna
Cap/stempel dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-22-
c. Penggunaan
1) Cap/ stempel instansi
a) Cap/stempel instansi Kementerian Kesehatan
digunakan untuk menyertai tanda tangan pejabat
eselon I atas nama Menteri Kesehatan.
b) Cap/stempel unit organisasi di lingkungan
Kementerian Kesehatan (setingkat eselon I)
digunakan untuk menyertai tanda tangan pejabat
struktural di lingkungan unit organisasi tersebut.
2) Cap/stempeljabatan
a) Cap Menteri Kesehatan digunakan hanya untuk
menyertai tanda tangan Menteri Kesehatan atau
Menteri ad. Interim apabila Menteri Kesehatan
sedang berhalangan/tidak ada.
b) Cap pejabat eselon I unit organisasi di lingkungan
Kementerian Kesehatan digunakan untuk menyertai
tanda tangan pejabat eselon I yang bersangkutan
atau pejabat sementara (Pjs) yang ditunjuk selama
pejabat eselon I yang bersangkutan sedang
berhalangan/tidak ada.
d. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
Bentuk cap/stempel dinas di lingkungan Kementerian
Kesehatan adalah bulat.
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap/stempel dinas di
lingkungan Kementerian Kesehatan adalah sebagai
berikut.
a) Lingkaran kesatu dengan garis tengah 40 mm
b) Lingkaran kedua dengan garis tengah 38 mm
c) Lingkaran ketiga dengan garis tengah 30 mm
d) Di dalam lingkaran ketiga terdapat gambar Garuda
Pancasila
Contoh:
•
-- ----
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-23-
~I--:REP=UB:;-:'UC:---\
.. OF INDONESIA
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-24-
1---=='--/.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-25-
INSPEKTUR
JENDERAl
•\-===---/ .\-===---/•
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-26-
6. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka
Arab dan diean secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung H sebelum dan setelah nomor,
kecuali halaman pertama nasKah dinas yang menggunakan kop
naskah dinas tidak perlu menean nomor halaman.
7. Sampul Surat
Standarukuran sampul surat dinas adalah sebagai berikut:
1) Surat biasa: 250 x 110 mm, sedan untuk surat yang
bersifat rahasia pada amplop luar 15 x 245 mm dengan
ketebalan 35,5 - 100 g/m2;
2) Suratyang dilipat dua: 176 x 250 mm;
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-27-
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
JoIoD H.R. R·II•• Slid Blot X-5 KavIiaa 4-9 JIbrta 12950
TeIcpoa : (021) 5201590 (1fvmtItg)
NanD:
.................................................................
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-28-
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
INSPEKTORATJENDERAl
111m H.R. RIp"," Said BIoi< X-5 leavliDa 4-91a1wta 12950
Telepon: (021) 5201590 (Hwotitog)
Nomor :
Yang Iethormat,
.........................................................- .
• •••••• ••••• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••
................ - .
., - .
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
SEKRETARJAT JENDERAL
111m H.R. RIPIN Said BIoi< X-5 leavling 4-91a1wta 12950
Telepoo; (021) 5201590 (H_r)
Hamor :
Yang Iethorma~
........................................, .
..-- ,-.- .
..- - - .
.................................................................
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
111m H.R. RlplDI Said BIoi< X-5 leavliDa 4-91a1wta 12950
Telepon: (021) 5201590 (H-r)
Homor :
Yang tarhormat,
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-29-
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said OIok X-5 Kavling 4·9 Jakarta 12950
T.lepoo: (021) 5201590 (Hun/ing) Faksimilc: (021) 5261S14. 5203S72
Sural EI.Ictronil< : yanmcd@dcpkcs.So.id, "'Yanmcd@depkcs.so.id
Nomer:
Yang ,.mormal.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
.................................................••............•.
.. .. ... .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. ... .. .. .. .
...................................................•.............
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN L1NGKUNGAN
Jalan P.rcetakan Ncgara No. 29 No. 29 Kotak Pas 223 Jakarta 10560
Tel.pon : (021) 4247608 Fa1<sirnilc: (021) 4207807
Nomer:
Yang terhormat,
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Dlok X-5 Kavling 4·9 Jakarta 12950
Telepon: (021) 5201590 Pesawat2029, 5006, 5009 FakJimile: (011) 52964108 Kotalr. Pos 203
Nomor:
Yang lemormat.
............................•....... -...........•••..............
... .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . - .
.....................................................•...........
. .. .. .. .. .. .... ... .. .. .. .. .
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-30-
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENEUTIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Hamor :
Yang Iert10rmat
.........................- .
••••• •••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••
••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••
...- .
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalm Hma lebol3 Blolt F3 Kobnono B... JIkIrla SeloW> 12120
Telepoo: (021) 7245511· n191302 FabUnile: (021) n19150l1
Wcblito: www.bppedmkdcrt-p.id. f.mail: . 1 '.@ymoo.~
NOlla:
Yang llIrhonnat,
.......................................................- .
••• ••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••• ••••••••••••••••••••••••
••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••• •••••••••••••••••••
.................. .
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-31-
BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-32-
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-33-
4) Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa
sebelum digandakan dan didistribusikan dengan sah,
suatu Peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-34-
•
5) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan elielistribusikan kepada
yang berkepentingan.
Contoh penomoran:
TENTANG
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-35-
CONTOH 1
FORMATPERATURAN
Lambang
negara dan
nama jabatan
yang lalah
-.. dicetak
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA Penomoran yang
berurutan dalam
PERATURAN MENTERI KESEHATAN satu tahun
REPUBLIK INDONESIA berjalan
NOMOR.•.....TAHUN .
Judul Peraturan
TENTANG yang ditulis
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• dengan hUM
kapital
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Memuat alasan
MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, tentang perlu
dltetapkannya
Mer*1lbaI1g : 8. bat1wa . Peraturan
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
b. bat1wa .
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Memuat
Peraturan
MerlgII1g8t: 1 .
2. . . )M-.., perundang-
undangan yang
menjadi dasar
MEMUTUSKAN:
dltetapkannya
Peraturan
Menelapkan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG .
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
Memuat
Paaal1 substansl
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• lantang
••••••••••••••••••••••••••••••••• kebijakan yang
dltetapkan
Paaal2
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
••••••••••••••••••••••••••••••••• Kola sesual
dengan alarnat
Dltetapkan dl . Instansi dan
Pada langgal . ho-l tanggal
penanda-
MENTERI KESEHATAN, tanganan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-36-
b. Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat aeuan yang
bersifat umum di lingkungan instansi pemerintah yang
perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasionaljteknis
dan penerapannya disesuaikan dengan karakteristik
instansijorganisasi yang bersangkutan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatangan
Pedoman yang dibuat dalam rangka menindaklanjuti
kebijakan yang lebih tinggi dan pengabsahannya
ditetapkan dengan Peraturan pejabat yang berwenang.
3) Susunan
a) Lembar Pemisah
Lembar pemisah terdiri dari:
(1) Lambang Negara dan nama jabatan pejabat negara
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama jabatan
pimpinan tertinggi instansi (untuk nonpejabat
negara), yang diletakkan seeara simetris;
(2) Tulisan Lampiran peraturan, nomor, tentang, dan
nama pedoman ditulis dengan huruf kapital seeara
simetris, dan diean diantara Peraturan dan
Lampiran Peraturan yang berupa Pedoman.
b) Kepala
Bagian kepala Pedoman terdiri dari:
(1) Tulisan pedoman, yang diean di tengah atas
ditulis dengan hurufkapital;
(2) Rumusanjudul Pedoman yang ditulis seeara simetris
dengan hurufkapital.
e) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Pedoman terdiri dari:
(1) Pendahuluan, yang berisi latar belakangjdasar
pemikiranjmaksud, tujuanjruang lingkupjtata
urut, dan pengertian;
(2) Materi Pedoman;
(3) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus·~
diperhatikan, penjabaran lebih lanjut, dan alamat
pembuat Pedoman yang ditujukan kepada para
pembaeajpengguna atau mereka yang akan
menyampaikan saran penyempurnaan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-37-
d) Penutup .
Bagian kaki. pedoman terdiri dari:
(1) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dalam huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
4) HalyangHarusD~erhatikan
Dengan mengingat Pedoman merupakan Lampiran
Peraturan, penomoran Pedoman sama dengan penomoran
Peraturan yang mengantarkannya. Penomoran Pedoman
dituangkan dalam lembar pemisah. Susunan nomor terdiri
dari tulisan Nomor, nomor naskah (nomor urut dalam satu
tahun berjalan), tulisan Tahun dengan huruf kapital, dan
tahun terbit.
Contoh Penomoran
TENTANG
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-38-
CONTOH 2A
FORMAT LEMBAR PEMISAH
MENTERI KESEHATAN
REPUBUK INDONESIA
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBUK INDONESIA
NOMOR TAHUN .
TENTANG
PEDOMAN .
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-39-
CONTOH2B
FORMAT PEDOMAN
PEDOMAN
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Judul Pedoman
\ yang ditulls
dangan huruf
BASI kapital
PENDAHULUAN
A. Umum
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • ••• • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
B. llakaud dan TuJuan
• •••••••••••••••••••••••••• • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• l / Mamuat alessn
c. Ruang Ungkup '}"--, tanlang
· , . dltalapkannya
D. Pengertlan Pedoman
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
BAS II
A. ••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Terdiri dart
B. dan saterusnya konsepsl
desar/pokok-
BAS III \ pokok
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
den selerusnya.
MENTERIKESEHATAN,
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-40-
c. Petunjuk Pelaksanaan
1) Pengertian
Petunjuk pelaksanaan adalah naskah dinas peraturan
yang memuat cara pelaksanaan kegiatan, termasuk urutan
pelaksanaannya.
2) Wewenang Penetapan Dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Petunjuk Pelaksanaan adalah pejabat pimpinan tertinggi
instansi pemerintah, pusat dan daerah.
3) Susunan
a) Lembar Pemisah
Lembar pemisah terdiri dari:
(1) Lambang Negara dan nama jabatan pejabat negara
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama jabatan
pimpinan tertinggi instansi (untuk nonpejabat
negara), yang diletakkan secara simetris;
(2) Tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang, dan
nama petunjuk pelaksanaan ditulis dengan huruf
kapital secara simetris, dan dicantumkan diantara
Peraturan dan Lampiran Peraturan yang berupa
Petunjuk Pelaksanaan.
b) Kepala
Bagian kepala Petunjuk Pelaksanaan terdiri dari:
(1) Tulisan petunjuk pelaksanaan, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan di tengah atas;
(2) Rumusan judul petunjuk pelaksanaan yang ditulis
secara simetris dengan hurufkapital.
c) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Petunjuk Pelaksanaan terdiri dari:
(1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum,
maksud, dan tujuan Petunjuk Pelaksanaan, ruang
lingkup, pengertian, dan hal lain yang dipandang
perlu;
(2) Batang tubuh materi Petunjuk Pelaksanaan, yang
dengan jelas menunjukkan urutan tindakan,
pengorganisasian, koordinasi, pengendalian, dan
hal lain yang dipandang perlu untuk dilaksanakan.
d) Penutup
Bagian kaki Petunjuk Pelaksanaan terdiri dari:
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-41-
4) Distribusi
Distribusi dilakukan dengan menggunakan daftar
distribusi yang berlaku.
Contoh Penomoran
TENTANG
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-42-
CONTOH 3A
FORMAT LEMBAR PEMISAH
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR TAHUN .
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN .
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-43-
CONTOH 3B
FORMAT PETUNJUK PELAKSANAAN
PETUNJUKPELAKSANAAN
I /' Judul Juklak
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• r--. yang dltulis
dengan hurut
kapltal
BABI
PENDAHULUAN
A. Umum
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
B. Maksud dan TuJuan Memuat alasan
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• tentang
C. Ruang Llngkup dltetapkannya
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• K Juklak
D. Pengertlan
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
BABII
menunjukkan
A. . . urutan tlndakan,
B. • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• pengorganlsasla
C. dan aetarusnya " n, koordlnasl,
\ pengendallan,
dsb.
MENTERIKESEHATAN,
Tanda Tangan dan Cap Jabatan Nama Jabatan
NAMALENGKAP
K dan nama
lengkap yang
dltulls dengan
huruf kapltal
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-44-
d. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah
berupa petunjuk/arahan tentang pelaksanaan kebijakan
suatu peraturan perundang-undangan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Instruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi
pemerintah pusat dan daerah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Instruksi terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas yang berisi gambar lambang
negara dan tulisan nama jabatan dengan huruf
kapital secara simetris;
(2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) Nomor instruksi, ditulis dengan hurufkapital secara
simetris;
(4) Kata tentang, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(5) Judul instruksi, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi,
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans Instruksi terdiri atas:
(1) kata Menimbang, yang memuat latar belakang
penetapan Instruksi;
(2) kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
dasar penetapan Instruksi.
c) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Instruksi memuat substansi
instruksi.
d) Penutup
Bagian kaki Instruksi terdiri dari:
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-45-
Contoh penomoran:
TENTANG
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-46-
CONTOH 4
FORMAT INSTRUKSI
Lambang negara
dan nama jabatan
yang telah dicetak
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA Penomoran yang
berurutan dalam
setu tahun be~alan
INSTRUKSIMENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-47-
e. Prosedur Tetap
1) Pengertian
Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) adalah
naskah dinas yang memuat serangkaian petunjuk tentang
cara dan urutan kegiatan tertentu.
2) Tujuan ProsedurTetap (Prosedur Operasional Standar)
Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) bertujuan
untuk
a) Menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat
penyampaian petunjuk;
b) Memudahkan pekerjaan;
c) Memperlancar pelaksanaan kegiatan;
d) Meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan
unsur pelaksana.
3) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pejabat yang menetapkan dan menandatangani Prosedur
Tetap (Prosedur Operasional Standar) adalah pejabat yang
berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk..
4) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Prosedur Tetap (Prosedur Operasional
Standar) terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas berisi logo serta nama instansi,
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris;
(2) Tulisan prosedur tetap, yang dicantumkam di bawah
logo instansi, ditulis dengan huruf kapital, serta
nomor prosedur tetap (prosedur operasional
standar) yang ditulis secara simetris di bawahnya;
(3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata
prosedur tetap (prosedur operasional standar)
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris;
(4) Judul prosedur tetap (prosedur operasional
standar), ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan diletakkan di bawah kata tentang.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Prosedur Tetap (Prosedur
Operasional Standar) terdiri dari:
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-48-
Contoh penomoran:
HK / / / .
PROSEDUR TETAP
NOMOR HK / / / .
TENTANG
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-49-
CONTOH 5
FORMAT PROSEDUR TETAP
TENTANG
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Judul Prosedur
Tetap yang
BASI ditlJlis dengan
PENDAHULUAN hUM kapltal
A. Umum
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Memuat alasan
B. Maksud dan TuJuan tentang per1u
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• dltetapkannya
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Prosedur Tetap
c. Ruang Ungkup
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
A. • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
~.J Menunjukkan
dansetaruanya urutan t1ndakan,
pengorganisaslan,
koordlnasl,
pengendalian,
Oitetapkan dl . dsb.
F'~ ~ .
Nama Jabatan,
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-50-
f. Surat Edaran
1) Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
penting dan mendesak.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani
Surat Edaran oleh pejabat pimpinan tertinggi instansi
pemerintah dapat dilimpahkan kepada pejabat pimpinan
sekretariat instansi pemerintah atau pejabat yang
ditunjuk sesuai dengan substansi Surat Edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Edaran terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi gambar lambang
negarajlogo instansi dan nama jabatanjinstansi,
ditulis dengan huruf· kapital,diletakan secara
simetris;
(2) Kata yang terhormat, yang diikuti dengan huruf
kapital di bawah lambang negarajlogo instansi,
ditulis dengan huruf kapital serta nomor surat
edaran di bawahnya secara simetris;
(3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata
surat edaran ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(4) Rumusanjudul surat edaran, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah kata tentang.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Edaran terdiri dari:
(1) alasan tentang perlunya dibuat Surat Edaran;
(2) peraturan perundang-undangan atau naskah
dinas lain yang menjadi dasar pembuatan Surat
Edaran;
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
c) Penutup
Bagian kaki Surat Edaran terdiri dari:
(1) tempatdan tanggalpenetapan;
(2) nama jabatan pejabat penanda tangan, ditulis
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-51-
Contoh penomoran:
HK / / / .
SURAT EDARAN
NOMOR HK. ..... / ..... / ....... / .......
TENTANG
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-52-
CONTOH 6A
FORMAT SURAT EDARAN
(YANG DITANDATANGANI MENTER! KESEHATAN)
Yang terhorrnat,
1. . . Penomoran mengacu
2. . . pada Pola Klaslfikasi
3. dan seterusnya Arsip (HK)
SURATEDARAN
HK / / .I . Judul SE yang dltulls
dengan huruf kapltal
TENTANG
.........................................................
Memuat alasan tentang
A. Umum perlu ditetapkannya SE
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
B. Makaud dan TuJuan
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
C. Ruang Ungkup Memuat peraturan yang
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
menjadi dasar
D. Duar ditetapkannya SE
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
E. (aubstanal aurat edaran)
· . Memuat pemberilahuan
'-1 tentang hal tertentu
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
yang dianggap
mendesak
dan seterusnya
Kota sesuai dengan
:..--. alamat instansi dan
Ditetapkan di . tanggal
Pada tanggal .. penandatanganan
MENTERI KESEHATAN,
Nama jabatan dan
Tanda Tangan dan cap Jabatan nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
NAMA LENGKAP kapital
Tembusan:
1. . . >.:--' Daftar pejabat yang
2. . . menerima tembusan
3. dan seterusnya Surat Edaran
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-53-
CONTOH 6B
FORMAT SURAT EDARAN
(YANG DITANDATANGANI ESELON I KE BAWAH)
KEMENTEHIAN KESEDATAN HI
INSPEKTORAT JENDERAL
Daftar pejabat yang
Jalan H.R. Rauna Said Blot X-~ Kavlina ....9 Jakarta 129$0
Tolepon ,(021) l20lS90 (H...n..g)
menerima SE
./ /~--_ ...
Yang terhormat. ~ Penomoran mengacu
1 . ~ pada Pola K1asifikasi
2 . Arsip (HK)
3. dan seterusnya
SURAT EDARAN
HK / / ....•../ . Judul SE yang dilulis
dengan huru! kapltal
TENTANG
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
A. Umum
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
B. Mskaud dan TuJuan
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
C. Rusnll Linllkup Memuat peraturan yang
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• menjadi dasar
D. Dsasf ~ ditetapkannya SE
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Memuat pemberitahuan
E. (aubatanal aural edaran)
~_ tentang hal tertentu
yang dianggap
· . mendesak
· .
dan seterusnya ___J Kota sesuai dengan
--. alamat instansi dan
tanggal
penandatanganan
Ditetapkan dl .
Pacta tanggaJ .
' \ Nama jabatan dan
NAMA JABATAN. nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
Tanda Tangen dan cap Jabatan kapital
~Daftarpejabatyang
NAMA LENGKAP
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-54-
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-55-
d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa
sebelum digandakan dan didistribusikan dengan sah,
suatu Keputusan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
diumumkan oleh pejabat yang bertanggungjawab di bidang
hukum atau administrasi umum atau pejabat yang
ditunjuk sesuai dengan substansi Keputusan.
2) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda tangan
sebelah kiri bawah, yang terdiri atas kata Salinan sesuai
dengan astinya, namajabatan, tanda tangan, nama pejabat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-56-
e. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada
yang berkepentingan.
Contoh penomoran:
........... / / / .
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR HK. ..... / ..... / ....... / .......
TENTANG
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-57-
CONTOH7A
FORMAT KEPUTUSAN
(DITANDATANGANI OLEH MENTER! KESEHATAN)
Lambang nagara
dan nama jabatan
yang telah dicetak
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Penomoran
mengacu pada
Pols K1asffikasi
KEPUTUSANMENTERIKESEHATAN Alsip
Memuat peraturan
~: 1 . ~-. yang menjadl
2. . . dasar
diletapkannya
MEMUTUSKAN:
• Keputusan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-58-
CONTOH 7B
FORMAT KEPUTUSAN
(DITANDATANGANI OLEH NONPEJABAT NEGARA)
Lambang negara
dan nama jabaten
yang telah dlcetak
Penomoran
mengacu pede
Pole KI88illkasi
ArsIp
KEPlJTUSAN 0.
~ ~1r~ .
Memuat eIaan
tentang pettu
dltetapkannya
•
• II. ~ •••.•.•••.•••••••••••.••••••••••••••••••••••••.••••••••.•.••••••••••••••••••
Keputusan
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
1». ~ •••••••.•.••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••.•••••••.•••••••..••
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •••• • ••• • • • • • • • • •• • • • • • • •
Memuat paraturan
Menglngat •
• 1. •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• yang menjad1
2. •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• d88ar
ditetllpkannya
MEMUTUSKAN: Keputusan
•
• tcE:J)lJ1r\J~ 1r1:~~()
•
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Memuat substenal
tentang kebljakan
KESATU •
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• yang dltetepkan
KEDUA •
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
KETlGA •
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Kola HSU81
•••••••••••••••••••••••••
dengan alamat
•••••••••••••••••••••••••
lnstansl dan
tanggel
~JABATAN.
penandatanganan
Tanda T.-,gan g, cap J8bBlan
•
~LENGKAP Nama jabatan dan
nama Iengkap
yang dltulla
denganhUNf
kapltal
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-59-
CONTOH 7C
FORMAT SALINAN KEPUTUSAN
MEMunJSKAN:
yang ditelapkan
•
KESATU • •••••••• 0 •• 0 ••• 0 ••• 0 •• 0 •••••••••• 0 •• 0 ••• 0 •••••••••••••••••••••••• 0 •••
KEOUA •
• ••••••••••• 0 ••• 0 ••••••••••••••••• 0 •••••• 0 •••••• 0 •••••••••••••••••••••
•
KETIGA • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Kota sesuai
dengan alamat
inslansi dan
Oikeluarkan dl ...........•......•......
Pada tarwaJ .. K langgal
penandalanganan
NAMA JABATAN,
Nama Lengkap
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-60-
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-61-
c) Penutup
Bagian kaki Surat Perintah terdiri darl:
(1) tempat dan tanggal Surat Perintah;
(2) namajabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsumya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat
Perintah, ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsumya;
(5) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada
pejabat/instansi terkait
5) Hal yang Perlu diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.
c) Surat Perintah mengacu pada Surat Kepala BKN Nomor
K.26/V.24-25/99 tanggall0 Desember 2001 mengenai
Pengangkatan PNS sebagai Pelaksana Tugas dan Surat
Kepala BKN Nomor K.26-3/V.5-10/99 tanggal 18
Januari 2002 mengenai Penunjukkan Pejabat
Pelaksana Harlan.
d) Penomoran Surat Perintah mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan
Kementerian Kesehatan.
Contoh penomoran:
'KP / / / .
SURAT PERINTAH
NOMOR: 'KP / / / .
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-62-
CONTOH 8A
FORMAT SURAT PERINTAH
..... c
Q
DIREKTORAT JENDERAL BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK ~ lelah dicetak
'" '" laIaD H.R. Ruw1a Said Biolt x-s Kavlins 4-9 Ju- 12910
Telepoa : (021) S201190 (H..ling)
Penomoran
SURAT PERINTAH mengacu pada
NOMOR .. ./.. ./.. ./... IL.-
Pola Klasifikasi
I~ Arsip
Menimbang : a. bahwa .
Memual
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
peraluran Idasar
b. bahwa . diletapkannya
Sural Perintah
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Dasar . 1 .
2. . .
NIP •
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Pangkal/Gol ·• .
Jabatan ·
•
. Memual substansi
arahan yang
diperintahkan
Unluk : 1 .
2. . .
3. . .
4. dan selerusnya.
Nama Lengkap
Nama jabatan
NIP dan nama
lengkap dilulis
dengan huruf
awal kapital
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-63-
b. SuratTugas
1) Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan
atau pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
lain yang diberi tugas, yang memuat apa yang harns
dilakukan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggungjawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo
instansi (untuk nonpejabat negara), ditulis dengan
hurufkapital secara simetris;
(2) Kata surat tugas, ditulis dengan hurufkapital secara
simetris;
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal
berikut:
(1) alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/atau
dasar: pertimbangan memuat alasan ditetapkannya
Surat Tugas;
(2) lsi yang meliputi kata memberikan tugas kepada di
tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk, disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
c) Penutup
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari
(1) tempatdan tanggalSuratTugas;
(2) namajabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tanganpejabatyangmenugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-64-
Contoh penomoran:
'KP / / / .
SURATTUGAS
NOMOR: 'KP / / / .
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-65-
CONTOH 8A
FORMAT SURAT TUGAS
IlIaD H.R. R'p!N Said Biolt x·s Kavq 4-9 lobna 129S0
Telepoo: (021) S201S9O (HIIIIIbIw)
Penomoran
mengacu pads
Pola Klasifikasi
Arsip
SURATTUGAS
NOMOR .. ./.. ./.. ./...
Memual
peraturan Idasar
............................................................................................................................._--
.................................................................................................................................. :-' dltetapkannya
Sural Tugas
................................. dengan ini kami menugaskan kepada :
nama •
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
NIP •• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Daftar
pangkal •
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• pejabatlpegawai
jabaten •
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• yang menerlma
perlntah
untuk :1 .
2. . .
3. . .
4. dan seterusnya.
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggure
jawab.
Tanggal
Tanggal, Bulan, Tahun penandatanganan
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Nama jabatan
NIP
dan nama
Iengkap ditulls
dengan hUM
awal kapital
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-66-
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-67-
Contoh penomoran:
............ / / / .
NOTA DINAS
NOMOR : / / 1 .
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-68-
CONTOH 9
FORMAT NOTA DINAS
NOTADINAS
NOMOR : .../.../.../... J Penomoran
~:::: mengacu pada
Pola Klasifikasi
Yang terhonnat •
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Arsip
Dan •
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Hal •
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Tanggal •
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••• ••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••
Memuat laporan
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
pembentahuan.
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
pemyataan. atau
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
pennintaan yang
• ••••••••••••
bersifat rutin,
berupa catatan
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
nngkas
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••
Tanda Tangan
Nama lengkap
yang ditulis
dengan hurut awal
kapital, tidak
Nama Lengkap
dibubuhi cap dinas
Tembusan:
1. . .
2 .
3. dan seterusnya
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-69-
b. Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan,
peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan
instansij satuan organisasi sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggungjawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Memorandum terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi nama
instansij satuan organisasi yang ditulis secara
simetris di tengah atas atau di sebelah kiri atas, yang
diketik saat mengetik memorandum; kecuali
memorandum yang ditandatangani Menterij pejabat
negara, kop naskah dinas menggunakan lambang
negara;
(2) Kata memorandum, ditulis dengan huruf kapital
• •
secara slmetris;
(3) Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital, secara
simetris;
(4) Kata Yang terhormat, ditulis dengan huruf awal
kapital, diikuti dengan tanda baca koma;
(5) Kata Dari,ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) Kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) Kata Tanggal, ditulis dengan hurufawal kapital.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Memorandum terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup yang singkat, padat, dan
jelas.
c) Kaki
Bagian kaki Memorandum terdiri dari tanda tangan,
nama pejabat, dan tembusan (jikaperlu).
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan Memorandum berlaku di lingkungan intern
instansi.
c) Penomoran Memorandum mengacu pada Pola
KlasifIkasi dan Kode Unit Pengolah di lingkungan
Kementerian Kesehatan.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-70-
Contoh penomoran:
a) Memorandum yang ditandatangani Menteri
Kesehatan
PM.0l.Ol/Menkes/1125/2010
Tahun Pembuatan
Surat
PM.01.13/1I/200/2010
Nomorurut surat
Tahun pembuatan
surat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-71-
CONTOH lOA
FORMAT MEMORANDUM
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
MEMORANDUM
NOMOR: .../.. ./.../... l.<~ Penomoran
r mengacu pada
Pola Klasifikasi
Yang lerhormal: . Arsip
' .
Dan • • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Hal : .
Tanggal : ..
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••
Memual maleri
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• yang bersifal
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• mengingalkan
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• sualu masalah
• ••••••••••••
atau
menyampaikan
· . arahan.
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• peringalan.
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• saranlpendapal
• •••••••••••• kedinasan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-72-
CONTOH lOB
FORMAT MEMORANDUM
MEMORANDUM
,-<::::J: Penomoran
I mengacu pada
NOMOR : .../.. ./.../... Pola Klasifikasi
Arsip
Yang terhorrnat: .
Dari •
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Hal •
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Tanggal •
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
· . Memuat materi
· . yang bersifat
mengingatkan
·
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
. >( suatu masalah
atau
· . menyampaikan
· .. arahan,
peringatan,
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
saranlpendapat
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
kedinasan
· .
· ..
/ Nama lengkap
Tanda Tangan >-'- yang ditulis
dengan huruf awal
kapital, tidak
dibubuhi cap dinas
Nama lengkap
Tembusan:
1. . .
2. . .
3. dan seterusnya
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-73-
a. Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat
dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian
naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada
pihak lain di luar instansij organisasi yang bersangkutan.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan
nama instansi (untuk nonpejabat negara) secara
simetris;
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan
huruf awal kapital di sebelah kiri di bawah kop naskah
dinas;
c) Tempat (untuk pejabat negara) dan tanggal pembuatan
surat, yang diketik sebelah kanan atas sejajar j sebaris
dengan nomor;
d) Kata yang terhormat, yang ditulis di bawah hal, diikuti
dengan namajabatan yang dikirimi surat;
e) Alamat surat, yang ditulis di bawah yang terhormat,
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Dinas terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Dinas terdiri dari:
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri tanda baca koma;
b) tanda tangan pejabat;
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-74-
d. Distribusi
Surat Dinas elisampaikan kepada penerima yang berhak.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Kop naskah clinas hanya eligunakan pada halaman pertama
Surat Dinas.
2) Jika Surat Dinas elisertai lampiran, pada kolom Lampiran
eliean j ya.
3) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin elitulis dengan
huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa eliakhiri
tandabaca.
4) Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah eli lingkungan Kementerian
Kesehatan.
Contoh penomoran:
c) Surat Dinas yang elitandatangani Menteri Kesehatan
PM.0l.Ol/Menkes/1125/2010
KodeKlasifikasiyang
berkaitan dengan
Surveilans
Epidemiologi
Tahun Pembuatan
Surat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-75-
PM.01.13/II/200/2010
Tahun pernbuatan
surat
PM.01.06/1/300/2010
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-76-
CONTOH llA
FORMAT SURAT DINAS
(YANG DITANDATANGANI MENTER! KESEHATAN)
Lambang negars
dan nama Jabaten
yang talah dlcetek
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Nomor : .../ .../ .../ .../ ... Tempet. tenggal. bulan, tehun
Slfat •
• Tanggal
Lamplrsn •
• pembuaten surst
Hal •
•
Yang tertlormat.
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••
Menter! Kesehaten,
Nama Jabatan dan
(Tands Tangan dan Cap Jabatan) nama lengkap
ditulis dengan
Nama Lengkap huruf awal kapltal
Tembusan:
1 .
2 .
3. den seterusnya
Alamat Lengkap
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-77-
CONTOH lIB
FORMAT SURAT DINAS
(YANG DITANDATANGANI PEJABAT ESELON I KE BAWAH)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL ) Kop surat berupa
_L... logo. nama
PENGENDAUAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN UNGKUNGAN instansi. dan
Jalan peTt:et*kan Nega."'a No. 29 KoLak ros 223 Jakarta 10560 alamat lengkap
Telepon : (021) 4247608 Fwinule: (021) 4207807 yang telah dicetak
Yang terhonnat,
.......•...•.................•..••. , .. -
• • • • • • • • ••••• •• • • •• • • • • • • • • • • • • • ••• • • ••
Alamat tujuan yang
ditulis di bagian kiri
..... _ _........•.................(Alinea Pembuka) _ _....•..........•..
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••
. (AJinea Isi. .
· .
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••
. (Alinea Penutup) ..
· .
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••
Nama Jabatan,
Nama jabatan dan
(Tanda Tangan dan Cap Jabatan) nama lengkap
ditulis dengan
Nama Lengkap --- huruf awal kapital
NIP
Tembusan:
1 .
2. . ..
3. dan selerusnya
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-78-
3. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabatjpegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti
rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat Undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Undangan terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan
nama instansi (untuk nonpejabat negara);
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik sebelah kiri di
bawah kop naskah dinas;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan atau sejajar j sebaris dengan nomor;
d) Kata yang terhormat, ditulis di bawah hal, yang diikuti
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat
ijika diperlukan).
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Undangan terdiri dari:
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu,
tempat, dan acara;
c) alinea penutup.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Undangan terdiri dari nama jabatan
ditulis dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama
pejabat ditulis dengan humfawal kapital.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-79-
Contoh penomoran:
TU.08.01/1/526/2010
Tahunpembuatansur~
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-80-
CONTOH 12A
FORMATSURATUNDANGAN
Yang terhormat,
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
pads hartltang-gal : .
waktu : ptJkul .
tempat •• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
acara •
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
....................................(Alinea
Penutup) .
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
· , .
• ••••••••••••
Nama Lengkap
NIP
Tembusan:
1 .
2 .
3. dan seterusnya
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-81-
CONTOH 12B
FORMAT LAMPlRAN SURAT UNDANGAN
Tanggal • ••••••••••••••••••
1. • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
2. · .
3. • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
4. • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
5. • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
6. • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
7. · - .
8. · .
9. · .
10. · .
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIP
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-82-
CONTOH 12C
FORMAT KARTU UNDANGAN
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
pada acara
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • •• • • • •
• • • • • •• •• • • • • • • • • •• • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • •• • • • •
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-83-
b. Lingkup Perjanjian
Lingkup perjanjian meliputi perjanjian dalarn negeri dan
perjanjian internasional (bilateral, regional, dan multilateral).
1) PerjanjianDalarnNegeri
Kerja sarna antar instansi baik di pusat maupun daerah di
dalarn negeri dibuat dalarn bentuk Kesepaharnan Bersarna
atau Perjanjian Kerja Sarna.
2) Perjanjian Internasional
Perjanjian internasional (bilateral, regional, dan
multilateral) dapat dilakukan sebagai upaya untuk
mengembangkan hubungan dan kerja sarna antarnegara.
Hubungan dan kerja sarna luar negeri dapat dilakukan atas
prakarsa dari instansi pemerintah, baik pusat maupun
daerah, serta Perwakilan Republik Indonesia di luar negeri.
Hubungan dan kerja sarna pemerintah daerah dengan
pihak asing dilakukan melalui proses sebagai berikut:
a) Pemerintah Daerah yang berminat mengadakan kerja
sarna dengan Pemerintah KotajProvinsi di luar negeri
memberi tahu Kementerian Luar Negeri, Kementerian
Dalarn Negeri, dan instansi terkait untuk mendapat
pertimbangan.
b) Pemerintah Daerah bersarna dengan Kementerian Luar
Negeri melalui Perwakilan RI di luar negeri mengadakan
penjajakan untuk mengetahui apakah minatnya
tersebut mendapatkan tanggapan positif dari
Pemerintah KotajProvinsi di luar negeri.
c) Dalarn hal terdapat tanggapan positif dari kedua
Pemerintah Daerah mengenai rencana kerja sarna,
kedua Pemerintah Daerah, jika diperlukan, dapat
menyiapkan penandatanganan kesepakatan awal
dalarn bentuk Surat MinatjSurat Kehendak (letter of
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-84-
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-85-
d. Susunan
1) Perjanjian Dalam Negeri
a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan
secara simetris, atau logo (untuk nonpejabat
negara) yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri
atas, disesuaikan dengan penyebutan nama
instansi.
(2) Nama instansi;
(3) Judul perjanjian;
(4) Nomor.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Perjanjian kerja sama memuat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
•
•
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-86-
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-87-
Contoh penomoran:
HK.06.01/II/375/2010
Nomorurutsurat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-88-
CONTOH 13 A
FORMAT SURAT PERJANJIAN ANTARINSTANSI DALAM NEGERI
TENTANG
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Penomoran
NOMOR : •.•.• J•• ./•• ./....... mengacu pada
" Pola K1asifikasi
) Alsip
Pada hari inl tanggal, , bulan tahun , bertempat di
............ yang bertanda tangan dl bawah Inl
. / Memual idenlitas
1. ••••••••••• : seianjutnya dl sebut Plhak I ..f para pihak yang
2. ••••••••••• : seianjutnya dl sebut Pihak II mengadakan dan
menandatanganl
bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bldang , yang dlatur parjanjian
daiam ketentuan sebagai berikut :
Pasal1
· , .
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Passl2
· ..
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... . . .. .. .. .. ..
Passl
PEMBIAYMN
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-89-
Pasal5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••
Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat
dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan
dengan persetujuan kedua belah pihak.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal7
PENUTUP
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Nama Nama
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-90-
CONTOH 13 B
FORMAT KESEPAKATAN AWALjLETTER OF INTENT
LETTER OF INTENT
BETWEEN
THE GOVERNMENT OF THE PROVINCE/CITY OF .
OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
~ ..[) lriiE: ........•............•..•.......................
CONCERNING PROVINCE CITY
The Govemment of the Province City of The Republik of Indonesia and the
.................................... hereinafter referred to as "the Parties·;
Desiring to promote goodwill and understanding as well as favourable cooperation between the
people of the two cities/provinces;
Recognizing the importance of the principles of the equality and mutual benefits;
Do hereby declare our intention to establish Sister City/Province Cooperation as a basis for
cooperation, in accordance with our prevailing laws and regulations, in the following fields:
a. Exchanger of experts on order to improve the management of the cities/provinces;
b. Trade and promotions;
c. Administration and information;
d. Culture and arts;
e. Youth.
The implementation of such cooperation shall be concluded in appropriate measures in due
course.
DONE in duplicate at , on this , day of , in the
year , in Indonesian, and English Languages, all text
being equally authentic.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-91-
CONTOH 13C
FORMAT MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
BETWEEN
lrtiE: •.•••••••••.......•...........••.••••••.•.••••••.•.••••
REPUBLIC OF INDONESIA
AND
lrtiE: ....•........•.•...........................
CONCERNING
SISTER PROVINCE (CITY) COOPERATION
ArtIcle 3
Technical Agreement
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-92-
Article 4
Working Group
a. . .
b. • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
c. • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Article 5
Settlement of Disputes
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
· .
Article 5
Amandement
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Article 4
Entry Into Force, Duration and Termination
a. . .
b. • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
in witness whereof, the undersigned being duly authorized there of by their respective
Government, have signed this Memorandum of Understanding.
Done in duplicate in , on this , day of , in the
year of , and one in Indonesia, and English
Languages, all text being equally authentic. In case of any divergence of interpretation of this
Memorandum of Understanding, the English text shall prevail.
FOR .
REPUBLIC OF INDONESIA
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-93-
CONTOH 13D
FORMAT PERJANJIAN KERJA SAMA PEMERINTAH LINGKUP
NASIONAL
TENTANG
(Program) ..
NOMOR : .•.•••.•••.••••••.•
Kedua belah pihak sePakat untuk melakukan ke~a sarna dalam rangka (Program)
·.......................• dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal1
Pasal2
· , .
• • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Pasal
PELAKSANAAN KEGIATAN
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Pasal4
PEMBIAYAAN
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-94-
Pasal5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
· , .
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••
• •••••••••••••••••••••••
Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Apabila te~adi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
peke~aan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(3) Segala perubahan danlatau pembatalan terhadap piagam ke~a sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Plhak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal7
PENUTUP
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• ••••••••
Nama Nama
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-95-
CONTOH 13E
FORMAT MAP
LAMBANG
NEGARAI
LOGO
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-96-
2. SuratKuasa
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok
orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya •
Contoh penomoran:
TU.09.03 /2/ 428/2010
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-97-
CONTOH 14
FORMAT SURAT KUASA
SURATKUASA . / Penomoran
NOMOR : .../•../..•/•.. mengacu pada
Pola K1asifikasi
Arsip
Yang bertanda tangan di bewah ini
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-98-
3. BeritaAcara
a. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Berita Acara terdiri dari:
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judul BeritaAcara;
c) nomor Berita Acara.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Berita Acara terdiri dari:
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat Berita Acara;
b) Substansi BeritaAcara.
3) Kaki
Bagian kaki Berita Acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan namajabatanjpejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi.
c. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Berita Acara mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan Kementerian
Kesehatan.
Contoh penomoran:
TU.09.04j2j746j20 10
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-99-
CONTOH 15
FORMAT BERITA ACARA
1. .. .........(nama pejabet). •
•••••••••••• ...........(NIP dan jabetan). selanjutnya di
sebut Pihak Pertama.
Penomoran
dan :...., mengacu pada
Pola K1asifikasi
Alsip
2. .. (pihak lain) selanjutnya di sebut Pihak Kedua.
telah melaksanakan
1. • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Tanda Tangan •
Nama lengkap
NIP
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-100-
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Keterangan terdiri dari:
a) Kop Surat Keterangan, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
hurufkapital;
b) Judul Surat Keterangan;
c) Nomor Surat Keterangan.
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Keterangan memuat pejabat
yang menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkannya Surat Keterangan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan
nama pejabat yang membuat Surat Keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
d. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola KlasifIkasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan Kementerian
Kesehatan.
Contoh penomoran:
TU.09.02/2/ 428/2010
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-101-
CONTOH 16
FORMAT SURAT KETERANGAN
nama •
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Memuat identitas
NIP •
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
yang memberikan
•
keterangan
jabatan • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Memuat informasi
• •••••••••••••••••••••••
mengenai hal atau
...................................................................................................... seseorang untuk
· . --' kepentingan
• ••••••••••••••••••••••• kedinasan
................... ............................................................... ....................
• •••••••••••••••••••••••
Jakarta, .
h"-J Kota sesuai
Pejabat Pembuat Keterangan, dengan alamat
Instansi dan
Tanda Tangan dan Cap Instansi tanggal
• penandatanganan
Nama Lengkap
NIP
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-102-
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar j menyampaikan barang atau naskah.
c. Susunan
•
1) Kepala
Bagian kepala Surat Pengantar terdiri dari:
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) namajabatanjalamatyangdituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
•
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam kolom terdiri
dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah dan barang;
d) keterangan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Pengantar terdiri dari:
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) namajabatanpembuatpengantar;
(2) tanda tangan; .
(3) nama dan NIP;
(4) stempeljabatanjinstansi.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-103-
d. HalyangPerlu Diperhatikan
1) Surat Pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar'
pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk
• •
pengInm.
2) Penomoran Surat Pengantar mengacu pada Pola KlasifIkasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Kementerian
Kesehatan.
Contoh penomoran:
TU.09.0 1/2/964/2010
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-104-
CONTOH 17
FORMATSURATPENGANTAR
Yang lerhonnal,
• • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Pengirim
Nama Jabatan,
Tembusan:
1. . .
2. . .
3. dan selerusnya
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-105-
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan kepada semua
pejabatjpegawai dalam instansi atau perseorangan dan
golongan di dalam atau di luar instansi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Pengumuman terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
ditulis dengan hurufkapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo
instansi, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah
pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh Pengumuman hendaknya memuat:
a) alasan tentang perlunya dibuat Pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
3) Penutup
Bagian kaki Pengumuman terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) namajabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital;
e) cap dinas.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-106-
Contoh penomoran:
TU.09.0S/2/321/2010
Nomorurut surat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-107-
CONTOH 18
FORMATPENGUMUMAN
PENGUMUMAN Penomoran
NOMOR: .../.. ./.. .1.../... ~:::... mengacu pada
Pola Klasifikasi
TENTANG Arsip
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Judul
Pengumuman
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
yang ditulis dengan
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
huruf kapital
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •• • 0
Memuat alasan,
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
\.--...... peraturan yang
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
menjadi dasar dan
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
pemberitahuan
• •••••••
tentang hal tertentu
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
yang dianggap
· .. mendesak
Dikeluarkan di ..
Pada tanggal . Kota sesuai
dengan alamat
Nama Jabatan,
Instansi dan
tanggal
Tanda Tangan dan Cap Instansi
penandatanganan
Nama Lengkap
NIP
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-108-
D. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatanjkejadian.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Laporan memuat judul laporan ditulis dengan
hurufkapital dan diletakkan secara simetris.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Laporan terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud,
dan tujuan serta ruang lingkup dan sistematika Laporan;
2) Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang
dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, yang merupakan akhir Laporan, memuat
harapanj permintaan arahanjucapan terima kasih.
c) Penutup
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan Laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat Laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
3) Tanda tangan;
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-109-
CONTOH 19
FORMAT LAPORAN
LAPORAN
TENTANG
••• • ••• • • • • • • • • •••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• ••
Judul Laporan
yang ditulis
A. Pendahuluan dengan huruf
1. Umum kapital
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
E. Penutup
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
........... , .
.... .......
Dikeluarkan di ..
Pada tanggal .. "\1 Kola sesuaimal
dengan ala
Nama Jabatan Pembual Laporan, Instansi dan
tanggal
Tanda Tangan dan Cap Instansi penandatanganan
Nama Lengkap
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-110-
E. Telaahan Staf
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau stafyang memuat analisis singkat danjelas mengenai
suatu persoalan dengan memberlkan jalan keluarjpemecahan
yang disarankan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Telaahan Stafterdiri dari:
1) Judul Telaahan Staf diletakkan secara simetris di tengah
atas;
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Telaahan Stafterdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan.
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan terjadi di masayang akan datang.
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan masalah.
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak ataujalan keluar.
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
c) Penutup
Bagian kaki Telaahan Stafterdiri dari:
1) namajabatan pembuat Telaahan Staf, ditulis dengan huruf
awal kapital;
2) tanda tangan;
3) namalengkap;
4) daftar lampiran.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-111-
CONTOH 20
FORMATTE STAF
TELAAHAN STAF
TENTANG
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pemyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan.
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian dimasa mendatang.
III. Falda yang Mempengaruhl
Fakta yang mempengaruhi memuat takta yang merupakan landasan analisis dan
pemeeahan masalah.
IV. Anallsis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan takta terhadap persoalan
dan akibatnya. hambatan serta keuntungan dan kerugiannya. pemecahan atau
eara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
V. Simpulan
Bagian simpulan memuat Intisari hasil diskusi dan pilihan eara bertindak atau
jalan keluar sebagai pemeeahan persoalan yang dihadapl.
VI. Saran
Bagian saran memuat seeara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
Tanda Tangan
Nama Lengkap
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-112-
F. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat
dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu
berisi keterangan yang diperlukan.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-113-
BABIV
TATA SURAT DINAS
A. Pengertian
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-114-
6. Salinan
Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, yang dinyatakan dengan memberikan alamat yang
dimaksud dalam tembusan. Salinan surat dibuat terbatas hanya
untuk kebutuhan berikut:
a. Salinan tembusan, yaitu salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang secara fungsional terkait;
b. Salinan laporan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang;
c. Salinan untuk arsip, yaitu salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pemberkasan arsip.
7. Tingkat keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat
dinas yang tertinggi; sangat erat hubungannya dengan
keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak, surat ini
akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, surat ini akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas
yang tidak termasuk dalam butir a dan b. namun, itu tidak
berarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikan
kepadayang tidak berhak mengetahuinya.
8. Kecepatan penyampaian
a. Amat SegerajKilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikanj dikirimjdisampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikanj dikirimj
disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikanj dikirimj
disampaikan menurut urutan yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai denganjadwal peIjalanan carakajkurir.
C. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-115-
2. AIur Surat-Menyurat
AIur surat-menyurat hams melalui hierarki dari tingkat pimpinan
tertinggi instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
Surat-menyurat yang bersifat operasional teknis diatur lebih
lanjut oleh masing-masing instansi.
Alur Surat-menyurat yang bermuatan kebijakanj
keputusanj arahan pimpinan hams menggunakan jalur sesuai
dengan garis kepemimpinanj eselon.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-116-
1. Peraturan V
2. Pedoman V
Petunjuk
3. V
Pelaksanaan
4. Instruksi V
5. Keputusan V V V V
6. Prosedur Tetap V V V V
7. Surat Edaran V V V V V
8. Surat Perintah V V V V V
9. Surat Tugas V V V V V
10. Surat Dinas V V V V V
11. Memorandum V V V V V V V
12. Nota Dinas V V V V V V V
13. Surat Undangan V V V V V
14. Surat Perjanjian V V V V
15. Surat Kuasa V V V
16. Berita Acara V V V V V
17. Surat Keterangan V V V V V
18. Surat Pengantar V V V V V V
19. Pengumuman V V V V V
20. Laporan V V V V V V V
21. Te1aahan Staf V V V V V V V
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-117-
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah dinas
adalah sebagai berikut:
a) Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani
surat/dokumen melimpahkan wewenang kepada pejabat di
bawahnya.
Persyaratan yang hams dipenuhi adalah sebagai berikut :
1) Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis
dalam surat kuasa, keputusan, mandat, instruksi,
disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi
tugas dan tanggungjawab pejabat yang melimpahkan;
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap
dihitung dari pelimpahanjenjang pertama;
4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat
berada pada pejabat yang diatasnamakan.
Contoh:
a.n. Menteri Kesehatan
Sekretaris Jenderal
NamaPejabat
NIP
b) Untukbeliau (u.b.)
Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakanjika pejabat yang
diberi kuasa memberi mandat kepada bawahannya. Oleh
sebab itu, u. b. digunakan setelah a.n.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-118-
Contoh:
a.n. Menteri Kesehatan
Direktur Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan anak
u.b.
Direktur Bina Kesehatan Ibu
NamaPejabat
NIP
Contoh:
PIt. Kepala Biro Umum,
Nama lengkap
NIP
Contoh:
Plh. Kepala Biro Umum,
Namalengkap
NIP
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-119-
BABV
PENUTUP
'lit
~
.. ~ ..
~
~
-" ..." DANG RAHAYU SEDYANINGSIH
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001