Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN BULANAN

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN


SUB PROGRAM : PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN BULAN : JANUARI
PUSTU / POLINDES : TAHUN : 2017
PUSKESMAS : KEDUNGDUNG

JENIS T P M JUMLAH
NO URAIAN MAKANAN INDUSTRI s/d KET
REST / RM / JASA KANTIN BULAN
JAJANAN / RUMAH BULAN
DEPOT BOGA SEKOLAH INI
KAKI LIMA TANGGA INI

1. T P M Terdaftar 1 0 0 0 0

2 T P M di pereiksa 0 0 0 0 0

3 T P M Memenuhi syarat 1 0 0 0 0

4 T P M Memiliki ijin 1 0 0 0 0

5 Sampel makanan/minuman di periksa

6 Sampel makanan/minuman memenuhi syarat

7 Keracunan makanan

- Jumlah kejadian

- Jumlah penderita

- Jumlah Meninggal

- Sumber keracunan

Mengetahui sampang, 31 Januari 2017


KEPALA PUSKESMAS Petugas / Koord. Penyehatan Makanan dan
Minuman

NIP. NIP.
LAPORAN BULANAN
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN
SUB PROGRAM : PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN BULAN : FEBRUARI
PUSTU / POLINDES : TAHUN : 2017
PUSKESMAS : KEDUNGDUNG

JENIS T P M JUMLAH
NO URAIAN MAKANAN INDUSTRI s/d KET
REST / RM / JASA KANTIN BULAN
JAJANAN / RUMAH BULAN
DEPOT BOGA SEKOLAH INI
KAKI LIMA TANGGA INI

1. T P M Terdaftar 1 0 0 0 0

2 T P M di pereiksa 0 0 0 0 0

3 T P M Memenuhi syarat 1 0 0 0 0

4 T P M Memiliki ijin 1 0 0 0 0

5 Sampel makanan/minuman di periksa

6 Sampel makanan/minuman memenuhi syarat

7 Keracunan makanan

- Jumlah kejadian

- Jumlah penderita

- Jumlah Meninggal

- Sumber keracunan

Mengetahui sampang, 28 Februuari 2017


KEPALA PUSKESMAS Petugas / Koord. Penyehatan Makanan dan
Minuman

NIP. NIP.
LAPORAN BULANAN
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN
SUB PROGRAM : PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN BULAN : MARET
PUSTU / POLINDES : TAHUN : 2017
PUSKESMAS : KEDUNGDUNG

JENIS T P M JUMLAH
NO URAIAN MAKANAN INDUSTRI s/d KET
REST / RM / JASA KANTIN BULAN
JAJANAN / RUMAH BULAN
DEPOT BOGA SEKOLAH INI
KAKI LIMA TANGGA INI

1. T P M Terdaftar 1 0 0 0 0

2 T P M di pereiksa 0 0 0 0 0

3 T P M Memenuhi syarat 1 0 0 0 0

4 T P M Memiliki ijin 1 0 0 0 0

5 Sampel makanan/minuman di periksa

6 Sampel makanan/minuman memenuhi syarat

7 Keracunan makanan

- Jumlah kejadian

- Jumlah penderita

- Jumlah Meninggal

- Sumber keracunan

Mengetahui sampang, 31 Maret 2017


KEPALA PUSKESMAS Petugas / Koord. Penyehatan Makanan dan
Minuman

dr.NUR ANISAH FAUSIH


NIP. 19781229 201001 2 006 NIP 19740404200601021
LAPORAN BULANAN
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN
SUB PROGRAM : PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN BULAN : APRIL
PUSTU / POLINDES : TAHUN : 2017
PUSKESMAS : KEDUNGDUNG

JENIS T P M JUMLAH
NO URAIAN MAKANAN INDUSTRI s/d KET
REST / RM / JASA KANTIN BULAN
JAJANAN / RUMAH BULAN
DEPOT BOGA SEKOLAH INI
KAKI LIMA TANGGA INI

1. T P M Terdaftar 1 0 0 0 0

2 T P M di pereiksa 0 0 0 0 0

3 T P M Memenuhi syarat 1 0 0 0 0

4 T P M Memiliki ijin 1 0 0 0 0

5 Sampel makanan/minuman di periksa

6 Sampel makanan/minuman memenuhi syarat

7 Keracunan makanan

- Jumlah kejadian

- Jumlah penderita

- Jumlah Meninggal

- Sumber keracunan

Mengetahui sampang, 30 April 2017


KEPALA PUSKESMAS Petugas / Koord. Penyehatan Makanan dan
Minuman

dr.NUR ANISAH FAUSIH


NIP. 19781229 201001 2 006 NIP 19740404200601021
LAPORAN BULANAN
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN
SUB PROGRAM : PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN BULAN : JUNI
PUSTU / POLINDES : TAHUN : 2017
PUSKESMAS : KEDUNGDUNG

JENIS T P M JUMLAH
NO URAIAN MAKANAN INDUSTRI s/d KET
REST / RM / JASA KANTIN BULAN
JAJANAN / RUMAH BULAN
DEPOT BOGA SEKOLAH INI
KAKI LIMA TANGGA INI

1. T P M Terdaftar 1 0 0 0 0

2 T P M di pereiksa 0 0 0 0 0

3 T P M Memenuhi syarat 1 0 0 0 0

4 T P M Memiliki ijin 1 0 0 0 0

5 Sampel makanan/minuman di periksa

6 Sampel makanan/minuman memenuhi syarat

7 Keracunan makanan

- Jumlah kejadian

- Jumlah penderita

- Jumlah Meninggal

- Sumber keracunan

Mengetahui sampang, 30 Juni 2017


KEPALA PUSKESMAS Petugas / Koord. Penyehatan Makanan dan
Minuman

dr.NUR ANISAH FAUSIH


NIP. 19781229 201001 2 006 NIP 19740404200601021
LAPORAN BULANAN
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN
SUB PROGRAM : PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN BULAN : JULI
PUSTU / POLINDES : TAHUN : 2017
PUSKESMAS : KEDUNGDUNG

JENIS T P M JUMLAH
NO URAIAN MAKANAN INDUSTRI s/d KET
REST / RM / JASA KANTIN BULAN
JAJANAN / RUMAH BULAN
DEPOT BOGA SEKOLAH INI
KAKI LIMA TANGGA INI

1. T P M Terdaftar 1 0 0 0 0

2 T P M di pereiksa 0 0 0 0 0

3 T P M Memenuhi syarat 1 0 0 0 0

4 T P M Memiliki ijin 1 0 0 0 0

5 Sampel makanan/minuman di periksa

6 Sampel makanan/minuman memenuhi syarat

7 Keracunan makanan

- Jumlah kejadian

- Jumlah penderita

- Jumlah Meninggal

- Sumber keracunan

Mengetahui sampang, 30 Juli 2017


KEPALA PUSKESMAS Petugas / Koord. Penyehatan Makanan dan
Minuman

dr.NUR ANISAH FAUSIH


NIP. 19781229 201001 2 006 NIP 19740404200601021