Anda di halaman 1dari 2

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA

BULAN : ……………………………………….
RT/ RW/ DUSUN : ……………………………………..
DESA : ……………………………………..
KECAMATAN : BLEGA
KABAUPATEN : BANGKALAN

JENTIK JUMLAH
NO NAMA KK ALAMAT
POSITIF ( + ) NEGATIF ( - ) KONTAINER
1
2
3
4
9
10
11
12
13

Mengetahui, Blega, ……………………………………..


Kepala Desa ………………………… Petugas Pemeriksa Jentik

…………………………………………….. ……………………………………………..
A

KETERANGAN
PARAF PETUGAS

…………………..

………………..