KOP KABUPATEN/KOTA

KEPUTUSAN
(SK TINGKAT KABUPATEN/KOTA)
NOMOR ..............................

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015 TINGKAT KABUPATEN/KOTA
NAMA KABUPATEN/KOTA ..............
PROVINSI JAWA TIMUR
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung penyelenggaraan perkembangan
kependudukan, pembangunan keluarga dan keluarga berencana
diperlukan data dan informasi keluarga yang dilaksanakan secara
terintegrasi melalui pendataan keluarga;
b. bahwa untuk menjamin peningkatan cakupan dan mutu data hasil
pendataan keluarga perlu menetapkan Tim Pendataan Keluarga
Tahun 2015;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 161, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5080);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2014 tentang
Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga,
Keluarga Berencana dan Sistem Informasi Keluarga (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 319, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5614);
4. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan,
Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja
Lembaga Pemerintah Non Kementerian, yang telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 3 Tahun 2013;
5. Keputusan Presiden Nomor 110 Tahun 2001 tentang Unit
Organisasi dan Tugas Eselon I Lembaga Pemerintah Non
Kementerian, yang telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2013;
6. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Nomor 72/PER/B5/2011 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Kepala Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor
273/PER/B4/2014;
7. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Nomor 82/PER/B5/2011 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Provinsi;

Memperhatikan : Surat Edaran Mendagri No. 470/7580/SJ tentang Dukungan Pelaksanaan

Pendataan Keluarga tahun 2015 dan Surat Edaran Gubernur Jawa Timur
No. 440/2615/031/2015 tentang Dukungan Pelaksanaan Pendataan
Keluarga Tahun 2015;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Membentuk Tim Pendataan Keluarga tahun 2015 Tingkat
Kabupaten/Kota ............ Provinsi Jawa Timur

Menugaskan Tim dimaksud dalam diktum pertama untuk melaksanakan

Kegiatan Pendataan Keluarga Tingkat Kabupaten/Kota ............ Provinsi
Jawa Timur Tahun 2015

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .....................
Pada Tanggal : April 2015
---------------------------------------------
BUPATI/WALIKOTA

........................................................
NIP. ............................................
 KOP KABUPATEN/KOTA

Lampiran SK Nomor :
Tanggal : April 2015

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA TINGKAT KABUPATEN/KOTA

NAMA KABUPATEN/KOTA .......................
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2015

Penanggungjawab : Bupati / Walikota

Ketua : Kepala SKPD/KB Kabupaten/Kota .....................
Sekretaris : ...........................................
Penanggungjawab : 1. Camat.............................
2. Camat.............................
Tk.Kecamatan
3. Camat............................
4. Camat ............................
5. Camat……………………
Penanggungjawab 1. Kepala Desa/Kelurahan….
2. Kepala Desa/Kelurahan….
Tk.Desa/Kelurahan
3. Kepala Desa/Kelurahan….
4. Kepala Desa/Kelurahan…
5. Kepala Desa/Kelurahan…

Ditetapkan di : .....................
Pada Tanggal : April 2015
---------------------------------------------
BUPATI/WALIKOTA

........................................................
NIP. ............................................
 KOP KECAMATAN

KEPUTUSAN
(SK TINGKAT KECAMATAN)
NOMOR ..............................

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
TINGKAT KECAMATAN .................................
KABUPATEN/KOTA ..............
PROVINSI JAWA TIMUR
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung penyelenggaraan perkembangan
kependudukan, pembangunan keluarga dan keluarga berencana
diperlukan data dan informasi keluarga yang dilaksanakan secara
terintegrasi melalui pendataan keluarga;
b. bahwa untuk menjamin peningkatan cakupan dan mutu data hasil
pendataan keluarga perlu menetapkan Tim Pendataan Keluarga
Tahun 2015;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 161, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5080);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2014 tentang
Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga,
Keluarga Berencana dan Sistem Informasi Keluarga (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 319, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5614);
4. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan,
Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja
Lembaga Pemerintah Non Kementerian, yang telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 3 Tahun 2013;
5. Keputusan Presiden Nomor 110 Tahun 2001 tentang Unit
Organisasi dan Tugas Eselon I Lembaga Pemerintah Non
Kementerian, yang telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2013;
6. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Nomor 72/PER/B5/2011 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Kepala Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor
273/PER/B4/2014;
7. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Nomor 82/PER/B5/2011 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Provinsi;

Memperhatikan : Surat Edaran Mendagri No. 470/7580/SJ tentang Dukungan Pelaksanaan

Pendataan Keluarga tahun 2015 dan Surat Edaran Gubernur Jawa Timur
No. 440/2615/031/2015 tentang Dukungan Pelaksanaan Pendataan
Keluarga Tahun 2015;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Membentuk Tim Pendataan Keluarga tahun 2015 Tingkat
Kecamatan ................. Kabupaten/Kota ............ Provinsi Jawa Timur

Menugaskan Tim dimaksud dalam diktum pertama untuk melaksanakan

Kegiatan Pendataan Keluarga Tingkat Kecamatan .................
Kabupaten/Kota ............ Provinsi Jawa Timur Tahun 2015

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .....................
Pada Tanggal : April 2015
---------------------------------------------
NAMA CAMAT

........................................................
NIP. ............................................
 KOP KECAMATAN

Lampiran SK Nomor :
Tanggal : April 2015

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA TINGKAT KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA .......................
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2015

Penanggungjawab : Camat
Manajer Kecamatan : Ka UPT / PPLKB / Koordinator PLKB
Manajer Desa : 1. (nama PLKB Desa)..........................
2. (nama PLKB Desa)..........................
3. (nama PLKB Desa)..........................
4. (nama PLKB Desa)..........................
5. (nama PLKB Desa)..........................
6. (nama PLKB Desa)..........................
7. (nama PLKB Desa)..........................
8. (nama PLKB Desa)..........................

Ditetapkan di : .....................
Pada Tanggal : April 2015
---------------------------------------------
CAMAT

........................................................
NIP. ............................................
 KOP DESA/KELURAHAN

KEPUTUSAN
(SK TINGKAT DESA/KELURAHAN)
NOMOR ..............................

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
TINGKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN ................ KABUPATEN .................
PROVINSI JAWA TIMUR
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung penyelenggaraan perkembangan
kependudukan, pembangunan keluarga dan keluarga berencana
diperlukan data dan informasi keluarga yang dilaksanakan secara
terintegrasi melalui pendataan keluarga;
b. bahwa untuk menjamin peningkatan cakupan dan mutu data hasil
pendataan keluarga perlu menetapkan Tim Pendataan Keluarga
Tahun 2015;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 161, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5080);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2014 tentang
Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga,
Keluarga Berencana dan Sistem Informasi Keluarga (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 319, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5614);
4. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan,
Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja
Lembaga Pemerintah Non Kementerian, yang telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 3 Tahun 2013;
5. Keputusan Presiden Nomor 110 Tahun 2001 tentang Unit
Organisasi dan Tugas Eselon I Lembaga Pemerintah Non
Kementerian, yang telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2013;
6. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Nomor 72/PER/B5/2011 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Kepala Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor
273/PER/B4/2014;
7. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Nomor 82/PER/B5/2011 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Provinsi;

Memperhatikan : Surat Edaran Mendagri No. 470/7580/SJ tentang Dukungan Pelaksanaan

Pendataan Keluarga tahun 2015 dan Surat Edaran Gubernur Jawa Timur
No. 440/2615/031/2015 tentang Dukungan Pelaksanaan Pendataan
Keluarga Tahun 2015;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Membentuk Tim Pendataan Keluarga tahun 2015 Tingkat
Desa/Kelurahan .................. Kecamatan Kabupaten/Kota ............
Provinsi Jawa Timur

Menugaskan Tim dimaksud dalam diktum pertama untuk melaksanakan

Kegiatan Pendataan Keluarga Tingkat Desa/Kelurahan ..................
Kecamatan Kabupaten/Kota ............ Provinsi Jawa Timur

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .....................
Pada Tanggal : April 2015
---------------------------------------------
KEPALA DESA / LURAH

........................................................
NIP. ............................................
 KOP DESA/KELURAHAN

Lampiran SK Nomor :
Tanggal : April 2015

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA TINGKAT DESA/KELURAHAN

KECAMATAN ................ KABUPATEN .................
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2015

Penanggungjawab : Kepala Desa/Lurah

Manajer Kelurahan : PKB / PLKB
Tim Pendata :
I. RW I : 1. Supervisor : (nama)...............................
2. Kader Pendata
: (nama)……........................
3. Kader Pendata
4. Kader Pendata : (nama)...............................
: (nama)...............................

II. RW II : 1. Supervisor : (nama)...............................

2. Kader Pendata
: (nama)...............................
3. Kader Pendata
4. Kader Pendata : (nama)................................
: (nama).................................

Ditetapkan di : .....................
Pada Tanggal : April 2015
---------------------------------------------
KEPALA DESA / LURAH

........................................................
NIP. ............................................