Anda di halaman 1dari 1

Berangkat dari : ……………………………

(tempat kedudukan)
Ke : Ungaran
Pada tanggal : 26 Januari 2018
Ttd dan stempel instansi pengirim

…………………………………
NIP. ……………………………

Tiba di : Ungaran Berangkat dari : Ungaran


Pada tanggal : 26 Januari 2018 Ke : ……………………………
Pada tanggal : 26 Januari 2018
Mengetahui :K

2 001
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


Tiba kembali : …………………………… tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
(tempat kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pada tanggal : 26 Januari 2018 singkatnya.

Ttd dan stempel instansi pengirim

…………………………………
NIP. ……………………………

Catatan lain – lain.

PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. 79).