PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat – Tanggulangin – Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232
Email : pkmtanggulangin@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN

NOMOR : 188 / / 404.5.2.1.8/2017
TENTANG
KAJI BANDING PUSKESMAS TANGGULANGIN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN,

: : a. bahwa untuk mendapatkan hasil yang maksimal dalam rangka
bahwa untuk pelaksanaan akreditasi puskesmas Tanggulangin maka perlu di
kelancaran adakannya kaji banding di puskesmas yang pernah melaksanakan
tugas akreditasi;
Puskesmas b. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a di atas,
Tanggulangin diperlukan Keputusan Kepala Puskesmas Tanggulangin Tentang
, maka perlu Kaji Banding Puskesmas Tanggulangin;
untuk
memberi
tugas
tambahan
kepada
pegawai di
Lingkungan
Puskesmas
Tanggulangin
sesuai
dengan
Struktur
Organisasi
dan Tata
Kerja.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Puskesmas;
2. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
 Dokter Gigi;
3. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN

TENTANG KAJI BANDING PUSKESMAS TANGGULANGIN
Kesatu : Puskesmas yang akan menjadi tujuan kaji banding Puskesmas
Tanggulangin adalah Puskesmas Waru Kecamatan Waru, kabupaten
Sidoarjo;
Kedua : Peserta Kaji banding serta instrumen kaji banding terdapat dalam
lampiran surat keputusan ini
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Tanggulangin
pada tanggal : April 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN,

drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Tanggulangin
Nomor : 188/ /404.5.2.1.8/2017
Tanggal : April 2017

A. PESERTA KAJI BANDING

No NAMA
1 Drg. Erni Wahyuni Kepala Puskesmas Tanggulangin
2 Dra. Erni Setyo Pratiwi Kepala Tata Usaha
3 Drg. Vitrie kamaliyah Penanggung Jawab UKM Pengembangan
4 Dr. Yulita Dwi Astuti Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring
5 Dr. Widyastuti Penanggung Jawab UKM Essensial
6 Drg. Nisdian Apriningtyaswati Penanggung Jawab Pelaporan dan
Sistem Informasi Puskesmas
7 Nur Hasanah, Amd.Keb Pelaksana Program Promkes
8 Yudistira Wulandari , Amd.KL Pelaksana Program Kesehatan
Lingkungan
9 Churnia Amin S, Amd.Keb Pelaksana Program KIA
10 Yuli Astutik, Amd.Kep Pelaksana Program P2 dan Surveilans
11 Istianah, Amd.Keb Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
12 Dian Noviana Kusuma, Pelaksana Program Perkesmas
Amd.Kep
13 Siti Aminah, Amd.Keb Tim Manajemen Resiko/PPI
14 Wiwik Yuliati, Amd.Keb Pelaksana Program KB
15 Udkhulis Silmi, Amd.Kep Pelaksana Program TB dan Matra
16 Dian Eko Pujiastuti, Amd.Kep Pelaksana Program Diare dan Kusta
17 Nuryati Pelaksana Program UKS dan Kesorga
B. INSTRUMEN KAJI BANDING

NO PERTANYAAN/OBSERVASI Hasil temuan

ADMEN Admen
1 Bagaimana bentuk media informasi dari
Puskesmas ke pengguna layanan
2 Bagaimana analisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas
3 Bagaimana penyimpanan dokumen
kepegawaian
UKM UKM
1 Bagaimana cara penanganan kasus
kesehatan jiwa yang dirujuk
Bagaimana cara meningkatkan capaian
kinerja jiwa puskesmas
2 Bagaimana pelaksanaan program
perkesmas
Bagaimana cara meningkatkan capaian
perkesmas

3 Bagaimana pelaksanaan pemeriksaan

berkala uks sehingga capaian nya bisa
meningkat
4 Bagaimana pelaksanaan kegiatan klinik
sanitasi
Bagaimana cara meningkatkan capaian
kinerja KESLING
UKP/KLINIS UKP klinis
1 Bagaimana kelengkapan rekam medis di
puskesmas Waru

Tanggulangin, April 2017

KEPALA PUSKESMAS TANGGULANGIN,

drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002