Anda di halaman 1dari 86

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN


PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

Nomor : 094 / / SPD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016


Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Baha

1. FENY KARTIKA, A.Md. Gz / NIP. 19930704 201503 2 003


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2. SURIYADI, A.Md.Kep / NIP. -
1. II/c
a. Pangkat dan Golongan a.
2. II
1. Nutrisionis Pelaksana
3 b. Jabatan b.
2. THL Kesehatan
1. E
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
2. E

Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


4 Maksud Perjalanan Dinas Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Len
Desa Talingke

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Air / Perahu Motor


a. Tempat Berangkat Petak Bahandang
6
b. Tempat Tujuan Talingke
a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 b. Tanggal Berangkat 07 September 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru 07 September 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1
8
2

Pembebanan Anggaran DPA / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

9 a. Instansi UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang


b. Mata Anggaran (1.02 . 1.02.01 . 48 . 37)
c. Pasal Anggaran (5 . 2 . 2 . 15 . 01 )

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

Nomor : 094 / / SPD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016


Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Baha

1. REYULITA HHARIYANTI, A.Md.Kep / NIP. 19850717 200904 2


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas 2. PERONIKA WINDY TUNDAN, A.Md.Keb / NIP. 19900624 2014
3. APRILIANA, A.Md.Kep / NIP. 19890425 201402 2 007
1. Penata Muda, III/a
a. Pangkat dan Golongan a. 2. Pengatur, II/c
3. Pengatur, II/c
1. Perawat Mahir
3 b. Jabatan b. 2. Bidan Pelaksana
3. Perawat Terampil
1. D
c. Tingkat Biaya Perjalanan c. 2. E
3. E

Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


4 Maksud Perjalanan Dinas Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Len
Desa Petak Bahandang

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat / Taxi


a. Tempat Berangkat Petak Bahandang
6
b. Tempat Tujuan Petak Bahandang
a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 b. Tanggal Berangkat 13 September 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru 13 September 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1
8
2

Pembebanan Anggaran DPA / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

9 a. Instansi UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang


b. Mata Anggaran (1.02 . 1.02.01 . 48 . 37)
c. Pasal Anggaran (5 . 2 . 2 . 15 . 01 )

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

Nomor : 094 / / SPD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016


Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Baha

1. VIVI IKA HATNI, A.Md.Gz/ NIP. 19841115 200904 2 001


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas 2. VERA KAROLINA, A.Md. Keb / NRPTT. 15.04.3500504
3. MISNA, A.Md. Kep / NIP. -
1. Penata Muda, III/a
a. Pangkat dan Golongan a. 2. II
3. II

3
1. Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
3 b. Jabatan b. 2. Bidan PTT
3. THL Kesehatan
1. D
c. Tingkat Biaya Perjalanan c. 2. E
3. E

Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


4 Maksud Perjalanan Dinas Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Len
UPT Hiyang Bana

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat / Taxi


a. Tempat Berangkat Petak Bahandang
6
b. Tempat Tujuan UPT Hiyang Bana
a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 b. Tanggal Berangkat 10 September 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru 10 September 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1
8
2

Pembebanan Anggaran DPA / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

9 a. Instansi UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang


b. Mata Anggaran (1.02 . 1.02.01 . 48 . 37)
c. Pasal Anggaran (5 . 2 . 2 . 15 . 01 )

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

Nomor : 094 / / SPD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016


Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Baha

1. WIWI, A.Md.Kep/ NIP. 19830819 200604 2 010


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2. ANISA FITRI MANDIRA, A.Md.Keb / NIP. 19920113 201402 2
1. Penata Muda, III/a
a. Pangkat dan Golongan a.
2. Pengatur, II/c
1. Perawat Mahir
3 b. Jabatan b.
2. Bidan Pelaksana
1. D
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
2. E

Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


4 Maksud Perjalanan Dinas Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Len
Desa Handiwung

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Air / Perahu Motor


a. Tempat Berangkat Petak Bahandang
6
b. Tempat Tujuan Handiwung
a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 b. Tanggal Berangkat 15 September 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru 15 September 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1
8
2

Pembebanan Anggaran DPA / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

9 a. Instansi UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang


b. Mata Anggaran (1.02 . 1.02.01 . 48 . 37)
c. Pasal Anggaran (5 . 2 . 2 . 15 . 01 )

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

Nomor : 094 / / SPD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016


Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Baha

1. ERVIRA YULINA, A.Md.Kep / NIP. 19860321 201001 2 004


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2. FENY KARTIKA, A.Md. Gz / NIP. 19930704 201503 2 003
1. Penata Muda, III/a
a. Pangkat dan Golongan a.
2. II/c
1. Perawat Mahir
3 b. Jabatan b.
2. Nutrisionis Pelaksana
1. D
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
2. E

Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


4 Maksud Perjalanan Dinas Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Len
Desa Tumbang Panggo

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Air / Perahu Motor


a. Tempat Berangkat Petak Bahandang
6
b. Tempat Tujuan Tumbang Panggo
a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 b. Tanggal Berangkat 21 September 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru 21 September 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1
8
2

Pembebanan Anggaran DPA / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

9 a. Instansi UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang


b. Mata Anggaran (1.02 . 1.02.01 . 48 . 37)
9

c. Pasal Anggaran (5 . 2 . 2 . 15 . 01 )

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

Nomor : 094 / / SPD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016


Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Baha

1. LIA RAHMATIKA, A.Md.Kep/ NIP. 19900120 201402 2 005


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2. SATRIO MANTO, A.Md.Kep / NIP. 19870906 201402 1 004
1. Pengatur, II/c
a. Pangkat dan Golongan a.
2. Pengatur, II/c
1. Perawat Terampil
3 b. Jabatan b.
2. Perawat Terampil
1. E
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
2. E
Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Len
Desa Tewang Tampang

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Air / Perahu Motor


a. Tempat Berangkat Petak Bahandang
6
b. Tempat Tujuan Tewang Tampang
a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 b. Tanggal Berangkat 16 September 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru 16 September 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1
8
2

Pembebanan Anggaran DPA / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

9 a. Instansi UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang


b. Mata Anggaran (1.02 . 1.02.01 . 48 . 37)
c. Pasal Anggaran (5 . 2 . 2 . 15 . 01 )

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461
Nomor : 094 / / SPD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016
Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Baha

1. BRILIANI / NIP. 19760310 200604 2 016


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2. MISNA, A.Md. Kep / NIP. -
1. Pengatur, II/c
a. Pangkat dan Golongan a.
2. II
1. Bidan Pelaksana
3 b. Jabatan b.
2. THL Kesehatan
1. E
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
2. E

Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


4 Maksud Perjalanan Dinas Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Len
Desa Luwuk Kanan

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Air / Perahu Motor


a. Tempat Berangkat Petak Bahandang
6
b. Tempat Tujuan Luwuk Kanan
a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 b. Tanggal Berangkat 26 September 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru 26 September 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1
8
2

Pembebanan Anggaran DPA / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

9 a. Instansi UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang


b. Mata Anggaran (1.02 . 1.02.01 . 48 . 37)
c. Pasal Anggaran (5 . 2 . 2 . 15 . 01 )

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

Nomor : 094 / / SPD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016


Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Baha

1. YULIANI, A.Md. Keb / NIP. 19870919 201001 2 003


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2. SATRIO MANTO, A.Md.Kep / NIP. 19870906 201402 1 004
1. Pengatur Tk I, II/d
a. Pangkat dan Golongan a.
2. Pengatur, II/c
1. Bidan Pelaksana
3 b. Jabatan b.
2. Perawat Terampil
1. E
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
2. E

Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


4 Maksud Perjalanan Dinas Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Len
Desa Luwuk Kiri

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Air / Perahu Motor


a. Tempat Berangkat Petak Bahandang
6
b. Tempat Tujuan Luwuk Kiri
a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 b. Tanggal Berangkat 27 September 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru 27 September 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1
8
2

Pembebanan Anggaran DPA / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

9 a. Instansi UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang


b. Mata Anggaran (1.02 . 1.02.01 . 48 . 37)
c. Pasal Anggaran (5 . 2 . 2 . 15 . 01 )

10 Keterangan Lain - Lain


Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

Nomor : 094 / / SPD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016


Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Baha

1. SITI AISYAH, A.Md. Keb / NIP. 19821012 200501 2 014


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2. FENY KARTIKA, A.Md. Gz / NIP. 19930704 201503 2 003
1. Penata Muda Tk I, III/b
a. Pangkat dan Golongan a.
2. II
1. Bidan Pelaksana Lanjutan
3 b. Jabatan b.
2. Nutrisionis Pelaksana
1. D
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
2. E

Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


4 Maksud Perjalanan Dinas Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Len
Hampangen

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat / Taxi


a. Tempat Berangkat Petak Bahandang
6
6
b. Tempat Tujuan Hampangen
a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 b. Tanggal Berangkat 17 September 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru 17 September 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1
8
2

Pembebanan Anggaran DPA / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

9 a. Instansi UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang


b. Mata Anggaran (1.02 . 1.02.01 . 48 . 37)
c. Pasal Anggaran (5 . 2 . 2 . 15 . 01 )

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

Nomor : 094 / / SPD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016


Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Baha

1. SUNKAHFI, A.Md.Kep / NIP. 19890721 201101 1 001


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2. KRISTIAN IKA KAHARAP, A.Md. Kep / NIP. -
1. Pengatur, II/c
a. Pangkat dan Golongan a.
2. II
1. Perawat Terampil
3 b. Jabatan b.
2. THL Kesehatan
1. E
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
2. E

Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia (Lansia) di


4 Maksud Perjalanan Dinas Talingke

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Air / Perahu Motor


a. Tempat Berangkat Petak Bahandang
6
b. Tempat Tujuan Talingke
a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 b. Tanggal Berangkat 20 September 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru 20 September 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1
8
2

Pembebanan Anggaran DPA / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

9 a. Instansi UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang


b. Mata Anggaran (1.02 . 1.02.01 . 48 . 37)
c. Pasal Anggaran (5 . 2 . 2 . 15 . 01 )

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

Nomor : 094 / / SPD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016


Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Baha

1. IKA YULI ASTUTI JAFAR, S.Kep.Ns / NIP. 19860702 201503 2 0


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
2. KRISTIAN IKA KAHARAP, A.Md. Kep / NIP. -
1. III/a
a. Pangkat dan Golongan a.
2. II
1. Perawat Ahli Pertama
3 b. Jabatan b.
2. THL Kesehatan
1. D
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
2. E

Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia (Lansia) di


4 Maksud Perjalanan Dinas Bahandang

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat / Taxi


a. Tempat Berangkat Petak Bahandang
6
b. Tempat Tujuan Petak Bahandang
a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 b. Tanggal Berangkat 17 September 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru 17 September 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1
8
2

Pembebanan Anggaran DPA / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

9 a. Instansi UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang


b. Mata Anggaran (1.02 . 1.02.01 . 48 . 37)
c. Pasal Anggaran (5 . 2 . 2 . 15 . 01 )

10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,
DIAN AGUSTINA, S.Kep
NIP. 19860809 201001 2 001

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/20


TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BA
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
DIREKTORAT JENDRAL PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
(DITJEN PP - PL)
JAKARTA

Lembar ke
Kode Nomor
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

A/n. Pejabat Pembuat Komitmen PHLN Gavi Satker Dit. Simkar dan
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah

1. PERONIKA WINDY TUNDAN, A.Md.Keb / NIP. 19900624 2014


2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan
2. LESTARI, A.Md. Kep / NIP. 19840102 200904 2 001

1. Pengatur, II/c
a. Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP Nomor 6 a.
Th. 1977
2. Penata Muda, III/a

1. Pemegang Program Imunisasi Puskesmas Petak Bahandang


3 b. Jabatan/Instasi b.
2. Pemegang Program Malaria Puskesmas Petak Bahandang

1. E
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
2. D

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Advokasi dan sosialisasi Vaksin Baru (IPV)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

a. Tempat Berangkat Petak Bahandang


6
6
b. Tempat Tujuan Kasongan

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 10 November 2016

c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru *) c. 11 November 2016


Pengikut : Nama Tanggal Lahir
8
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. PHLN Dit. Simkar dan Kesma, DitJen PP & PL


b. Mata Anggaran b. Gavi

10 Keterangan Lain - Lain

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di


Pada Tanggal

Tembusan disampaikan kepada : A/n. Pejabat Pembuat Komitmen Gavi


1. Kepala Bidang Bina PMK
2. Dinas Kesehatan Prov. Kalteng

dr. ENDANG SRILESTARI, M.Kes


NIP. 196301291998032001

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/20


TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BA
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
DIREKTORAT JENDRAL PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
(DITJEN PP - PL)
JAKARTA

Lembar ke
Kode Nomor
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

A/n. Pejabat Pembuat Komitmen PHLN Gavi Satker Dit. Simkar dan
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas 1. LESTARI, A.Md. Kep / NIP. 19840102 200904 2 001
a. Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP Nomor 6 a. Penata Muda, III/a
Th. 1977
3
3 b. Jabatan/Instasi b. Pemegang Program Malaria Puskesmas Petak Bahandang
c. Tingkat Biaya Perjalanan c. D
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Advokasi dan sosialisasi Vaksin Baru (IPV)
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat Berangkat Petak Bahandang
6
b. Tempat Tujuan Kasongan
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 10 November 2016
c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru *) c. 11 November 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir
8
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. PHLN Dit. Simkar dan Kesma, DitJen PP & PL


b. Mata Anggaran b. Gavi
10 Keterangan Lain - Lain

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di


Pada Tanggal

Tembusan disampaikan kepada : A/n. Pejabat Pembuat Komitmen Gavi


1. Kepala Bidang Bina PMK
2. Dinas Kesehatan Prov. Kalteng

dr. ENDANG SRILESTARI, M.Kes


NIP. 196301291998032001
NGAN
AWAN
NG
ng, Kode Pos 74461

PD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016

n Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang

Gz / NIP. 19930704 201503 2 003


NIP. -

ntauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


erkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di

Keterangan

Kabupaten Katingan

an Puskesmas Petak Bahandang

: Petak Bahandang
: September 2016

la UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
NGAN
AWAN
NG
ng, Kode Pos 74461

PD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016

n Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang

A.Md.Kep / NIP. 19850717 200904 2 001


DAN, A.Md.Keb / NIP. 19900624 201402 2 007
/ NIP. 19890425 201402 2 007

ntauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


erkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di
Keterangan

Kabupaten Katingan

an Puskesmas Petak Bahandang

: Petak Bahandang
: September 2016

la UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

NGAN
AWAN
NG
ng, Kode Pos 74461

PD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016

n Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang

Gz/ NIP. 19841115 200904 2 001


. Keb / NRPTT. 15.04.3500504
P. -
a Lanjutan

ntauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


erkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di

Keterangan

Kabupaten Katingan

an Puskesmas Petak Bahandang

: Petak Bahandang
: September 2016

la UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

NGAN
AWAN
NG
ng, Kode Pos 74461

PD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016

n Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang

19830819 200604 2 010


A.Md.Keb / NIP. 19920113 201402 2 006

ntauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


erkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di

Keterangan

Kabupaten Katingan

an Puskesmas Petak Bahandang

: Petak Bahandang
: September 2016

la UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
NGAN
AWAN
NG
ng, Kode Pos 74461

PD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016

n Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang

Kep / NIP. 19860321 201001 2 004


Gz / NIP. 19930704 201503 2 003

ntauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


erkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di

Keterangan

Kabupaten Katingan

an Puskesmas Petak Bahandang


: Petak Bahandang
: September 2016

la UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

NGAN
AWAN
NG
ng, Kode Pos 74461

PD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016

n Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang

.Kep/ NIP. 19900120 201402 2 005


Kep / NIP. 19870906 201402 1 004
ntauan Kesehatan Bayi (Pengukuran
erkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di

Keterangan

Kabupaten Katingan

an Puskesmas Petak Bahandang

: Petak Bahandang
: September 2016

la UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

NGAN
AWAN
NG
ng, Kode Pos 74461
PD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016

n Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang

10 200604 2 016
P. -

ntauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


erkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di

Keterangan

Kabupaten Katingan

an Puskesmas Petak Bahandang

: Petak Bahandang
: September 2016

la UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
NGAN
AWAN
NG
ng, Kode Pos 74461

PD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016

n Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang

NIP. 19870919 201001 2 003


Kep / NIP. 19870906 201402 1 004

ntauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


erkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di

Keterangan

Kabupaten Katingan

an Puskesmas Petak Bahandang


: Petak Bahandang
: September 2016

la UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

NGAN
AWAN
NG
ng, Kode Pos 74461

PD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016

n Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang

/ NIP. 19821012 200501 2 014


Gz / NIP. 19930704 201503 2 003

jutan
a

ntauan Kesehatan Bayi (Pengukuran


erkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di
Keterangan

Kabupaten Katingan

an Puskesmas Petak Bahandang

: Petak Bahandang
: September 2016

la UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

NGAN
AWAN
NG
ng, Kode Pos 74461

PD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016


n Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang

NIP. 19890721 201101 1 001


P, A.Md. Kep / NIP. -

anan Kesehatan Lanjut Usia (Lansia) di Desa

Keterangan

Kabupaten Katingan

an Puskesmas Petak Bahandang

: Petak Bahandang
: September 2016

la UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
NGAN
AWAN
NG
ng, Kode Pos 74461

PD / UPTD / PKM-PB / BOK / IX /2016

n Tasik Payawan Puskesmas Petak Bahandang

S.Kep.Ns / NIP. 19860702 201503 2 002


P, A.Md. Kep / NIP. -

anan Kesehatan Lanjut Usia (Lansia) di Desa Petak

Keterangan

Kabupaten Katingan

an Puskesmas Petak Bahandang

: Petak Bahandang
: September 2016

la UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,
DIAN AGUSTINA, S.Kep
NIP. 19860809 201001 2 001

LAMPIRAN VI
RI KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007
AN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

:
:
:

AS

men PHLN Gavi Satker Dit. Simkar dan Kesma

DAN, A.Md.Keb / NIP. 19900624 201402 2 007

IP. 19840102 200904 2 001

Imunisasi Puskesmas Petak Bahandang

Malaria Puskesmas Petak Bahandang

alisasi Vaksin Baru (IPV)


Keterangan

a, DitJen PP & PL

: Petak Bahandang
: 8 November 2016

omitmen Gavi
PMK
ov. Kalteng

TARI, M.Kes
032001

LAMPIRAN VI
RI KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007
AN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

:
:
:

AS

men PHLN Gavi Satker Dit. Simkar dan Kesma

IP. 19840102 200904 2 001


laria Puskesmas Petak Bahandang

alisasi Vaksin Baru (IPV)

Keterangan

a, DitJen PP & PL

: Petak Bahandang
: 8 November 2016

omitmen Gavi
PMK
ov. Kalteng

TARI, M.Kes
032001
I. Berangkat Dari : Petak Bahandang
( Tempat Kedudukan)
Ke : Hampangen
Pada Tanggal : 17 September 2016

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001
II. Tiba di : Hampangen Berangkat dari : Hampangen
Pada Tanggal : 17 September 2016 Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 17 September 2016

Plt. Kepala Desa Luwuk Kanan, Plt. Kepala Desa Luwuk Kanan,

KARNOANSYAH KARNOANSYAH

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Petak Bahandang VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal : 17 September 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang, Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001 NIP. 19860809 201001 2 001
VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat Dari : Petak Bahandang


( Tempat Kedudukan)
Ke : Talingke
Pada Tanggal : 07 September 2016

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001
II. Tiba di : Talingke Berangkat dari : Talingke
Pada Tanggal : 07 September 2016 Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 07 September 2016

Kepala Desa Talingke, Kepala Desa Talingke,

NIDIE H HOLDI NIDIE H HOLDI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Petak Bahandang VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal : 07 September 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang, Puskesmas Petak Bahandang,
DIAN AGUSTINA, S.Kep DIAN AGUSTINA, S.Kep
Penata Muda Tingkat I Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001 NIP. 19860809 201001 2 001
VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat Dari : Petak Bahandang


( Tempat Kedudukan)
Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 13 September 2016

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001
II. Tiba di : Petak Bahandang Berangkat dari : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 13 September 2016 Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 13 September 2016

Kepala Desa Petak Bahandang, Kepala Desa Petak Bahandang,

R U S D I E R U S D I E

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba di : Petak Bahandang VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal : 13 September 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang, Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001 NIP. 19860809 201001 2 001
VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat Dari : Petak Bahandang


( Tempat Kedudukan)
Ke : Luwuk Kiri
Pada Tanggal : 27 September 2016

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001
II. Tiba di : Luwuk Kiri Berangkat dari : Luwuk Kiri
Pada Tanggal : 27 September 2016 Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 27 September 2016

Kepala Desa Luwuk Kiri, Kepala Desa Luwuk Kiri,

WARTONO WARTONO

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Petak Bahandang VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal : 27 September 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang, Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001 NIP. 19860809 201001 2 001
VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat Dari : Petak Bahandang


( Tempat Kedudukan)
Ke : Luwuk Kanan
Pada Tanggal : 26 September 2016

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001
II. Tiba di : Luwuk Kanan Berangkat dari : Luwuk Kanan
Pada Tanggal : 26 September 2016 Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 26 September 2016

Plt. Kepala Desa Luwuk Kanan, Plt. Kepala Desa Luwuk Kanan,
KARNOANSYAH KARNOANSYAH

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Petak Bahandang VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal : 26 September 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang, Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001 NIP. 19860809 201001 2 001
VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat Dari : Petak Bahandang


( Tempat Kedudukan)
Ke : Tewang Tampang
Pada Tanggal : 16 September 2016

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001
II. Tiba di : Tewang Tampang Berangkat dari : Tewang Tampang
Pada Tanggal : 16 September 2016 Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 16 September 2016

Plt. Kepala Desa Tewang Tampang, Plt. Kepala Desa Tewang Tampang,

EDUN UDAN EDUN UDAN

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Petak Bahandang VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal : 16 September 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang, Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001 NIP. 19860809 201001 2 001
VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat Dari : Petak Bahandang


( Tempat Kedudukan)
Ke : Tumbang Panggo
Pada Tanggal : 21 September 2016
Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001
II. Tiba di : Tumbang Panggo Berangkat dari : Tumbang Panggo
Pada Tanggal : 21 September 2016 Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 21 September 2016

Kepala Desa Tumbang Panggo, Kepala Desa Tumbang Panggo,

SARIMANTO SARIMANTO

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Petak Bahandang VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal : 21 September 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang, Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001 NIP. 19860809 201001 2 001
VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I. Berangkat Dari : Petak Bahandang
( Tempat Kedudukan)
Ke : Handiwung
Pada Tanggal : 15 September 2016

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001
II. Tiba di : Handiwung Berangkat dari : Handiwung
Pada Tanggal : 15 September 2016 Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 15 September 2016

Kepala Desa Handiwung, Kepala Desa Handiwung,

D E N D I D E N D I

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Petak Bahandang VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal : 15 September 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang, Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001 NIP. 19860809 201001 2 001
VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat Dari : Petak Bahandang


( Tempat Kedudukan)
Ke : UPT Hiyang Bana
Pada Tanggal : 10 September 2016

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001
II. Tiba di : UPT Hiyang Bana Berangkat dari : UPT Hiyang Bana
Pada Tanggal : 10 September 2016 Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 10 September 2016

Kepala Desa Hiyang Bana, Kepala Desa Hiyang Bana,

ELWAE D MANTALI ELWAE D MANTALI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Petak Bahandang VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal : 10 September 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang, Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001 NIP. 19860809 201001 2 001
VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat Dari : Petak Bahandang


( Tempat Kedudukan)
Ke : Talingke
Pada Tanggal : 20 September 2016

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001
II. Tiba di : Talingke Berangkat dari : Talingke
Pada Tanggal : 20 September 2016 Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 20 September 2016

Kepala Desa Talingke, Kepala Desa Talingke,

NIDIE H HOLDI NIDIE H HOLDI

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba di : Petak Bahandang VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal : 20 September 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang, Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001 NIP. 19860809 201001 2 001
VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat Dari : Petak Bahandang


( Tempat Kedudukan)
Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 17 September 2016

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan


Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001
II. Tiba di : Petak Bahandang Berangkat dari : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 17 September 2016 Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 17 September 2016

Kepala Desa Petak Bahandang, Kepala Desa Petak Bahandang,

R U S D I E R U S D I E

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Petak Bahandang VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal : 17 September 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang, Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep DIAN AGUSTINA, S.Kep


Penata Muda Tingkat I Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001 NIP. 19860809 201001 2 001
VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

LAMPIRAN VI

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR


45/PMK.05/2007 TENTANG PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat Dari : Petak Bahandang


( Tempat Kedudukan)
Ke : Kasongan
Pada Tanggal : 10 November 2016

Mengetahui :
Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,
DIAN AGUSTINA, S.Kep
Penata Muda Tingkat I
NIP. 19860809 201001 2 001
II. Tiba di : Kasongan Berangkat dari : Kasongan
Pada Tanggal : 10 November 2016 Ke : Petak Bahandang
Pada Tanggal : 11 November 2016

Ketua Panitia, Ketua Panitia,

HELLY ENTHAI, SKM HELLY ENTHAI, SKM


NIP. 196110051982072001 NIP. 196110051982072001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Petak Bahandang VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal : 11 November 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan A/n. Pejabat Pembuat Komitmen Gavi
Puskesmas Petak Bahandang, Kepala Bidang PMK
Dinas Kesehatan Prov. Kalteng

DIAN AGUSTINA, S.Kep dr. ENDANG SRILESTARI, M.Kes


Penata Muda Tingkat I NIP. 196301291998032001
NIP. 19860809 201001 2 001
VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /SPD/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016


Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran
Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di
Desa Talingke

Tanggal : 07 September 2016

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian : Desa Talingke
a. Gol. II 2 Org x Rp. 125.000,- x 1 hari Rp 250,000
b. Gol. III

JUMLAH Rp 250,000
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Petak Bahandang, September 2016


Rp 250,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 250,000

Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima,


Puskesmas Petak Bahandang,

RAFIKA HAYU DAYANTI, A.Md.AK FENY KARTIKA, A.Md.Gz


NIP. 19900610 201402 2 007 NIP. 19930704 201503 2 003

Telah Diperiksa :
Kasubbag TU UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

EDWANDI TAUFAN
NIP. 19651009 198603 1 015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 250,000


Yang telah dibayar semula : Rp 250,000
Sisa kurang/lebih : 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,
DIAN AGUSTINA, S.Kep
NIP. 19860809 201001 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /SPD/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016


Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran
Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di
Desa Petak Bahandang

Tanggal : 13 September 2016

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian : Desa Petak Bahandang
a. Gol. II 2 Org x Rp. 125.000,- x 1 hari Rp 250,000
b. Gol. III 1 Org x Rp. 150.000,- x 1 hari Rp 150,000

JUMLAH Rp 400,000
Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Petak Bahandang, September 2016


Rp 400,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 400,000

Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima,


Puskesmas Petak Bahandang,

RAFIKA HAYU DAYANTI, A.Md.AK APRILIANA, A.Md.Kep


NIP. 19900610 201402 2 007 NIP. 19890425 201402 2 007

Telah Diperiksa :
Kasubbag TU UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,
EDWANDI TAUFAN
NIP. 19651009 198603 1 015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 400,000


Yang telah dibayar semula : Rp 400,000
Sisa kurang/lebih : 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /SPD/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016


Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran
Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di
UPT Hiyang Bana

Tanggal : 10 September 2016

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian : UPT Hiyang Bana
a. Gol. II 2 Org x Rp. 125.000,- x 1 hari Rp 250,000
b. Gol. III 1 Org x Rp. 150.000,- x 1 hari Rp 150,000

JUMLAH Rp 400,000
Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah
Telah dibayar sejumlah Petak Bahandang, September 2016
Rp 400,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 400,000

Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima,


Puskesmas Petak Bahandang,

RAFIKA HAYU DAYANTI, A.Md.AK VIVI IKA HATNI,A.Md.Gz


NIP. 19900610 201402 2 007 NIP. 19841115 200904 2 001

Telah Diperiksa :
Kasubbag TU UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

EDWANDI TAUFAN
NIP. 19651009 198603 1 015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 400,000


Yang telah dibayar semula : Rp 400,000
Sisa kurang/lebih : 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /SPD/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016


Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran
Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di
Desa Handiwung

Tanggal : 15 September 2016

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian : Desa Handiwung
a. Gol. II 1 Org x Rp. 125.000,- x 1 hari Rp 125,000
b. Gol. III 1 Org x Rp. 150.000,- x 1 hari Rp 150,000

JUMLAH Rp 275,000
Terbilang : Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Petak Bahandang, September 2016


Rp 275,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 275,000

Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima,


Puskesmas Petak Bahandang,

RAFIKA HAYU DAYANTI, A.Md.AK ANISA FITRI MANDIRA, A.Md.Keb


NIP. 19900610 201402 2 007 NIP. 19920113 201402 2 006

Telah Diperiksa :
Kasubbag TU UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

EDWANDI TAUFAN
NIP. 19651009 198603 1 015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 275,000


Yang telah dibayar semula : Rp 275,000
Sisa kurang/lebih : 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /SPD/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016


Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran
Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di
Desa Tumbang Panggo

Tanggal : 21 September 2016

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian : Desa Tumbang Panggo
a. Gol. II 1 Org x Rp. 125.000,- x 1 hari Rp 125,000
b. Gol. III 1 Org x Rp. 150.000,- x 1 hari Rp 150,000

JUMLAH Rp 275,000
Terbilang : Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Petak Bahandang, September 2016


Rp 275,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 275,000

Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima,


Puskesmas Petak Bahandang,

RAFIKA HAYU DAYANTI, A.Md.AK FENY KARTIKA, A.Md.Gz


NIP. 19900610 201402 2 007 NIP. 19930704 201503 2 003

Telah Diperiksa :
Kasubbag TU UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

EDWANDI TAUFAN
NIP. 19651009 198603 1 015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG


Ditetapkan sejumlah : Rp 275,000
Yang telah dibayar semula : Rp 275,000
Sisa kurang/lebih : 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /SPD/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016


Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran
Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di
Desa Tewang Tampang

Tanggal : 16 September 2016

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian : Desa Tewang Tampang
a. Gol. II 2 Org x Rp. 125.000,- x 1 hari Rp 250,000
b. Gol. III

JUMLAH Rp 250,000
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Petak Bahandang, September 2016


Rp 250,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 250,000

Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima,


Puskesmas Petak Bahandang,
RAFIKA HAYU DAYANTI, A.Md.AK SATRIO MANTO, A.Md.Kep
NIP. 19900610 201402 2 007 NIP. 19870906 201402 1 004

Telah Diperiksa :
Kasubbag TU UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

EDWANDI TAUFAN
NIP. 19651009 198603 1 015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 250,000


Yang telah dibayar semula : Rp 250,000
Sisa kurang/lebih : 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /SPD/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016


Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran
Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di
Desa Luwuk Kanan

Tanggal : 26 September 2016


No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Uang Harian : Desa Luwuk Kanan
a. Gol. II 2 Org x Rp. 125.000,- x 1 hari Rp 250,000
b. Gol. III

JUMLAH Rp 250,000
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Petak Bahandang, September 2016


Rp 250,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 250,000

Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima,


Puskesmas Petak Bahandang,

RAFIKA HAYU DAYANTI, A.Md.AK MISNA, A.Md.Kep


NIP. 19900610 201402 2 007 NIP. -

Telah Diperiksa :
Kasubbag TU UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

EDWANDI TAUFAN
NIP. 19651009 198603 1 015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 250,000


Yang telah dibayar semula : Rp 250,000
Sisa kurang/lebih : 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /SPD/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016


Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran
Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di
Desa Luwuk Kiri

Tanggal : 27 Juli 2016

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian : Desa Luwuk Kiri
a. Gol. II 2 Org x Rp. 125.000,- x 1 hari Rp 250,000
b. Gol. III

JUMLAH Rp 250,000
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Petak Bahandang, September 2016


Rp 250,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 250,000

Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima,


Puskesmas Petak Bahandang,

RAFIKA HAYU DAYANTI, A.Md.AK SATRIO MANTO, A.Md.Kep


NIP. 19900610 201402 2 007 NIP. 19870906 201402 1 004

Telah Diperiksa :
Kasubbag TU UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

EDWANDI TAUFAN
NIP. 19651009 198603 1 015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 250,000


Yang telah dibayar semula : Rp 250,000
Sisa kurang/lebih : 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /SPD/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016


Perihal : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran
Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan dan Imunisasi Dasar Lengkap) di
Hampangen

Tanggal : 17 September 2016

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian : Hampangen
a. Gol. II 1 Org x Rp. 125.000,- x 1 hari Rp 125,000
b. Gol. III 1 Org x Rp. 150.000,- x 1 hari Rp 150,000

JUMLAH Rp 275,000
Terbilang : Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Petak Bahandang, September 2016


Rp 275,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 275,000

Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima,


Puskesmas Petak Bahandang,

RAFIKA HAYU DAYANTI, A.Md.AK FENY KARTIKA, A.Md.Gz


NIP. 19900610 201402 2 007 NIP. 19930704 201503 2 003

Telah Diperiksa :
Kasubbag TU UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

EDWANDI TAUFAN
NIP. 19651009 198603 1 015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 275,000


Yang telah dibayar semula : Rp 275,000
Sisa kurang/lebih : 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /SPD/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016

: Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia (Lansia) di Desa


Perihal Talingke
Tanggal : 20 September 2016

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian : Desa Talingke
a. Gol. II 2 Org x Rp. 125.000,- x 1 hari Rp 250,000
b. Gol. III

JUMLAH Rp 250,000
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Telah dibayar sejumlah Petak Bahandang, September 2016
Rp 250,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 250,000

Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima,


Puskesmas Petak Bahandang,

RAFIKA HAYU DAYANTI, A.Md.AK SUNKAHFI, A.Md.Kep


NIP. 19900610 201402 2 007 NIP. 19890721 201101 1 001

Telah Diperiksa :
Kasubbag TU UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

EDWANDI TAUFAN
NIP. 19651009 198603 1 015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 250,000


Yang telah dibayar semula : Rp 250,000
Sisa kurang/lebih : 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
Alamat : Jalan Donal Cornelius Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /SPD/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016


: Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia (Lansia) di Desa
Perihal Petak Bahandang
Tanggal : 17 September 2016

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian : Desa Petak Bahandang
a. Gol. II 1 Org x Rp. 125.000,- x 1 hari Rp 125,000
b. Gol. III 1 Org x Rp. 150.000,- x 1 hari Rp 150,000

JUMLAH Rp 275,000
Terbilang : Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Petak Bahandang, September 2016


Rp 275,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 275,000

Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima,


Puskesmas Petak Bahandang,

RAFIKA HAYU DAYANTI, A.Md.AK KRISTIAN IKA KAHARAP, A.Md.Kep


NIP. 19900610 201402 2 007 NIP. -

Telah Diperiksa :
Kasubbag TU UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

EDWANDI TAUFAN
NIP. 19651009 198603 1 015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 275,000


Yang telah dibayar semula : Rp 275,000
Sisa kurang/lebih : 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Kec. Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
September 2016
ah uang sebesar

enerima,

KA, A.Md.Gz
4 201503 2 003
September 2016
ah uang sebesar

enerima,

A, A.Md.Kep
5 201402 2 007
September 2016
ah uang sebesar

enerima,

TNI,A.Md.Gz
5 200904 2 001
September 2016
ah uang sebesar

enerima,

NDIRA, A.Md.Keb
3 201402 2 006
September 2016
ah uang sebesar

enerima,

KA, A.Md.Gz
4 201503 2 003
September 2016
ah uang sebesar

enerima,
TO, A.Md.Kep
6 201402 1 004
September 2016
ah uang sebesar

enerima,

A.Md.Kep
P. -
September 2016
ah uang sebesar

enerima,

TO, A.Md.Kep
6 201402 1 004
September 2016
ah uang sebesar

enerima,

KA, A.Md.Gz
4 201503 2 003
September 2016
ah uang sebesar

enerima,

, A.Md.Kep
1 201101 1 001
September 2016
ah uang sebesar

enerima,

HARAP, A.Md.Kep
P. -
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI (PENGUKURAN PERTUMBUHAN, PEMANTAUAN PERKEMBANGAN DAN IMUNISASI DASAR
LENGKAP) DI DESA TALINGKE

TANGGAL : 07 September 2016 (1 hari)


BERDASARKAN SPT NOMOR : 090 / /SPT/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016

NO NAMA/NIP PANGKAT / GOLONGAN UANG HARIAN TRANSPORTASI JUMLAH TANDA TANGAN


FENY KARTIKA, A.Md.Gz
1 II/c Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. 19930704 201503 2 003
SURIYADI, A.Md.Kep
2 - Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. -
JUMLAH Rp 250,000

Petak Bahandang, September 2016

KEPALA UPTD KEC. TASIK PAYAWAN


PUSKESMAS PETAK BAHANDANG,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI (PENGUKURAN PERTUMBUHAN, PEMANTAUAN PERKEMBANGAN DAN IMUNISASI DASAR
LENGKAP) DI DESA PETAK BAHANDANG

TANGGAL : 13 September 2016 (1 hari)


BERDASARKAN SPT NOMOR : 090 / /SPT/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016

NO NAMA/NIP PANGKAT / GOLONGAN UANG HARIAN TRANSPORTASI JUMLAH TANDA TANGAN


REYULITA HARIYANTI, A.Md.Kep
1 Penata Muda, III/a Rp 150,000 - Rp 150,000
NIP. 19850717 200904 2 001
APRILIANA, A.Md.Kep
2 Pengatur, II/c Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. 19890425 201402 2 007
PERONIKA WINDY TUNDAN, A.Md.Keb
3 Pengatur, II/c Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. 19900624 201402 2 007
JUMLAH Rp 400,000

Petak Bahandang, September 2016

KEPALA UPTD KEC. TASIK PAYAWAN


PUSKESMAS PETAK BAHANDANG,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI (PENGUKURAN PERTUMBUHAN, PEMANTAUAN PERKEMBANGAN DAN IMUNISASI DASAR
LENGKAP) DI UPT HIYANG BANA

TANGGAL : 10 September 2016 (1 hari)


BERDASARKAN SPT NOMOR : 090 / /SPT/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016

NO NAMA/NIP PANGKAT / GOLONGAN UANG HARIAN TRANSPORTASI JUMLAH TANDA TANGAN


VIVI IKA HATNI, A.Md.Gz
1 Penata Muda, III/a Rp 150,000 - Rp 150,000
NIP. 19841115 200904 2 001
VERA KAROLINA, A.Md.Keb
2 - Rp 125,000 - Rp 125,000
NRPTT. 15.04.3500504
MISNA, A.Md.Kep
3 - Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. -
JUMLAH Rp 400,000

Petak Bahandang, September 2016

KEPALA UPTD KEC. TASIK PAYAWAN


PUSKESMAS PETAK BAHANDANG,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI (PENGUKURAN PERTUMBUHAN, PEMANTAUAN PERKEMBANGAN DAN IMUNISASI DASAR
LENGKAP) DI DESA HANDIWUNG

TANGGAL : 15 September 2016 (1 hari)


BERDASARKAN SPT NOMOR : 090 / /SPT/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016

NO NAMA/NIP PANGKAT / GOLONGAN UANG HARIAN TRANSPORTASI JUMLAH TANDA TANGAN


WIWI, A.Md.Kep
1 Penata Muda, III/a Rp 150,000 - Rp 150,000
NIP. 19830819 200604 2 010
ANISA FITRI MANDIRA,A.Md.Keb
2 Pengatur, II/c Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. 19920113 201402 2 006
JUMLAH Rp 275,000

Petak Bahandang, September 2016

KEPALA UPTD KEC. TASIK PAYAWAN


PUSKESMAS PETAK BAHANDANG,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI (PENGUKURAN PERTUMBUHAN, PEMANTAUAN PERKEMBANGAN DAN IMUNISASI DASAR
LENGKAP) DI DESA TUMBANG PANGGO

TANGGAL : 21 September 2016 (1 hari)


BERDASARKAN SPT NOMOR : 090 / /SPT/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016

NO NAMA/NIP PANGKAT / GOLONGAN UANG HARIAN TRANSPORTASI JUMLAH TANDA TANGAN


ERVIRA YULINA, A.Md.Kep
1 Penata Muda, III/a Rp 150,000 - Rp 150,000
NIP. 19840201 200904 2 001
FENY KARTIKA, A.Md.Gz
2 II/c Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. 19930704 201503 2 003
JUMLAH Rp 275,000

Petak Bahandang, September 2016

KEPALA UPTD KEC. TASIK PAYAWAN


PUSKESMAS PETAK BAHANDANG,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI (PENGUKURAN PERTUMBUHAN, PEMANTAUAN PERKEMBANGAN DAN IMUNISASI DASAR
LENGKAP) DI DESA TEWANG TAMPANG

TANGGAL : 16 September 2016 (1 hari)


BERDASARKAN SPT NOMOR : 090 / /SPT/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016

NO NAMA/NIP PANGKAT / GOLONGAN UANG HARIAN TRANSPORTASI JUMLAH TANDA TANGAN


LIA RAHMATIKA, A.Md.Kep
1 Pengatur, II/c Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. 19900120 201402 2 005
SATRIO MANTO, A.Md.Kep
2 Pengatur, II/c Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. 19870906 201402 1 004
JUMLAH Rp 250,000

Petak Bahandang, September 2016

KEPALA UPTD KEC. TASIK PAYAWAN


PUSKESMAS PETAK BAHANDANG,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI (PENGUKURAN PERTUMBUHAN, PEMANTAUAN PERKEMBANGAN DAN IMUNISASI DASAR
LENGKAP) DI DESA LUWUK KANAN

TANGGAL : 26 September 2016 (1 hari)


BERDASARKAN SPT NOMOR : 090 / /SPT/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016

NO NAMA/NIP PANGKAT / GOLONGAN UANG HARIAN TRANSPORTASI JUMLAH TANDA TANGAN


BRILIANI
1 Pengatur, II/c Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. 19760310 200604 2 016
MISNA, A.Md.Kep
2 - Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. -
JUMLAH Rp 250,000

Petak Bahandang, September 2016

KEPALA UPTD KEC. TASIK PAYAWAN


PUSKESMAS PETAK BAHANDANG,

DIAN AGUSTINA, S.Kep


NIP. 19860809 201001 2 001

DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH


DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI (PENGUKURAN PERTUMBUHAN, PEMANTAUAN PERKEMBANGAN DAN IMUNISASI DASAR
LENGKAP) DI DESA LUWUK KIRI

TANGGAL : 27 September 2016 (1 hari)


BERDASARKAN SPT NOMOR : 090 / /SPT/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016

NO NAMA/NIP PANGKAT / GOLONGAN UANG HARIAN TRANSPORTASI JUMLAH TANDA TANGAN


YULIANI, A.Md.Keb
1 Pengatur, II/c Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. 19870919 201001 2 003
SATRIO MANTO, A.Md.Kep
2 Pengatur, II/c Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. 19870906 201402 1 004
JUMLAH Rp 250,000

Petak Bahandang, September 2016

KEPALA UPTD KEC. TASIK PAYAWAN


PUSKESMAS PETAK BAHANDANG,
DIAN AGUSTINA, S.Kep
NIP. 19860809 201001 2 001

DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH


DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI (PENGUKURAN PERTUMBUHAN, PEMANTAUAN PERKEMBANGAN DAN IMUNISASI DASAR
LENGKAP) DI HAMPANGEN

TANGGAL : 17 September 2016 (1 hari)


BERDASARKAN SPT NOMOR : 090 / /SPT/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016

NO NAMA/NIP PANGKAT / GOLONGAN UANG HARIAN TRANSPORTASI JUMLAH TANDA TANGAN


SITI AISYAH, A.Md.Keb
1 Penata Muda Tk I, III/b Rp 150,000 - Rp 150,000
NIP. 19821012 200605 2 014
FENY KARTIKA, A.Md.Gz
2 II/c Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. 19930704 201503 2 003
JUMLAH Rp 275,000

Petak Bahandang, September 2016

KEPALA UPTD KEC. TASIK PAYAWAN


PUSKESMAS PETAK BAHANDANG,
DIAN AGUSTINA, S.Kep
NIP. 19860809 201001 2 001

DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH


DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA (LANSIA) DI DESA PETAK BAHANDANG

TANGGAL : 17 September 2016 (1 hari)


BERDASARKAN SPT NOMOR : 090 / /SPT/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016

NO NAMA/NIP PANGKAT / GOLONGAN UANG HARIAN TRANSPORTASI JUMLAH TANDA TANGAN


IKA YULI ASTUTI JAFAR, S.Kep.Ns
1 III/a Rp 150,000 - Rp 150,000
NIP. 19860702 201503 2 002
KRISTIAN IKA KAHARAP, A.Md.Kep
2 - Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. -
JUMLAH Rp 275,000

Petak Bahandang, September 2016

KEPALA UPTD KEC. TASIK PAYAWAN


PUSKESMAS PETAK BAHANDANG,
DIAN AGUSTINA, S.Kep
NIP. 19860809 201001 2 001

DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH


DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA (LANSIA) DI DI DESA TALINGKE

TANGGAL : 20 September 2016 (1 hari)


BERDASARKAN SPT NOMOR : 090 / /SPT/UPTD/PKM-PB/BOK/IX/2016

NO NAMA/NIP PANGKAT / GOLONGAN UANG HARIAN TRANSPORTASI JUMLAH TANDA TANGAN


SUNKAHFI, A.Md.Kep
1 Pengatur, II/c Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. 19890721 201101 1 001
KRISTIAN IKA KAHARAP, A.Md.Kep
2 - Rp 125,000 - Rp 125,000
NIP. -
JUMLAH Rp 250,000

Petak Bahandang, September 2016

KEPALA UPTD KEC. TASIK PAYAWAN


PUSKESMAS PETAK BAHANDANG,
DIAN AGUSTINA, S.Kep
NIP. 19860809 201001 2 001