Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

PRUMAH SAKIT UMUM DAERAH


KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Post : 83352
Telp. (0370 ) 6123010 : 6197550 Email : rsud_klu@yahoo.com

A. IDENTITAS

NAMA : _________________________________________________________
PENDIDIKAN : _________________________________________________________
RUANGAN : _________________________________________________________
B. KRETERIA PENILAIAN :

NILAI
NO KRITERIA KETERANGAN
A B C D
1 Kejujuran
2 Disiplin ( Kerajinan, Ketaatan, Kepatuhan,
Ketepatan waktu )
3 Sikap ( Sopan Santun, keramahan )
Penampilan ( kebersihan, cara berpakaian,
4
cara berbicara )
5 Keterampilan kerja
Pemahaman dan penguasaan tugas yang
6
diberikan
7 Kerjasama ( koordinasi )
8 Loyalitas
9 Kemampuan menyesuaikan diri
10 Kemampuan Fisik/daya tahan

C. KETERANGAN
A. BAIK SEKALI B. BAIK C. CUKUP D. KURANG
D. SARAN – SARAN
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Pimpinan / Kepala Ruangan

( _________________________ )