Anda di halaman 1dari 16

Okular Miasthenia Gravis: Tinjauan

Diterjemahkan dari :ss


“Ocular myasthenia gravis: A review”
Oleh :
Akshay Gopinathan Nair, Preeti Patil-Chhablani, 1 Devendra V Venkatramani, 2
dan Rashmin Anilkumar Gandhi3

Abstrak

Myasthenia gravis (MG) adalah suatu penyakit yang mempengaruhi neuro-muskular


junction sehingga menimbulkan gejala klasik berupa kelemahan otot dan kelelahan otot.
Penyakit ini juga disebut “great masquareder” karena begitu beragam presentasi
klinisnya. Sangat sering, seorang pasien MG datang ke dokter mata karena sebagian
besar pasien dengan myasthenia sistemik mengalami gejala klinis atau
keleterlibatan pada mata selama perjalanan penyakitnya. Pengobatan MG okuler
melibatkan dokter saraf dan dokter mata. Dengan demikian, tujuan dari tinjauan ini
adalah untuk menyoroti diagnosis, pemeriksaan, dan pengobatan Okukar MG saat ini.

Kata kunci: Asetilkolin, autoimun, neuro-muskular junction, okular


myasthenia gravis

Myasthenia gravis (MG) adalah penyakit autoimun yang berpotensi serius namun dapat
diobati, yang mempengaruhi neuro-muskular junction (NMJ) otot rangka. Okular
miastenia gravis (OMG) dapat menyerupai paralisis saraf kranial yang terisolasi,
gaze palsi, ophthalmoplegia internuklear, blepharospasme, dan bahkan stroke.

Sejarah Miasthenia Gravis


Thomas Willis (1672) dan Samuel Wilks (1877) bersama rekan Eropa mereka, Erb
dan Goldflam, adalah yang paling awal untuk menulis tentang MG. [1,2] Pada tahun
1895, istilah "Myasthenia Gravis (MG) pseudo-paralytica" digunakan oleh dokter
Jerman, Jolly. Pengobatan MG dapat dilakukan pada tahun 1934, ketika dalam sebuah
episode yang digambarkan sebagai "Keajaiban di St. Alfege's," Mary Walker
memperlakukan sebuah kasus MG dengan physostigmine (penghambat
cholinesterase) karena gejala MG serupa dengan keracunan curare. . [1,2] Simpson
dan Nastuck kemudian menjelaskan peran sistem imun dalam patofisiologi MG
secara independen, dan Patrick dan Lindstrom (1973) membuktikan bahwa kelinci
yang diimunisasi dengan reseptor - reseptor asetilkolin layaknya reseptor otot yang
dimurnikan mengalami gejala mirip MG. [3]
Epidemiologi dan Demografi

Miasthenia dapat mengenai semua kelompok usia dan tidak memiliki predileksi
geografis. [3,4] Timbulnya gejala pada dekade pertama kehidupan atau setelah usia 70
tahun jarang terjadi. [2] Insiden penyakit ini berkisar antara 0,04 sampai 5/100 000 /
tahun dan perkiraan prevalensi 0,5-12,5 / 100 000 / tahun. [2] OMG dan generalisata
myasthenia gravis berbeda menurut dmeografi populasi yang terkena dampak;
Sementara rasio wanita: laki-laki yang terkena dampak adalah 3: 2 atau lebih tinggi
pada miastenia gravis generalisata (GMG), lebih banyak laki-laki yang terkena pada
OMG, lebih banyak di atas 40 tahun. [5,6] Onset terjadi pada usia yang lebih dini
pada wanita (rata-rata berusia 28 tahun) dibanding pria (usia rata-rata 42 tahun). [3]

Di India, MG dilaporkan lebih sering terjadi pada pria daripada pada wanita; usia onset
pada laki-laki pada dekade keenam sampai ketujuh, dan bahwa pada wanita terlihat
pada dekade ketiga. [4]

Patofisiologi
NMJ adalah lokasi komunikasi kimia antara sel saraf dan otot dimana impuls saraf
motorik ditransmisikan ke sel otot. Potensial aksi menginisiasi transmisi neuron ke
otot dan menghasilkan pelepasan molekul ACh pada NMJ, yang kemudian
menyebar ke seluruh sinaps, mengikat reseptor pada otot lurik dan
mendepolarisasi membran postsynaptik, sehingga terjadi kontraksi otot.

Antibodi reseptor antiasetilkolin (AChR-Abs) telah terbukti berperan pada 99%


pasien dengan miastenia generalisata dan 40-77% pasien dengan OMG. AChR-Abs
menurunkan jumlah AChR yang tersedia dengan cara memblokade reseptor
tersebut, menyebabkan kerusakan membran sel yang dimediasi oleh komplemen, dan
mempercepat degradasi reseptor. [5] Hal ini mengakibatkan transmisi menjadi kurang
baik pada NMJ dan akhirnya kelemahan otot.

Otot ekstraokular / extra occular muscle (EOM) lebih sering terkena karena serat
otot EOMs mengalami ketegangan otot lebih cepat dan memiliki frekuensi hantaran
sinaptik yang lebih tinggi daripada otot eksremitas. Hal ini membuat mereka lebih
rentan terhadap kelelahan. Selanjutnya, tonus serat otot ini diperlukan untuk
mempertahankan pandangan ke arah manapun. Jenis serat otot ini memiliki lebih
sedikit reseptor ACh, yang membuat mereka lebih rentan terhadap kehilangan atau
kerusakan reseptor. [6] Perbedaan tipe reseptor ACh yang diekspresikan pada otot
ekstraokular versus otot skeletal umumnya [5] dapat berkontribusi pada peningkatan
kerentanan. Selanjutnya, EOM mewakili allotipe otot yang berbeda dengan perbedaan
ekspresi sejumlah gen, termasuk gen yang terkait dengan respon imun. [7]

Gambaran Klinis

Myasthenia gravis ditandai oleh kelemahan otot skeletal yang bervariasi, yang
membaik saat beristirahat. Kelemahan diperburuk oleh kontraksi yang berulang.
[5] myasthenia generalisata melibatkan bulbar, tungkai, dan otot-otot pernafasan;
OMG adalah subtipe MG dimana kelemahannya terisolasi secara klinis pada otot
EOM, levator paplpebra, dan orbicularis oculi. [5] Diharapkan, karena variasi
keterlibatan otot EOM yang berbeda, pola motilitas bukanlah ciri khas lesi pada satu
saraf atau lebih. [6]

Ptosis dan diplopia adalah tanda awal penyakit pada lebih dari 50% pasien MG; [8]
50-80% pasien ini terus berkembang menjadi generalisata. [7] Pada sebagian besar
kasus (90%), perkembangan OMG ke bentuk generalisata akan terjadi dalam 2 tahun
pertama setelah gejala okular dimulai. [9]

Manifestasi kelopak mata

ptosis adalah salah satu manifestasi MG yang paling umum. Ptosis terjadi terutama
karena keterlibatan kompleks levator palpebra superioris (LPS). dapat bersifat
unilateral atau bilateral - dalam kasus bilateral, seringkali tidak simetris. Ptosis dapat
meningkat setelah membuka kelopak mata berkepanjangan – yang disebut sebagai " lid
fatigability test / uji kelelahan kelopak mata." Tanda klinis lain yang dijelaskan adalah
“kedutan kelopak mata Cogan”, yaitu gerakan cepat kelopak mata ke atas yang
diikuti dengan gerakan menutup kebawah setelah pasien melakukan gerakan
mata sakadik untuk kembali ke posisi awal setelah diinstruksikan melihat ke
bawah sekurang-kurangnya 15 detik. kedutan kelopak Cogan bagaimanapun, tidak
spesifik pada MG okular. [10] Bila kelopak mata yang ptotik diangkat secara manual,
ptosis mata kontralateral dapat terjadi, didasari oleh hukum Hering tentang persarafan
yang sama untuk mengendalikan otot.

Manifestasi kelopak mata lainnya dari OMG meliputi retraksi kelopak mata
unilateral dan kelemahan otot orbicularis. Retraksi kelopak mata dapat menyebabkan
ptosis kontralateral sebagai manifestasi hukum Hering ( karena peningkatan persarafan
ke kelopak mata ptotik ), atau tanda adanya tanda penyakit mata tiroid, atau mungkin
karena fasilitasi pasca-tetanus pada LPS setelah menatap ke atas berkepanjangan. tonus
otot orbicularis dapat dievaluasi dengan mencoba membuka mata lalu memaksa kelopak
mata menutup, yang mudah dikerjakan pada pasien dengan OMG. Bahkan tanpa dibuka
paksa, kelopak mata cenderung melayang, dan sklera dibwahnya bisa dilihat - ini
disebut "tanda mengintip / peck sign".

Keterlibatan otot ekstraokular / extra occular muscles ( EOM )

Diplopia sangat umum terjadi pada kasus dengan OMG , bahkan sedikit saja
kelemahan pada EOM dapat menyebabkan diplopia simtomatik dan karena EOM tidak
beradaptasi pada kelemahan ini seperti otot-otot ekstremitas. [6] Diplopia biasanya
terlihat bersamaan dengan ptosis tapi mungkin juga muncul sebagai gejala tunggal.
EOM yang paling sering terkena adalah muskulus rektus medial yang diikuti oleh
muskulus rektus superior. [12] OMG, dapat menyerupai setiap rentang variasi
strabismus konkomitan dan inkomitan mulai dari kelumpuhan saraf, gaze palsi,
ophthalmoplegi internuklear unilateral atau bilateral hingga ophthalmoplegia sempurna.
[6] Secara klinis, OMG harus dicurigai pada semua gejala strabismus inkomitan, dengan
atau tanpa ptosis.

Pasien dengan OMG dapat menunjukkan sakadik hipometrik besar dan sakadik
hipermetrik kecil, yang mungkin merupakan hasil adaptasi SSP terhadap kelemahan
EOM. [13] Pasien-pasien ini juga dapat menunjukkan kelelahan intrasakadik,
penurunan kecepatan sakadik selama sakadik yang panjang. [14] Dalam kasus yang
jarang nystagmus yang terlokalisir dapat diamati, yang mungkin merupakan gaze
paretik nystagmus.

Pada sebagian besar pasien dengan pemeriksaan pupil biasanya normal, dan ini
berfungsi sebagai alat yang berguna untuk membedakan OMG dari kondisi seperti
parese nervus 3 dengan keterlibatan pupil, sindrom Horner dan botulismus. Kelainan
pupil telah digambarkan pada OMG [15] dan studi pupillografi telah mengkonfirmasi
berkurangnya kecepatan konstriksi pupil. [16] Ada juga laporan kelelahan akomodasi
yang mengalami perbaikan setelah edrofonium. [17]

Mendiagnosis Okular Myasthenia Gravis

Uji di klinik

Uji tidur

Uji ini mengukur perbaikan manifestasi OMG setelah periode istirahat. Pasien
diminta untuk tidur atau beristirahat dengan mata tertutup selama sekitar 30 menit.
Sebelum tes, pasien diperiksa, defisit motilitas mata dan / atau ptosis yang ada diukur.
Diagnosis myasthenia dapat dikonfirmasi dengan mengamati perbaikan ptosis atau
ophthalmoparesis segera setelah periode 30 menit tidur. Kemunculan kembali
tanda-tanda myasthenic selama 30 detik sampai 5 menit berikutnya memperkuat
konfirmasi diagnosis lebih lanjut.

Uji es

Uji Es adalah uji klinis sederhana namun efektif yang dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi diagnosis MG. Sebuah icepack ditempatkan di atas kelopak mata
pasien yang tertutup selama periode 2 menit (untuk ptosis) sampai 5 menit (untuk
ophthalmoparesis) [Gbr. 1]. [5] Defisit motilitas dan ptosis okular harus diukur
sebelum dan sesudah tes. Meskipun tidak ada pedoman ketat mengenai interpretasi tes
ini, biasanya, dianggap positif saat kelopak mata atas terangkat paling sedikit 2
mm setelah penggunaan es. [5] Pendinginan dapat mengurangi aktivitas
antikolinesterase (AChE), sehingga meningkatkan jumlah asetilkolin ( Ach ) yang
ada di neuro-muskular junction. [14] Dengan demikian, terjadi peningkatan efisiensi
ACh dalam memunculkan depolarisasi di motor end plate. [18]
Gambar 1. uji es. Seorang pria berusia 28 tahun yang dengan ptosis mata kanan.
sebelum uji es (a) dan segera setelah uji es (b). Perhatikan perbaikan ptosis, sehingga
membantu dalam mendiagnosis okular.

Jika es digunakan selama lebih dari 2 menit, uji menjadi tidak nyaman bagi pasien dan
penurunan suhu serat otot di bawah 22 ° C akan mengurangi kekuatan kontraktilitas
otot itu sendiri dan menciptakan potensi false-negatif. [19] Resolusi ptosis telah
dilaporkan pada lebih dari 90% pasien OMG setelah uji es. [20] Menurut sebuah
penelitian, sensitivitas dan spesifisitas tes ini masing-masing adalah 76,9% dan
98,3%. [21] Kombinasi tes tidur dan uji es menghasilkan perubahan posisi kelopak
yang lebih besar daripada hanya Uji tidur saja dan cukup sensitif untuk MG. [20,22]

Uji Farmakologis dan Pemeriksaan Laboratorium

Uji edrofonium
Edrophonium adalah obat – obatan AChE kerja cepat dan terhidrolisis dengan cepat.
Agen ini dapat mencegah kerusakan ACh dengan secara kompetitif menghambat
asetilkolinesterase di NMJ. Hal ini menyebabkan peningkatan Ach sinaps,
memfasilitasi saturasi maksimum populasi reseptor yang tersedia pada
myasthenia. [5] endrofonium intravena (IV) memperbaiki tanda dan gejala OMG.
Edrophonium tersedia sebagai formulasi parenteral 10 mg / mL dan diberikan secara
intravena. Onset aksi dimulai dalam 30-60 detik setelah injeksi, dan efeknya hilang
dalam 5-10 menit. Dosis edrophonium chloride adalah 0,10 mg / kg pada anak-anak
, hingga 10 mg pada orang dewasa dan 0,05-1,0 mg (subkutan) pada bayi. Ptosis dan
defisit motilitas okular harus diukur dan didokumentasikan secara fotografis sebelum
pemberian. Awalnya, dosis uji 1-2 mg IV diberikan dan jika tidak ada reaksi istimewa,
3-4 mg di injeksikan setelah 2 menit. Jika posisi kelopak mata, atau motilitas tidak
membaik dalam 1 menit, 8-9 mg sisanya disuntikkan, sebaiknya dalam penambahan 2-4
mg, menunggu 45-60 detik di antara penambahan. Namun, dosis yang lebih besar dari 5
mg, biasanya sering tidak menghasilkan hasil positif jika dosis rendah tidak efektif.
Paradoks memburuknya motilitas okular telah dilaporkan pada pasien dengan MG
(sampai 25%) karena blok depolarisasi yang disebabkan oleh kelebihan ACh. [2,5] uji
edrophonium paling baik dievaluasi dengan mengamati peningkatan kekuatan otot
tunggal. , seperti muskulus levator palpebra, daripada perubahan kekuatan relatif
beberapa otot. [23]

Edrophonium dapat menyebabkan berbagai efek samping karena aktivitas muskarinik


yang meningkat - ini termasuk lakrimasi, air liur, berkeringat, dan kram perut. Efek
samping yang serius termasuk bradikardia, hipotensi bronkospasme, dan sinkop;
mengakibatkan harus disediakannya atropin selama pengujian dan pengujian hanya
boleh dilakukan dengan tekanan darah, denyut nadi, dan pemantauan
elektrokardiografi secara terus-menerus. Tes ini memiliki kontraindikasi relatif
pada penderita asma bronkial dan penyakit jantung. Sensitivitas tes ini adalah 95%
pada MG generalisata dan sekitar 86% untuk OMG. [11,24]

Uji neostigmin
Neostigmine adalah AChE kerja lama yang semakin banyak digunakan sebagai
alternatif edrofonium untuk pengujian diagnostik. Efek puncak dicapai sekitar 30
menit setelah injeksi intramuskular, meskipun responsnya dapat terlihat dalam 15
menit. Durasi efek bisa berlangsung selama beberapa jam. Dosis biasa pada orang
dewasa adalah 1,5 mg, dan obat diberikan secara intramuskular, pada otot deltoid.
Kelebihan Neostigmine dari edrophonium mencakup durasi tindakan yang lebih
lama, yang membuatnya lebih sesuai untuk pemeriksaan motilitas mata, diplopia yang
terperinci dan berkepanjangan, dan lain-lain. [5]

Pengujian imunologi

Peningkatan titer AChR-Ab mengkonfirmasi diagnosis MG. Namun, titer normal


tidak menyingkirkan penyakit ini. Kehadiran titer AChR-Ab yang tinggi membantu
membedakan MG yang didapat dari sindrom myasthenia kongenital. Tes AChRAb juga
memberikan dasar untuk perbandingan masa depan dan respon terhadap pengobatan
imunomodulator. [5] Titer antibodi mutlak tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan
penyakit pasien, namun pada pasien secara individual, perubahan tingkat keparahan
penyakit cenderung dikaitkan dengan perubahan titer antibodi. [5]

Antibodi reseptor antiasetilkolin telah terbukti berperan pada sebanyak 80-99% pasien
dengan miastenia generalisata dan 30-77% pasien dengan OMG. [5,23,25] Sekitar 20%
pasien MG generalisata memiliki hasil seronegatif untuk antibodi reseptor ACh. Dari
pasien ini, 30% memiliki autoantibodi terhadap kinase spesifik otot (anti MuSKAb)
yang diekspresikan pada otot rangka. [6] Pasien sero negatif untuk kedua AChR dan
MuSKAbs diklasifikasikan sebagai MG "seronegatif". [26] Hampir semua pasien
myasthenia dengan timoma memiliki antibodi terhadap otot skeletal, ini juga ditemukan
pada 30% pasien yang tidak memiliki timus. [27,28]

Uji elektrofisiologi
Dalam diagnosis MG, kedua studi stimulasi saraf berulang / Repetitif Nerve
Stimulation (RNS) dan elektromiografi serat tunggal / single fiber electromyography
(SFEMG) direkomendasikan. [29]

Studi stimulasi saraf berulang / Repetitif Nerve Stimulation (RNS)

Saraf yang diteliti dirangsang secara elektrik 6-10 kali dengan frekuensi 2 atau 3 Hz
(laju lambat) stimulus supramaximal dan potensial aksi otot majemuk / compound
muscle action potential (CMAP) didokumentasikan dengan elektroda permukaan. Pada
MG, karena jumlah potensi aksi otot otot berkurang, CMAP juga mengalami reduksi
amplitudo yang menghasilkan respons dekremental. [30] Pada MG, karakteristik
dekremental / penurunan (> 10%) pada amplitudo potensial aksi otot, biasanya dilihat
pada respons keempat atau kelima dalam rangkaian frekuensi RNS rendah, sedangkan
amplitudonya tetap sama pada individu normal. [31] Respon dekremental ini hanya
terlihat pada 33% pasien dengan OMG murni. [32] Respons bertahap terhadap RNS
tidak spesifik dan mungkin juga terlihat pada sindrom myasthenic Lambert-Eaton,
penyakit - penyakit neuron motorik, dan miopati.

Elektromiografi serat tunggal / single fiber electromyography (SFEMG)

Elektromiografi serat tunggal adalah uji diagnostik yang paling sensitif untuk
mendeteksi transmisi neuro-motorik otot yang abnormal. Pada SFEMG, jarum
konsentrik khusus mencatat potensi aksi otot otot yang dihasilkan oleh neuron motorik
yang sama dengan diameter permukaan rekaman 25 μm dan filter frekuensi tinggi 500
Hz.

Bila potensi yang ditimbulkan oleh stimulasi saraf dicatat dengan elektroda SFEMG,
latensi dari stimulus sampai timbul respons bervariasi. Variasi ini adalah variasi neuro-
muscular, yang sebagian besar dihasilkan oleh fluktuasi pada saat potensi end plate di
NMJ mencapai ambang AP. [33] SFEMG memiliki sensitivitas 85-100% untuk OMG
bila digunakan pada otot frontalis atau orbicularis oculi [34,35] dan sensitivitas 91-
100% pada MG generalisata.

Studi pencitraan

Sebanyak 70% pasien dengan myasthenia mungkin memiliki hiperplasia timus, dan
10-15% mungkin memiliki timoma. [36] Computerized tomography (CT scan) pada
dada disarankan pada pasien yang didiagnosis dengan myasthenia untuk mendeteksi
hubungan ini.

Lainnya

Tes tambahan untuk disfungsi tiroid juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
myasthenia, karena sekitar 4-5% pasien dengan MG mungkin memiliki penyakit tiroid
autoimun yang bersamaan. [37]

Pengobatan miastenia gravis

Pengobatan terutama bersifat medis dan bertujuan untuk memperbaiki kelemahan otot
(dengan demikian mengurangi gejala diplopia dan ptosis), mencapai pengampunan
penyakit, meminimalkan efek samping obat-obatan, dan memperlambat atau mencegah
perkembangan pada MG umum. [38]

Asetilolinesterase inhibitor

Asetilkolinesterase inhibitor dapat berfungsi untuk meningkatkan durasi aksi


neurotransmiter. Agen Ini memberikan perbaikan simtomatik, [12] tanpa
memodifikasi aktivitas penyakit imunologi jangka panjang. Pyridostigmine bromide
adalah prototipe - onset kerjanya berkisar antara 30 sampai 45 menit setelah
konsumsi dan berlangsung hingga 6 jam. Dalam bentuk tablet (30 mg), biasanya,
diberikan dua sampai empat kali sehari, sampai maksimum 1500 mg / hari.

Peningkatan kejadian hipotensi dan bradikardia telah dilaporkan saat diberikan


bersama dengan beta-bloker atau opiat. [6] Kontraindikasi lainnya meliputi asma
dan aritmia jantung. Sementara obat lini pertama memperbaiki gejala dan umumnya
dapat ditoleransi dengan baik, hanya sekitar setengah dari pasien dengan penyakit mata
yang menunjukkan respons yang memadai terhadap piridostigmin, dengan ptosis
bereaksi lebih baik daripada diplopia. [39,40] Neostigmin adalah obat alternatif.
dari kelas yang sama namun memiliki profil efek samping yang kurang
menguntungkan. Penghambat reseptor ACh, secara umum, menghasilkan efek
samping seperti diare, mual, muntah, dan kram perut.

Penghambat asetilkolinesterase tidak mempengaruhi perjalanan alami penyakit


(36% pasien dengan OMG, yang diobati dengan pyridostigmine dan tidak steroid
mengalami GMG dalam waktu 2 tahun). [41] Terapi imunosupresif dapat
dipertimbangkan pada semua pasien dengan myasthenia terlepas dari apakah AChR-
Abs serum terdeteksi [5] dan diindikasikan bila penghambat ACh tidak dapat
ditolerir atau tidak efektif. [12]

Kortikosteroid

Kortikosteroid adalah agen modulasi imun yang paling banyak digunakan pada
pasien dengan MG. Mereka terutama bekerja melalui sifat anti-inflamasi mereka, juga
menyebabkan penurunan ekspresi sitokin, diferensiasi dan proliferasi limfosit, dan
juga meningkatkan sintesis AChR otot. [12]

Pengobatan biasanya dimulai dengan dosis 20 mg per hari pemberian prednisolon


oral. Pengoptimalan dosis memerlukan titrasi selama beberapa minggu, umumnya
sampai tingkat 1 mg / kg / hari. Hal ini dapat dipertahankan selama 6-12 minggu dan
kemudian di tapering perlahan selama berbulan-bulan. [6,12] Memulai terapi
prednisolon oral dengan dosis tinggi dapat menyebabkan pemburukan gejala dan
bahkan menyebabkan krisis myasthenicic sampai 15% pasien, [ 42] maka. Pasien
dengan kortikosteroid harus dievaluasi setiap bulan.

Kortikosteroid menghasilkan respons yang baik pada OMG pada 66-85% pasien.
[41,43] Namun, pasien jarang mengalami remisi sempurna dengan kortikosteroid
oral saja. Steroid dalam proses OMG awal dapat mengurangi kemungkinan
perkembangan GMG (menurut beberapa penelitian, dari tingkat 36-83% pada pasien
tanpa 7-17% pasien yang diobati dengan prednisolon). [43,44,45 Prednisone juga bisa
menunda generalisasi. Tanpa prednison, GMG berkembang pada 50% pasien OMG,
biasanya dalam waktu 1 tahun. [46]

Efek samping yang umum dari terapi kortikosteroid meliputi jerawat, obesitas,
hipertensi, diabetes, osteoporosis, dan miopati akibat steroid. Risiko infeksi
oportunistik, dan tuberkulosis perlu dikesampingkan sebelum memulai terapi.

Terapi imunosupresif

Azathioprine adalah antagonis purin yang menghambat sintesis DNA dan RNA
pada pembelahan cepat sel T dan B. Azathioprine dapat digunakan baik sebagai
monoterapi (misalnya pada pasien resisten steroid) maupun bersamaan dengan
kortikosteroid oral. Modalitas terbaru telah ditunjukkan dalam uji coba kontrol acak
untuk menghindari penggunaan steroid dan dikaitkan dengan sedikit kegagalan dan
remisi yang lebih lama. [47] Respon klinis terhadap azatioprin tunggal, biasanya,
tertunda (> 6 bulan), dan disertai dengan penurunan AChR-Ab yang progresif. Efek
sepenuhnya terlihat setelah 2-3 tahun pemberian terus-menerus. [5,48]

Mengingat potensi hepatotoksisitas dan toksisitas sumsum tulang, darah rutin dan
tes fungsi hati harus dilakukan setiap dua minggu untuk 2 bulan pertama setelah
memulai pengobatan ini sampai bulanan setelahnya. Pengobatan harus dihentikan jika
jumlah sel darah putih turun di bawah 3000 / mm3. Pengurangan dosis dapat
dipertimbangkan jika di bawah 3500 / mm3. [12] Azathioprin berpotensi teratogenik.
[34]

Cyclosporine A menghambat kalsineurin, yang menurunkan produksi interleukin-


2 yang dipicu antigen pada sel T.

Ini adalah obat lini ketiga dan mungkin berguna khusus pada pasien yang bergantung
atau tidak toleran terhadap steroid dan / atau azatioprin. Pengobatan diawali
dengan dosis 5 mg / kg / hari dalam dua sampai tiga dosis terbagi dan kemudian
dimodifikasi berdasarkan kadar kreatinin serum dan respons klinis. Peningkatan
kekuatan otot dan pengurangan titer AChR-Abs telah dilaporkan dengan siklosporin.
[49]

Efek samping yang tidak serius meliputi hirsutisme, hiperplasia gingiva, gangguan
gastrointestinal, sindrom mirip flu, mialgia, dan hipertensi. Gagal ginjal bisa
berakibat fatal. [12] Harus dihindari pada pasien yang menggunakan ACE inhibitor
atau diuretik hemat kalium karena risiko hiperkalemia. [50] Beberapa penulis
meyakini efek samping membuat risiko penggunaannya pada OMG lebih besar daripada
manfaatnya. [6]

Mycophenolate mofetil (MMF) secara selektif menghambat proliferasi T dan B-


limfosit dengan menghalangi sintesis purin secara eksklusif pada limfosit. Ini adalah
obat yang relatif baru dalam pengobatan MG dan telah digunakan baik sebagai agen
untuk mengurangi penggunaan steroid maupun monoterapi. [3]

Mycophenolate mofetil diberikan secara oral dalam dosis antara 1000 dan 1500 mg
dua kali sehari. Respon klinis biasanya diobservasi hanya 2 bulan setelah inisiasi
pengobatan. Pengobatan dengan MMF dapat mengurangi laju generalisasi OMG.
Dosis 1,0 g / hari aman dan dapat ditoleransi sebagai imunosupresan jangka panjang
untuk OMG. [51] MMF dengan prednison belum ditemukan lebih unggul dari
prednisone saja pada pasien GMG seropositif ringan sampai sedang. [52,53] infeksi
oportunistik, myelosupresi, atau hepatotoksisitas dapat terjadi, namun jarang. [12]

Plasmapheresis berperan dalam penatalaksanaan jangka pendek kelemahan otot


akut dan berat. Plasma pasien dipisahkan dari darah utuh dan diganti dengan fraksi
garam, albumin, atau protein plasma, sehingga mengurangi kadar AChR-Ab serum.
[3.34] Pertukaran berulang (lima kali dalam dari 5-10 hari) diperlukan untuk
mengurangi titer AChR-Ab dan tingkat IgG total. [5]
Peran plasmaferesis terbatas pada penatalaksanaan eksaserbasi atau krisis myastenia.
plasmaparesis dapat digunakan sebelum operasi thymectomy atau prosedur pembedahan
lainnya. Beberapa pasien mengalami eksaserbasi saat terapi steroid dimulai;
plasmaferesis mungkin bermanfaat pada pasien ini.

Imunoglobulin intravena (IVIg) mempercepat katabolisme IgG selain menekan


produksi antibodi dan menghambat aktivasi komplemen dan fungsi reseptor Fc.
Perannya terbatas pada penatalaksanaan perioperatif pasien dan pengobatan krisis
myasthenic. [2]

Thymectomy telah lama diketahui memiliki manfaat pada pasien dengan MG.
[54,55] Namun mungkin tidak efektif dalam OMG murni; Sebaliknya, tindakan ini
mungkin memiliki hasil yang sama dengan manajemen nonoperatif. Biasanya,
direkomendasikan pada pasien dengan pembesaran timus yang didokumentasikan
pada CT scan pada pasien di awal perjalanan penyakit mereka dan mereka yang berusia
kurang dari 60 tahun. [3] Respon terhadap thymectomy mungkin tertunda selama
beberapa tahun.

Data yang ada menunjukkan bahwa thymectomy mengarah pada perbaikan klinis pada
70-80% pasien, dengan sekitar 35% mencapai remisi total. [58,59,60] thymectomy juga
telah direkomendasikan pada psien, walaupun tidak memiliki tanda-tanda thymoma
pada computed tomography / CT scan, mereka akan lebih kecil kemungkinannya untuk
maju ke GMG dan lebih mungkin mengalami remisi penuh. [61,62]

Tindakan suportif termasuk penggunaan terapi prisma atau oklusi untuk orang-orang
dengan diplopia persisten dan kacamata crutch untuk ptosis berat. pembedahan untuk
strabismus atau kelopak mata mungkin ditawarkan kepada pasien tertentu yang
memiliki klinis yang stabil untuk jangka waktu minimal 6 bulan.

Myasthenia pediatrik
MG pada anak-anak dapat diklasifikasikan berdasarkan usia saat onset dan
patogenesis penyakit - myasthenia neonatal sementara, miastenia kongenital,
miasthenia autoimun remaja. [63,64] myastenia neonatal transien . sementara terjadi
karena transfer AChR-Ab transplasental ibu. Bayi mungkin menunjukkan ciri khas
okular dan sistemik; Sebagian besar pulih secara spontan dan biasanya hanya
membutuhkan perawatan suportif.

Sindrom miastenia kongenital merujuk pada sub kelompok anak-anak dengan


myasthenia dimana penyakit ini disebabkan oleh abnormalitas struktural atau
fungsional, presynaptic atau postsynaptic. Kondisi ini dapat menyebabkan disfungsi
pelepasan ACh atau AChR yang tidak memadai, seperti sindrom slow channel atau
prolonged open channle syndrome. Karena patologi utama tidak dimediasi oleh
kekebalan, obat imunosupresif memiliki sedikit atau tidak ada efek pada kasus ini. Agen
AChE mungkin berguna dalam beberapa bentuk. penanganan dalam kasus ini utamanya
adalah hanya suportif. [65,66] MG remaja disebabkan oleh AChR-Ab sama seperti
bentuk orang dewasa, mungkin gejala bersifat okular atau sistemik. Tingkat generalisasi
myasthenia okular ke sistemik lebih rendah daripada pada orang dewasa. [66]
Pengobatan dengan agen AChE, steroid, dan thymectomy telah dijelaskan. [67]
Thymectomy mungkin berguna pada OMG remaja dan mungkin berperan dalam
pencegahan generalisasi. [68]

Masalah lain pada kelompok usia anak-anak mencakup variasi dalam pengujian
serologis, kesulitan teknis dalam melakukan uji seperti evaluasi SFEMG dan ambliopia
- yang sayangnya sering diabaikan pada pasien ini.

Catatan kaki

Sumber Dukungan: Nihil

Konflik Kepentingan: Tidak ada .