Anda di halaman 1dari 1

Kepada

Yth. Bapak Bupati Soppeng


u.p Kepala Badan Kepegawaian
dan Diklat Daerah

di,-
Watansoppeng

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMAN BASRI, S.Pd.
NIP : 19551231 198003 1 168
Tempat/Tanggal Lahir : Soppeng, Tahun 1955
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Guru Pembina Tk.I
Unit Kerja : SMPN 3 Liliriaja
Alamat Sekarang : Jl. Merdeka No 54 RT. 001 RW. 002 Kel. Lapajung
Kec. Lalabata Kab. Soppeng
Alamat Sesudah Pensiun : Jl. Merdeka No 54 RT. 001 RW. 002 Kel. Lapajung
Kec. Lalabata Kab. Soppeng

Dengan ini mengajukan permohonan pensiun agar saya dapat diberhentikan dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun dan Kenaikan Pangkat Pengabdian mulai akhir bulan
DESEMBER 2015

a. Telah mencapai usia : 60 Tahun 00 Bulan


b. Masa kerja golongan : 29 Tahun 01 Bulan
c. Masa kerja keseluruhan : 39 Tahun 09 Bulan

Untuk bahan-bahan perteimbangan dan perhitungan dengan ini saya lampiran sebagai berikut :

1. Permohonan
2. DPCP
3. Foto Copy SK Pertama
4. Foto Copy SK Terakhir
5. Foto Copy KGB Terakhir
6. Foto Copy KARPEG
7. Daftar Susunan Keluarga
8. Foto Copy Surat Nikah disahkan oleh KUA Kecamatan
9. Surat Keterangan Beda Nama dari Kelurahan
10. SP – 4A
11. SKPPS
12. Daftar Riwayat Pekerjaan
13. Pas Foto Ukuran 4 X 6 cm 7 Lembar Hitam Putih
14. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat
15. DP3 Terakhir

Dengan ini saya menyatakan pula bahwa surat-surat baik asli maupun turunan atau kutipan dan
barang-barang lain milik Negara yang ada pada saya telah saya serahkan kembali kepada yang
berkewajiban.

Soppeng, 23 Maret 2015

AMAN BASRI, S.Pd


NIP 19551231 198003 1 168