Anda di halaman 1dari 11

CASE CBD

Diane, dr/ Prof. Dr. Prihatini, dr. SpPK(K)

1. Identitas Penderita
Nama : Tn. T
Umur : 53 tahun

2. Anamnesis
Pasien mengeluhkan nyeri, bengkak dan kemerahan pada tungkai kanannya sejak
1 minggu sebelum MRS, disertai demam tinggi. Awal pasien hanya merasa kaku
di lutut kanan lalu kemudian semakin melebar ke paha dan kaki. Buang air kecil
dan buang air besar normal. Pasien dirujuk dari RSUD BDH tanggal 28 Juni 2016
dengan diagnosis DM + Abses Genu Dextra + Selulitis Femur D + Sepsis + Syok
Septik + Hiponatremia, untuk mendapatkan perawatan lebih intensif. Pasien
memiliki riwayat diabetes melitus sejak 7 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol.
Desember 2015, ibu jari kaki kanan pasien diamputasi. Sejak itu pasien minum
glibenclamide kadang glimepiride, tapi pola makan tetap.

3. PemeriksaanFisik
Keadaan umum : Lemah ; GCS: 4 5 6
TD : 100/60
N : 96 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
T : 36.20C
Kepala/leher : a/i/c/d:-/-/-/-
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur –
Pulmo : Inspeksi / Palpasi : Simetris / kiri = kanan
Perkusi :sonor
Auskultasi : ves/ves., Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : BU + N, distensi -, hepar dan lien tak teraba,
Ekstremitas :Akral hangat +/+, edema +/- , (R), selulitis ekstrimitas
inferior Dextra.

1
4. PemeriksaanLaboratorium
4.1. Hematologi
4.1.1 Darah lengkap

Hematologi RS BDH IRD GDC GDC GDC


(22/06/16) (26/06/16) (30/06/16) (4/7/2016) (14/07/16)
WBC (X 10^3 / uL) 44.44 20.38 24.46 19.5 14.7
EO ( % ) 0.4 1.6 0.8 0.9 3.16
BASO (%) 0.8 0.7 0.3 1.0 1.22
NEUT (%) 94.0 87.3 88.8 77.8 74
LY (%) 3.0 6.1 5.6 15.5 14.2
MO (%) 1.8 3.1 4.5 4.79 7.43
RBC ( X 10^6/ uL) 4.28 3,52 3.23 3.08 3.11
HGB (g/dL) 12.1 9.6 8.9 8.52 8.18
HCT (%) 33.4 28.9 27.4 25.6 26.3
MCV (fL) 78.0 82.0 84.8 83.1 84.4
MCH (pg) 28.3 27.3 32.5 27.6 26.3
MCHC (g/dL) 36.2 33.3 41.3 33.3 31.2
RDW-CV (%) 12.4 14.9 13.2 15.0 15.3
PLT ( X 10^3 / uL ) 421 558 802 449 537

4.1.2 Faal Koagulasi

BDH GDC
(22/06/16) (18/03/16)
PPT 12.6 s(11-15) 11.8 s(9-12)
APTT 31.8 s(25-35) 29.7 s(23-33)

4.2 Kimia Klinik


BDH BDH IRD GDC GDC Reference
Kimia Klinik
(22/06/16) 24/06/2016 (27/06/16) 30/06/16 14/7/2016 range
Na (mmol/L) 116 122 131 133 126 136 - 145
K (mmol/L) 5.1 4.0 3.7 4.1 3.9 3.50 – 5.10
Cl (mmol/L) 86 105 103 102 98 – 107
BUN(mg/dL) 63.8 16 7 7-18
Kreatinin (mg/dL) 3.13 0.65 0.76 0.6-1.3
Albumin (g/dL) 1.57 2.1 2.4 3.40-5.00
GDP (mg/dL) 669 83 66 40-121
G2JPP (mg/dL) 642
D.Bilirubin (mg/dL) - 0.30 < 0.2
T.Bilirubin (mg/dL) - 0.45 < 1.0
AST (U/L) 70 22 <41
ALT (U/L) 20 11 <38
HbA1C (%) 11.2%

2
Gas Darah
PARAMETER 27/06/16 Nilai Referensi
pH 7.45 7,35-7,45
pCO2 33 35-45 mmHg
pO2 74 80 -100 mmHg
HCO3- 22.9 22-26 mmol/l
TCO2 23.9 23-30 mmol/l
Base Excess -1.1 -3.5 – 2
SO2 95 94-98%
AaDO2 34 0 – 13

Analisa cairan sendi


PARAMETER 4/07/2016 Nilai Referensi
Warna Bening
Kejernihan Jernih
Bekuan Negatif
pH 8.0
WBC 10.328 x 103 < 200 /μL
RBC 0.002x 106
MN% 4.5
PMN% 95.5 < 25%
LDH 2214 U/L
Glukosa 69 mg/dL Sesuai glukosa serum
Total Protein 2.0 g/dL 1/3 kadar serum

4.3 Pemeriksaan Imunologi


IRD/ 27 Juni 2016 : HBsAg : negatif
4.3 Pemeriksaan Infeksi
4.3.1 Kultur dan tes kepekaan antibiotik (25-30 Juni’16)
Spesimen : Darah (tangan kiri)-metode: Vitek
Kultur : Staphylococcus haemolyticus suspect MRSS

3
4.3.2 Kultur dan tes kepekaan antibiotik RSDS(28-30/06/16)
Spesimen : Darah
Kultur : Negatif

4
4.4. Pemeriksaan Radiologi
USG Genu Kanan:
-. Fluid collection pada peritendon quadriceps, lateral dan medial reces,
disertai edema subcutis region suprapatellar dan quadriceps tendon genu kanan.
Foto Genu AP/Lateral:
-. OA femurotibial joint D
-. OA femuropatellar joint D
-. Soft tissue swelling genu D
Foto Femur dan Cruris AP/Lat:
-. Soft tissue swelling r. cruris & femur D
5. Diagnosis :
DM tipe 2+ Selulitis femur et cruris D+ Sepsis DM tipe 2 + Selulilitis cruris
D dd DVT + septic arthritis genu D + sepsis (MRSS) + edema skrotum +
hipoalbumin
6. Penatalaksanaan
 Diet B 2100 Kkal /hari
 Infus PZ 14 tetes/mnt
 Inj Ceftriaxone 2x1 gram i.v  Vancomycin 1x500 mg
(1/7/16)Amoxiclav 3x1 gram i.v (10/7/163 hari stop)
 Inj Metronidazol 3x 500 mg i.vLevofloxacin 1x750 mg (30/6/16)stop
 Inj Ciprofloxcacin 2x400 mg iv (12/7/16-18/7/16)
 Inj Lantus 0-0-10 U sc Levemir 0-0-10 U sc.
 Inj Apidra 3x8 U sc
 Infus Albumin 20 % /4 jam
 Paracetamol 3x 500 mg p.o
7. Resume
Pasien riwayat DM tidak terkontrol mengeluhkan bengkak dan kemerahan pada
tungkai kanannya sejak 1 minggu sebelum MRS, disertai demam tinggi. Awal pasien
hanya merasa kaku di lutut kanan lalu kemudian semakin melebar ke paha dan kaki.
Buang air kecil dan buang air besar normal. MRS di RSUD BDH selama 7 hari dengan
diagnosis DM + Abses Genu Dextra + Selulitis Femur D + Sepsis + Syok Septik +
Hiponatremia. Diperiksa kultur darah di laboratorium swasta dan dirujuk ke RSDS
Riwayat amputasi ibu jari kaki kanan Desember 2015. Sejak itu pasien minum

5
glibenclamide kadang glimepiride, tapi pola makan masih tidak dibatasi. Hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, anemia, trombositosis,
hipoalbuminemia, peningkatan fungsi ginjal. Kultur darah di laboratorium luar
didapatkan kuman Stpahylococcus haemolyticus (MRSS), namun hasil kultur di RSUD
Dr. Soetomo 1 hari kemudian tidak didapatkan pertumbuhan kuman. Hasil tes kepekaan
antibiotika menunjukkan kuman masih sensitif dengan Quinipristin/Dalfopristin,
Linezolid, Vancomycin, Doxycycline, Minocycline, Tetracycline, Tigecycline,
Nitrofurantoin. Pasien diterapi dengan injeksi Vancomycin dan injeksi Levofloxacin
selama 11 hari, keadaan sedikit membaik tapi masih bengkak dan kemerahan. Pasien
kemudian dilakukan USG genu ulang dan pungsi cairan synovial genu dextra,
didapatkan cairan warna kuning jernih sebanyak ±20 mL. Terapi kemudian diganti
dengan Ciprofloxacin 2x400 mg iv.

8. Diskusi
Staphylococcus haemolyticus adalah bakteri kedua terbanyak yang sering
ditemukan pada kultur darah di antara coagulase-negative staphylococci (CoNS) yang
lain. Bakteri ini merupakan flora normal kulit pada manusia. Populasi terbanyak
biasanya ditemukan pada aksila, perineum dan inguinal. Staphylococcus haemolyticus
adalah bakteri gram positif, berbentuk coccus, non motil, tidak berspora, anaerob
fakultatif. Bakteri ini dapat tumbuh pada berbagai substrat seperti, glukosa, maltose,
sukrosa. Tes negative terhadap koagulase, DNase, ornitin dekarboksilase, fosfatase,
urease dan oksidase. Genom dari bakteri ini mengandung banyak sekuens insertion,
sehingga dapat melakukan perubahan genom ketika beradaptasi dengan paparan bahan
kimia termasuk antibiotika.
Dinding sel bakteri ini sama seperti bakteri gram positif lainnya tersusun atas
peptidoglikan, asam teikoat dan protein. Bakteri ini memproduksi kapsul poliskarida
dan produksi secara in vitro bergantung pada medium kulturnya. Kultur pada TSB, BHI,
Columbia broth mendukung produksi kapsul. Kapsul ini merupakan salah satu faktor
virulensi dalam menghambat fagositosis neutrofil yang diperantarai oleh komplemen.
Faktor virulensi yang lainnya adalah kemampuan membentuk biofilm yang melapisi
peralatan medis. Pembentukan biofilm ini dipengaruhi oleh konsentrasi glukosa dan
NaCl. Biofilm terbentuk ketika S.haemolyticus dikultur dalam TSB dengan 1% glukosa
daripada TSB dengan 3% NaCl.

6
Hasil kultur darah pasien ditemukan bakteri Staphylococcus haemolyticus yang
merupakan salah satu bakteri terbanyak yang menyebabkan infeksi di masyarakat
maupun rumah sakit. Staphylococcus haemolyticus menunjukkan tingkat resistensi
yang tinggi di antara CoNS yang lain. Inaktivasi atau modifikasi antibiotik seperti
produksi enzim β-lactamase dapat meng-inaktifkan antibiotik golongan penisilin.
Mutasi pada lokasi target penicillin binding protein juga sering ditemukan pada bakteri
MRSA. Peningkatan pompa efflux dalam mengeluarkan antibiotik dari dinding sel
menyebabkan penurunan konsentrasi antibiotika di dalam sel.
Betty et al. mengungkapkan bahwa infeksi karena Staphylococcal sp. memiliki
respon yang buruk terhadap antibiotik golongan penisilin, methicilin, tetrasiklin dan
eritromisin. Hal ini sesuai dengan gambaran tes kepekaan antibiotika pada pasien ini, di
mana didapatkan resistensi terhadap semua golongan antibiotika tersebut kecuali
tetrasiklin. Bakteri ini memiliki resistensi natural terhadap gentamisin, eritromisin, dan
glikopeptida.
Tabel 1. Antibiogram 64 strain S. haemolyticus dengan metode disk-diffusion (Barros EM, 2011)

Sediaan antibiotik efektif pada lebih dari 90% pasien selulitis. Penyulit terapi
selulitis bila bakteri penyebabnya adalah MRSA ataupun macrolide- atau erythromycin-
resistant Streptococcus pyogenes. Kasus selulitis yang tidak berat dapat diterapi secara
empiris dengan penisilin, cephalosporin generasi satu atau dua, makrolid, atau
klindamisin. Beberapa kasus selulitis yang membentuk abses ternyata 50% disebabkan
oleh strain MRSA atau bakteri yang resisten klindamisin. Infeksi yang disebabkan oleh
community-acquired MRSA (CA-MRSA) biasanya sensitif terhadap trimetophrim-
sulfamethoxazole dan tetrasiklin. CA-MRSA merupakan isolat yang banyak ditemukan
pada berbagai abses pada selulitis.

7
Antibiotik empiris yang digunakan untuk pengobatan selulitis yang disebabkan
oleh CA-MRSA telah melibatkan Vancomycin pada penelitian Murray et al. di
Australia Utara pada tahun 2004. Hal ini disebabkan karena insidens CA-MRSA yang
semakin meningkat dari tahun ke tahun. Vancomycin juga merupakan terapi pilihan
bakteri MRSA yang sudah MDR. Clindamycin, Co-trimoxazole, Fluoroquinolon atau
minoksiklin dapat berguna untuk pasien yang infeksinya tidak berat dan bakterinya
masih sensitif terhadap antibiotik golongan tersebut.
Infeksi berat yang disebabkan oleh strain yang masih sensitif terhadap rifampin
dapat dijadikan agen ajuvan terhadap terapi vancomycin atau fluoroquinolon. Rifampin
tidak boleh digunakan sebagai antimikroba tunggal dalam mengobati MRSA/MRSS
karena tingginya kecepatan bakteri menjadi resisten. Dua antibiotika terbaru, yaitu
Quinupristin-Dalfopristin dan Linezolid juga efektif dalam terapi infeksi MRSA,
meskipun penggunaannya secara rutin masih diperlukan penelitian lebih lanjut.
Penelitian Steven et al. menunjukkan bahwa Linezolid dan Vancomycin memiliki
efektivitas yang hampir sama dalam membunuh bakteri MRSA/MRSS yaitu: 51,2% dan
60,7%.

Tabel 1. Beberapa antibiotik yang dapat digunakan untuk terapi CoNS (CLSI, 2015)

8
Publikasi Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft
Tissue Infections 2014 - Update by the Infectious Diseases Society of America
menyebutkan terapi empiris selulitis pada pasien dewasa dengan membaginya menjadi
dua kategori: (Lea AS, 2015)
1. Selulitis non purulent: penyebaran superfisial, erysipelas. Kebanyakan
disebabkan oleh Streptococcus dan biasanya oleh S. aureus yang masih stabil
terhadap methicillin. Infeksi ini hanya didiagnosis secara klinis dan tidak
diperlukan kultur. Rekomendasi terapi pasien yang rawat jalan adalah
Dicloxacillin 4x500 mg, Cephalexin 4x500 mg, Amoxiclav 2x 875/125 mg,
Clindamycin 3x300 mg; sedangkan untuk pasien yang rawat inap diterapi
dengan injeksi Nafcillin atau Oxacillin 1-2 gram, Cefazolin injeksi 2 gram,
Clindamycin 3x600 mg iv.
2. Selulitis purulent: abses kutan, karbunkel, furunkel dan kista sebasea.
Organisme penyebab terbanyak adalah S. aureus baik yang sensitive maupun
resisten terhadap methicillin. Terapi rekomendasi untuk pasien rawat jalan
Doxycycline atau Minocycline 200 mg, Trimetophrim dan sulfamethoxazole
160/800 mg, Linezolid 600 mg, Clindamycin 300-600 mg; sedangkan untuk
pasien yang MRS diterapi dengan Vancomycin 15mg/kg/iv selama 12 jam,
Daptomycin 4 mg/kg selama 24 jam bila tanpa kelainan ginjal, Linezolid 600
mg/12 jam. Total pemberian terapi adalah 7-14 hari.

Septic arthritis merupakan infeksi yang mengenai sendi dan menyebabkan


tingginya jumlah neutrofil dalam cairan sinovial. Diagnosis artritis bakterial dicurigai
bila arthritis terjadi secara akut dan mengenai satu sendi. Kasus ini sebagian besar
disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme secara hematogen pada membrane
synovial. Kultur darah meruapakan komponen yan esensial untuk diagnosis pasien
dengan septic arthritis. Salah satu penelitian mengungkapkan bahwa kombinasi jumlah
WBC cairan sinovial dan persentase PMN merupakan salah satu cara untuk
memprediksi adanya artritis yang disebabkan oleh bakteri sebelum hasil kultur keluar.

Tabel 2. Gambaran cairan synovial dan intepretasinya.

9
Jumlah WBC cairan synovial >50.000 sel/mL sering digunakan prediktor
diagnosis untuk septic arthritis. Jumlah yang lebih rendah juga bisa ditemukan pada
pasien yang sebelumnya telah mendapat terapi antibiotika untuk penyakit yang sama.
Pemilihan terapi empiris bergantung pada gejala klinis, faktor risiko penderita dan
penelitian prevalensi patogen yang resistensi terhadap antibiotik. Vancomycin
meruapakan terapi empiris yang diketahui memiliki risiko adanya infeksi MRSA
seperti pada pasien dengan riwayat hemodialysis, diabetes mellitus, memakai alat
kesehatan dalam jangka waktu lama.

Tabel 3. Antibiotik empiris untuk terapi septic arthritis

10
Daftar Pustaka
Barros EM, Ceotto H, Bastos F, et al. 2011. Staphylococcus haemolyticus as an Important
Hospital Pathogen and Carrier of Methicillin resistance Genes.

Clinical and Laboratory Standard Institution. 2015. M100 S25 Performance Standards
for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Fifth Informational Supplement.

Daniel B, Saleem M, Naseer G, et al. 2014. Significance of Staphylococcus


Haemolyticus in Hospital Acquired Infection. J Pioneer Med Sci 4(3):119-125

Lea AS. 2015. Cellulitis Empiric Therapy.


http://emedicine.medscape.com/article/2012280-overview. Disitasi tanggal 11 Juli 2016.
Murray RJ, Lim TT, Pearson JC. 2004. Community-onset methicillin-resistan Staphylococcus
aureus bacteremia in Northern Australia. International Journal of Infectious Disease Elsevier.
8:275-283

Sharff AK, Richards EP, Townes JM. 2013. Clinical Management of Septic Arthritis. Current
Rheumatol Rep Springer 15:332.
Sofronescu AG. 2016. Joint Fluid Interpretation.
http://emedicine.medscape.com/article/2172238-overview. Disitasi tanggal 14 Juli 2016

11