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HISTORIA CLÍNICA

1) ANAMNESIS

1.1) DATOS DE AFILIACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS EDAD EDAD APARENTE SEXO


María Agustina Caicedo Segovia 47 Años 45 Años F
NACIONALIDAD ETNIA ESTADO CIVIL
Ecuatoriana Mestiza Casada
LUGAR DE RESIDENCIA LUGAR DE NACIMIENTO
Parroquia Colón – Portoviejo Portoviejo
OCUPACIÓN RELIGIÓN
Ama de casa Católica

1.2) MOTIVO DE CONSULTA

Paciente que presenta granos en espaldas y cara que genera gran molestia por la picazón.

1.3) ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino, de 47 años de edad que acude a la consulta por presentar vesículas en el
abdomen, dorso y en la mejilla que cursa con intenso prurito y ardor de 5 días de evolución.
La paciente refiere que como síntoma acompañantes presentó fiebre en un periodo anterior a
la aparición de las lesiones vesiculosas. Al momento la paciente se encuentra estable,
orientada en las 3 esferas.
Al interrogatorio refirió inicio de tres semanas previas a la consulta con “piquetes” en el pie
y nueve días previos a la misma tuvo “bolitas” en la pierna, que aparecieron incluso durante
siete días; negó tratamiento previo y refirió pérdida de peso de 5 kg en un mes.

1.4) ANTECEDENTES PERSONALES


FISIOLÓGICOS:
 Nacimiento: Parto normal.
 Tipo de lactancia: Materna hasta los 24 meses, Leche en polvo hasta los 3 años.
 Apetito: Normal.
 Dieta: Balanceada, abundante en fibra y vegetales, media en grasas animales y
azúcares.
 Diuresis: Normales.
 Catarsis: Regular 1 vez al día, heces de color café oscuro.
 Somnia: Regular, 6- 8 horas diarias.
PATOLÓGICOS:
 Cáncer de mama.

QUIRÚRGICOS:
 Ninguno

INFANCIA:
 Sarampión
 Varicela.

ALERGIAS:
 Al polen, Polvo.

DE MEDIO:
 Higiene: Diaria
 Casa: Concreto
 Habitaciones: 2
 Ventilación: Si
 Piso: Cemento
 Habitantes: 3
 Luz eléctrica: Si
 Agua potable: Si
 Alcantarillado: Si

HABITOS:
 Café: Si; 1 taza diaria por la mañana.
 Tabaco: No
 Alcohol: No
 Estupefacientes: No refiere
 Alimentación: Hiperproteica
 Actividad física: Ninguna
VACUNAS:
 No refiere

1.5) ANTECEDENTES FAMILIARES

PATOLÓGICOS:
 Madre: sin antecedentes.
 Padre: sin antecedentes.

2) EXAMEN FÍSICO
PRESIÓN ARTERIAL FREC. CARDÍACA FREC. RESPIRATORIA
125/79 94/min 20/min
TEMPERATURA PESO TALLA IMC
36.5ºC 72kg 168cm 25.5102

EXÁMENES TOPOGRÁFICOS:
PIEL Y FANERAS A la inspección la piel se muestra de coloración normal, un poco
deshidratada y con cicatrices en los miembros inferiores.
A la palpación la piel es normotérmica, de textura gruesa, el cabello
de buena implantación y sin mayores novedades.
En el resto de la piel y los anexos se observaron lesiones de aspecto
variceliforme, diseminadas a distancia del sitio del zoster; escamas
y fisuras en las plantas, xantoniquia, onicodistrofia y paquioniquia
de las primeras láminas ungueales de los pies.
CABEZA -- Normocéfalo. Pupilas isocóricas reactivas con reflejo fotomotor y
consensual conservados con alto grado de molestias a la luz. No se
observa nistagmos ni ptosis.
-- A nivel facial presenta lesión vesicular cubierta por una costra
melicérica.
-- Pabellones auriculares flexibles, sin alteraciones morfológicas.
-- Nariz: Simétrica, sin desviaciones de tabique nasal, sin lesiones ni
perforaciones
-- Cavidad Oral: mucosa oral hidratada, con piezas dentarias
completa, sin infecciones aparentes.
CUELLO Simétrico, cilíndrico, móvil, sin lesiones dérmicas, tiroides no
palpable, sin ingurgitación yugular ni adenopatías.
TÓRAX Simétrico presenta lesiones dérmicas. Movimientos de Amplexión y
Amplexación simétricos. Ausencia de dolor a palpación de costillas
y otras estructuras.
Acudió a nuestro centro con una dermatosis, unilateral y asimétrica,
diseminada al tronco, en la cara externa de la región glútea derecha.
La dermatosis era de aspecto monomorfo, estaba constituida por
incontables vesículas, ampollas y costras, algunas aisladas, otras
confluían y formaban placas, de contenido serohemático y purulento,
de evolución crónica y con dolor urente de intensidad 4/10.
ABDOMEN Blando que sigue los movimientos respiratorios, depresible, no
doloroso a la palpación superficial o profunda, sin presencia de
visceromegalias.
EXTREMIDADES Eutróficas; los miembros superiores e inferiores normales, pulsos
palpables y con sensibilidad conservada.
En la extremidad inferior ipsilateral, en la cara anterolateral de la
pierna, el dorso del pie, los dedos y la región plantar interna, que
correspondió a los dermatomos L4, L5, S1 y S2.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
 Herpes simple

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
 Herpes simple

TRATAMIENTO:
 Aciclovir dosis de 200 mg por vía oral, cinco veces al día, por cinco días

RECOMENDACIONES:
 Evitar rascarse las lesiones pues produce agravamiento y diseminación de las
mismas.
 Utilizar polvos secantes como el talco.