Anda di halaman 1dari 6

BIODATA PENUNJANG PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Data Personal
Nama Lengkap (tanpa gelar)
Gelar Depan
Fhoto
Gelar Belakang
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nama Wajib Pajak pada NPWP
Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Kel/Kec
Kab./Kota
Telp. Rumah
Nomor HP Aktif
Alamat Email Aktif

Kepegawaian
Pangkat
Jabatan Akademik
Nomor Induk Kepegawaian
NIP/NIDN
Tanggal Mulai Menjadi Dosen (TMMD)
Program Studi
Bidang Ilmu
Pendidikan Terakhir

A. RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN
NO JENJANG D/L NAMA PERGURUAN TINGGI PRODI
LULUS
S1
S2
S3
B. RIWAYAT PELATIHAN
PENYELENGGARA/TEMPAT NAMA JANGKA
NO TAHUN SCOPE
PELATIHAN PELATIHAN WAKTU

C. PENYELENGGARA KEGIATAN FORUM ILMIAH (SEMINAR/LOKAKARYA)


Skala Forum Ilmiah Waktu
Unit Mitra / Tempat
Tahun Nama Kegiatan Tk. Internasional/Tk. Pelaksanaan
Pelaksana Sponsorship Pelaksanaan
Nasional/Tk. Regional ….. s/d….
D. PUBLIKASI JURNAL
Publikasi J. Internasinal/ J.
Nasional Terakreditasi/ J. Halaman
Tahun Judul Nama Jurnal ISSN Volume Nomor URL
Nasional tidak terakreditasi ……s/d…..
(mempunyai ISSN)

E. BUKU AJAR / TEKS


Tahun Judul ISBN Jumlah Halaman Penerbit
F. PEMAKALAH FORUM ILMIAH

Forum ilmiah
Waktu
Tk. Institusi Status pemakalah biasa/
Judul Nama Pelaksanaan Tempat
Tahun Internasional/ Penyelengga invited (Keynote
Makalah Forum …… Pelaksanaan
Tk. Nasional/ ra Speaker)
s/d……
Tk. Regional

G. HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL (HKI)


Satatus
Tahun Judul Jenis* no. Pendaftaran
terdaftar/Granted

Jenis* : Paten desain produk industri


Paten Sederhana indikasi Geografis
Hak cipta perlindungan varietas tanaman
perlindungan topografi sirkuit
merek dagang terpadu
rahasia dagang
H. LUARAN LAIN
Tahun Judul Jenis Deskripsi Singkat

Jenis* : Model
Prototype
desain
karya seni
rekayasa sosial
teknologi tepat guna (TTG)
Kebijakan

I. NON PENELITIAN / KONTRAK KERJA


Tahun Unit Pelaksana Nama Kegiatan Institusi Mitra Nomor Kontrak Nilai Kontrak