PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN ............................................
KECAMATAN ......................................................
Jalan ……………………………………………………………
BERITA ACARA
NOMOR : ……………………………….

TENTANG
VERIFIKASI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PPDP)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2018

PADA HARI INI .......................... TANGGAL ............................... BULAN ............................TAHUN DUA

RIBU TUJUH BELAS, DARI PUKUL ................................... WAKTU INDONESIA BARAT SAMPAI
DENGAN SELESAI, BERTEMPAT DI KANTOR PPS DESA ........................................ KECAATAN
...................................... KABUPATEN OKU TIMUR TELAH DILAKSANAKAN VERIFIKASI
TERHADAP CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PPDP) PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2018, ADAPUN
YANG DIVERIFIKASI ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
1. BENAR BAHWA CALON PPDP YANG DIAJUKAN ADA (TIDAK FIKTIF);
2. BENAR BAHWA CALON PPDP YANG DIAJUKAN BERDOMISILI DI DESA .....................;
3. BENAR BAHWA CALON PPDP YANG DIAJUKAN YANG AKAN MELAKUKAN
PEMUTAKHIRAN DATA DAN DAFTAR PEMILIH PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2018.

DEMIKIAN BERITA ACARA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK DAPAT

DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

.................................................

1. ........................................................ KETUA (…………………………)

2. ....................................................... ANGGOTA (…………………………)
3. ....................................................... ANGGOTA (…………………………)
4. ....................................................... SEKRETARIS (…………………………)
5. ....................................................... STAF (…………………………)
6. ....................................................... STAF (…………………………)

YANG DIVERIFIKASI :

1. ........................................................ PPDP TPS 1 (…………………………)

2. ....................................................... PPDP TPS 2 (…………………………)
3. ....................................................... PPDP TPS 3 (…………………………)
4. ....................................................... PPDP TPS 4 (…………………………)
5. ....................................................... PPDP TPS 5 (…………………………)
6. ....................................................... PPDP TPS 6 (…………………………)
7. ....................................................... PPDP TPS 7 (…………………………)
8. ....................................................... PPDP TPS 8 (…………………………)
9. ....................................................... PPDP TPS 9 (…………………………)
10. ....................................................... PPDP TPS 10 (…………………………)

MENGETAHUI DAN IKUT MEMVERIFIKASI :

PPK .................................................
KOORDINATOR WILAYAH
DESA ........................................

(.........................................................)