PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUI
Jl. Mutiara No 174 Telp 0461-326216 Kode Pos 94762

LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN

RAWAT INAP/TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur/Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini sesungguhnya saya menyatakan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan : Rawat inap / Tindakan Medis/ .................................................................................

Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/................................................saya, dengan

Nama :

Umur/Jenis Kelamin : L/P

Alamat :

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan resiko, serta kemungkinan-
kemungkinan yang terjadi apabila :
 Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan (rawat inap)
 Di hentikan perawatan (pulang paksa)
 Tidak dilakukan tindakan medis
b. Telah saya memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri TETAP MENOLAK untuk dimulai atau
diteruskan/dilakukan perawatan/pengobatan/tindakan medis/rawat inap yang dianjurkan
dokter.

Saksi-saksi Batui 2017

Paramedis Dokter Yang membuat pernyataan

________________ ________________ __________________

1. Pihak keluarga Pasien

___________________